李 揚

（廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 廣西壯族自治區(qū) 530021）

一、傳統(tǒng)教學方法已經(jīng)無法適應當代乳腺癌教學

眾所周知，乳腺癌的發(fā)生發(fā)展是一個復雜的過程，不同分子分型的乳腺癌致病的驅動因素不同，治療的方案也要根據(jù)疾病的特點選擇個體化的方案，這樣才能有效的治療乳腺癌?，F(xiàn)代化的科技日新月異，新的治療方法和新藥不斷涌現(xiàn)，臨床診療技術在不斷更新，這對傳統(tǒng)的腫瘤學教學是一個巨大的挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)的腫瘤學教學側重于腫瘤的主要治療手段，忽視了與其他治療方法的有機結合，缺乏治療的連續(xù)性[1]。

傳統(tǒng)的教學模式以教師為主，強調理論知識的系統(tǒng)化，而忽視了互動的教學環(huán)節(jié)，不利于培養(yǎng)學生的綜合臨床能力[2]。以教師為中心，強調以教為主，教學為輔，相對獨立的教與學，教學教師普遍采取“灌輸”和“灌輸”的教學方法，尤其注重傳授書本知識，而忽視了學生的主觀能動性，特別是對研究生、實習生、實習生缺乏學習興趣、好奇心、主動性和積極性，因此，常規(guī)的乳腺癌教學難以將基礎理論與臨床實踐聯(lián)系起來，教學效果較差。在這樣的教學過程中，學生只是被動的接受者，缺乏主動的思維，缺乏獨立思考的的過程，沒辦法把理論和實踐有機的結合起來。在日后的工作中會出現(xiàn)理論和實踐脫節(jié)的情況。

傳統(tǒng)教學的弊端使其不適應當代乳腺癌教學。我們要在教學實踐中有研究處新的方法，以新的視角帶給學生新的體驗，從不同的角度全面展示乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展過程和治療方法。我們教學的主要目的是讓學生真正學會了解乳腺癌，并將所學到的知識運用到未來的工作中。

二、當代乳腺癌教學的現(xiàn)況

1.近年來，腫瘤治療迅速向規(guī)范化、個體化方向推進。各種腫瘤治療指南和專家共識為臨床腫瘤的科學治療提供了指導，促進了腫瘤治療從各種治療方法向系統(tǒng)治療的轉變。惡性腫瘤作為一種慢性病，需要長期規(guī)范的系統(tǒng)治療，這就要求醫(yī)生根據(jù)已經(jīng)掌握的身體狀況和臨床數(shù)據(jù)，為每個患者制定合理的診療方案，在標準化的基礎上實現(xiàn)個體化治療。但由于腫瘤疾病本身的復雜性和治療方法的多樣性，在實際臨床工作中很難制定出標準化、個體化的治療方案。

多學科綜合治療方法的出現(xiàn)為標準化、個體化治療提供了契機，多學科綜合治療就是在規(guī)范治療的基礎上，針對某一腫瘤選擇最佳的治療方法。同時，要考慮到每個患者的不同情況，因人而異地實施治療方案[3]。每個教師在日常的腫瘤教學及臨床工作過程中都要注意綜合治療的標準化、個體化原則，不同瘤種治療方法不同，都有其自身的特點，所以每個患者的治療不能應用統(tǒng)一的治療模式，這就要求腫瘤治療因人而異，在實施標準化治療和個體化治療的同時，實現(xiàn)治療效益的最大化[4]。而多學科綜合治療就是將腫瘤治療系統(tǒng)性改進，按照每個瘤種的特點分層次治療，需要全面結合各種治療方法在腫瘤治療中發(fā)揮作用，使學生真正掌握先進的綜合腫瘤治療知識，針對臨床工作中不同的癌腫，不同的腫瘤分期都能夠有全面、詳細的診斷和治療，做出最合理、最正確、最適合病人的治療決策。

