陳葉青，王 斯，李亞妤

(杭州市中醫(yī)院·浙江 杭州 310007)

我國(guó)高尿酸血癥發(fā)病率為13.3%[1]，腎臟是該病最易損傷的靶器官，由于嘌呤代謝紊亂，致血尿酸生成增加，使尿酸微鹽結(jié)晶在腎臟沉積，引發(fā)腎間質(zhì)炎性反應(yīng)、腎小管堵塞以及腎單位喪失，導(dǎo)致高尿酸血癥性腎病[2]。有研究指出，腎臟炎癥反應(yīng)在高尿酸血癥腎病的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用[3]。目前，西醫(yī)治療高尿酸血癥腎病主要通過(guò)抑制尿酸合成和促進(jìn)尿酸排泄途徑給以支持性治療，無(wú)法逆轉(zhuǎn)腎損害進(jìn)展，治療效果不甚理想[4]；中醫(yī)藥治療本病有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，已有較多研究報(bào)道中西結(jié)合治療可緩解臨床癥狀，并能改善腎功能[5-6]。本科室自擬祛痹消癥益腎方在治療高尿酸血癥腎病中取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2020年9月—2021年4月在本院接受治療的100例高尿酸血癥腎病患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為西醫(yī)治療組(西醫(yī)組)和中西結(jié)合治療組(中西醫(yī)結(jié)合組)，每組各50例。西醫(yī)組男32例，女18例；年齡30～68歲，平均(42.35±8.42)歲；尿酸性腎病病程4～20 年，平均(13.28±6.41)年；合并痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎14例、腎結(jié)石6例、高血壓15例、糖尿病18例、冠心病11例。中西結(jié)合組男34例，女16例；年齡31～70歲，平均(44.06±8.41)歲；尿酸性腎病病程3～22 年，平均(14.25±6.53)年；合并痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎15例、腎結(jié)石8例、高血壓14例、糖尿病16例、冠心病13例。兩組患者的一般臨床資料的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷根據(jù)《中國(guó)腎臟疾病高尿酸血癥診治的實(shí)踐指南(2017版)》[7]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷參照《尿酸性腎病的診斷、辨證分型及療效評(píng)定(試行方案)》[8]辨證為濕熱內(nèi)蘊(yùn)、脾腎兩虛證；癥見(jiàn)時(shí)有關(guān)節(jié)疼痛、局部紅腫灼熱，夜間尤甚，常因食海鮮或酗酒而發(fā)作；或肢體輕微浮腫，困倦乏力，腰背沉重；或尿濁、夜尿頻多，大便不爽；脈滑，舌紅或暗，苔黃或膩。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡18～75歲；符合西醫(yī)診斷及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；CKD分期[7]1～3期；治療依從性良好；簽署知情同意書(shū)；

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 血液病、免疫系統(tǒng)疾病、放化療等所致高尿酸血癥；急性腎臟病、腎綜合征、腎移植或血液透析治療者；嚴(yán)重肝心腎腦疾病及惡性腫瘤患者；對(duì)本研究藥物過(guò)敏著；精神性疾病患者；妊娠或哺乳期女性。

2 方法

2.1 治療方法 所有患者均予以飲食干預(yù)，囑低嘌呤飲食、嚴(yán)禁飲酒，蛋白攝入量控制在0.8～0.9 g/(kg·d)，多飲水，每日尿量保持2 000 mL以上，同時(shí)口服碳酸氫鈉3 g/天，控制尿液pH值在6.5～6.8。在此基礎(chǔ)上，西醫(yī)組給予常規(guī)西藥治療，別嘌呤醇(合肥久聯(lián)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H34021248)，初始劑量50 mg/次，2次/天，每周可遞增50～100 mg，至200～300 mg/天，分3次口服；隔周監(jiān)測(cè)尿酸水平，達(dá)標(biāo)(≤360 μmol/L)則不再增加，最大劑量不超過(guò)600 mg/天；高血壓患者予以貝那普利(北京諾華制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000292)5～10 mg/天口服，關(guān)節(jié)疼痛患者予以秋水仙堿片(廣東彼迪藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113208)0.5～1 mg口服。中西結(jié)合組在西醫(yī)組治療基礎(chǔ)上加用祛痹消癥益腎方，生黃芪30 g，牛膝10 g，防己10 g，蒼術(shù)10 g，土茯苓30 g，虎杖20 g，落得打30 g，百合15 g；每日1劑，水煎至400 mL，早晚分服，連續(xù)服用2個(gè)月。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 兩組均于治療2個(gè)月后評(píng)估療效。治愈：臨床癥狀及體征消失，腎功能恢復(fù)正常，24 h尿蛋白定量(24 hUP)正常，尿常規(guī)檢查正常；顯效：臨床癥狀及體征明顯改善，血尿酸(UA)降幅>20%，血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)降幅>50%，24 hUP及尿紅細(xì)胞(RBC)降幅≥40%；有效：臨床癥狀及體征好轉(zhuǎn)，UA降幅在10%～20%，SCr、BUN降幅在20%～50%，24 hUP、RBC降幅在<40%；無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)或趨于惡化[8]?？傆行?(治愈+顯效+有效)病例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

2.3 觀察指標(biāo)

2.3.1 腎功能相關(guān)指標(biāo)測(cè)定 于治療前后采集患者空腹靜脈5 mL，測(cè)定血UA、SCr、BUN及尿β2-微球蛋白(β2-MG)，并收集24 h尿液測(cè)定24 hUP，使用儀器為DXC800型全自動(dòng)生化分析儀(美國(guó)Beckman Coulter公司)。

2.3.2 血清IL-1β、IL-18及TNF-α因子檢測(cè) 取上述采集血液200μL，離心(3 000 r/min，15 min)取血清，采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定IL-lβ、IL-18、TNF-α 含量，檢測(cè)試劑盒購(gòu)自美國(guó)R&D公司，檢測(cè)操作由高年資檢驗(yàn)科醫(yī)師完成。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 20.00 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)

3 結(jié)果

3.1 兩組患者療效比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者療效比較[例(%)]

3.2 兩組患者治療前后腎功能相關(guān)指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后腎功能相關(guān)指標(biāo)比較

3.3 兩組患者治療前后血清IL-1β、IL-18及TNF-α水平比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后血清IL-1β、IL-18及TNF-α水平比較

4 討論

高尿酸血癥腎病是因血尿酸產(chǎn)生過(guò)多或排泄減少形成高尿酸血癥所致的慢性腎損害，患者常表現(xiàn)尿酸結(jié)石、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、高血壓、腎小管功能損害等癥狀[9]，如不及時(shí)予以治療易進(jìn)展為終末腎衰竭，嚴(yán)重威脅患者生命安全。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療該病以控制尿酸為主，降尿酸效果較確切，但長(zhǎng)期服用苯溴馬隆、別嘌呤醇、非布司他等藥物不良反應(yīng)較多，且停藥后易反彈；而對(duì)于存在腎功能損害患者尚無(wú)確切治療方法[10]。大量研究表明，中醫(yī)藥治療通過(guò)辨證論治和整體觀念，在降尿酸和保護(hù)腎臟方面均具有顯著的療效，且具有安全性高、無(wú)藥物依賴(lài)、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢(shì)[11]。

在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中高尿酸血癥性腎病歸于“腎痹”“腎勞”“水腫”“歷節(jié)”等范疇，其主要病機(jī)為脾腎虧虛、濕熱痹阻，多因稟賦不足、過(guò)食膏甘厚味、飲酒過(guò)度致脾胃?jìng)?，升清降濁無(wú)權(quán)，濁邪久羈不解，聚而成毒，積于腎絡(luò)，致藏精功能失用，分清泌濁失司，水液運(yùn)行失暢，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，日久化熱，致痰、濕、熱、濁邪痹阻絡(luò)脈，致腎絡(luò)瘀阻，形成本病[12-13]。該病屬本虛標(biāo)實(shí)，以脾腎氣虛為本，痰、濕、瘀、濁等實(shí)邪為標(biāo)，辨證屬于脾腎虧虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)自擬祛痹消癥益腎方以清熱利濕、化痰祛瘀，兼以健脾益腎。祛痹消癥益腎方中以黃芪入脾經(jīng)，補(bǔ)氣健脾，利尿托毒，牛膝入腎經(jīng)，逐瘀通絡(luò)，平補(bǔ)腎氣，二者合而健脾益腎、除痹通絡(luò)為君藥；防己、蒼術(shù)、土茯苓、虎杖為臣藥助君藥化濕降濁、祛瘀除痹；落得打、百合共為佐使以利濕解毒、活血通絡(luò)、寧心安神。諸藥合用共奏補(bǔ)腎活血、化濁除痹之功。

本研究結(jié)果顯示，中西結(jié)合組臨床總有效率為90.0%，較西醫(yī)組的74.0%明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且治療2個(gè)月后中西結(jié)合組UA、SCr、BUN、β2-MG、24 hUP下降幅度均大于西醫(yī)組。提示祛痹消癥益腎方結(jié)合西醫(yī)常規(guī)治療高尿酸血癥腎病可獲得更佳的臨床效果，改善患者的腎功能。

炎癥反應(yīng)是高尿酸血癥腎病重要病理機(jī)制，研究表明IL-lβ、IL-18及TNF-α炎癥因子參與了尿酸所致的腎小球和腎小管損傷[14]。持續(xù)性高尿酸水平會(huì)刺激單核細(xì)胞分泌趨化因子、腫瘤壞死因子及白細(xì)胞介素等致炎因子，并誘導(dǎo)固有免疫細(xì)胞啟動(dòng)下游炎癥信號(hào)通路活化和炎癥因子生成，尤其發(fā)生在尿酸微鹽結(jié)晶沉積的腎臟。IL-lβ、IL-18及TNF-α表達(dá)增加加重腎局部炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致腎小球系膜細(xì)胞增殖，腎小球硬化。本研究中治療后兩組患者血清IL-lβ、IL-18及TNF-α水平均較治療前降低，P均<0.05，且治療后中西結(jié)合組上述各指標(biāo)水平明顯低于西醫(yī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，提示祛痹消癥益腎方可有效減輕腎臟炎癥反應(yīng)。

綜上所述，祛痹消癥益腎方治療高尿酸血癥腎病有益于控制尿酸水平，改善腎功能，并減輕腎臟炎癥損傷，其療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療，值得臨床推廣。