在醫(yī)學飛速發(fā)展、疾病診療手段快速發(fā)展的時代，人們對乳腺癌的認識也在不斷提高。既有傳統(tǒng)的手術、放療、化療等治療手段，也有分子靶向治療、內分泌治療、免疫治療、生物治療、介入治療、超治療等綜合治療手段，因此，一門學科已經(jīng)不能滿足乳腺癌診療的需要。只有多學科診療，才能讓乳腺癌進入精準醫(yī)學時代。

多學科診療（multi-disciplinary team，MDT），簡稱MDT，是指相關學科相對固定的專家團隊，通過定期、定時、講話會的形式，針對某一器官或系統(tǒng)疾病，提出最合適的診療方案，并由相關學科單獨或多學科診療方案，體現(xiàn)從綜合、權威、協(xié)作到治療的個體診療[5]。MDT是20世紀90年代由安德森癌癥中心率先提出的，它認為只有多個學科共同參與，不同專業(yè)在循證醫(yī)學及臨床指南和專家共識的綜合指導下，經(jīng)過充分的討論，判斷各個專業(yè)針對同一個病人的治療方案的和治療順序，只有這樣制定出來的方案才能夠滿足病人的需要，特別是疑難、復發(fā)、難治性腫瘤患者提供最佳治療方案，提高生存率和生活質量。在乳腺癌教學中應用MDT模式，可以使學生掌握乳腺癌領域的最新進展，在指南和治療原則的指導下，能夠針對具體情況制定最佳的個性化治療方案，在提高患者診療效率的同時，促進各學科之間的協(xié)作，在知識碰撞中，更容易發(fā)現(xiàn)研究意義。對于醫(yī)學生來說，以MDT模式為主要教學模式的臨床實踐教學收獲較多。

2.將多學科診療（MDT）模式應用于乳腺癌教學，可以使學生更接近臨床實踐，獲得更規(guī)范的乳腺癌診療知識[6]。但要有針對性地進行多學科的診療，針對具體病例提供個性化的治療方案，在教學中也要運用案例教學法。

案例學習是一種以教學目標和教學內容為基礎，以典型案例分析為核心的教學模式[7]。案例教學法最早由哈佛法學院創(chuàng)立。在教學過程中，以典型案例為指導，以學生為中心，將臨床醫(yī)學實踐中的問題和臨床理念與醫(yī)學基礎理論相結合；在腫瘤專業(yè)的臨床教學過程中，針對典型的案例，經(jīng)過老師和同學們的討論，結合課堂講授的理論及同學們查閱的課外資料進行周密的分析，最終總結處可行的診療方案，這種案例教學模式貫穿于理論學習和臨床實踐的全過程。通過具體的患者的病史、癥狀、體征、實驗室檢查結果綜合分析，指定合理的診療方案，增加學生對多學科綜合治療腫瘤的認識和認識。乳腺癌病例教學可以通過具體病例的全過程系統(tǒng)治療，有利于學生接受腫瘤專業(yè)知識，通過學習和分析了解乳腺癌診療的最新進展，啟發(fā)學生臨床思維，制定最優(yōu)化的診療方案，打造良好的學術環(huán)境，提高學生在真實世界中處理臨床問題的能力。

三、MDT結合CBL教學模式初探

將最實用、多學科的MDT（診療）與CBL（案例教學法）、最有效的教學有機結合在乳腺癌教學中取得了初步效果，取得了良好的教學效果。具體實施步驟如下。

1.準備階段

我們醫(yī)院的乳腺癌MDT團隊由乳腺外科、腫瘤、放射治療、病理和影像科室組成。在每周三下午的固定時間，固定的專家參與討論。在MDT討論前一周，教師選取乳腺癌典型病例，利用多媒體教學向學生展示病史、體檢、實驗室、影像等檢查結果等病例資料。在MDT討論之前，教師引導學生主動查閱信息、合作討論臨床問題，提出自己的觀點和解決方案。通過對實際案例的探索，學生在問題分析和合作研究的過程中充分調動自己的主觀能動性，主動獲取知識，使抽象的概念生動，鼓勵學生從外科腫瘤學、內科腫瘤學和放射治療的角度，結合以往的專業(yè)知識，努力的發(fā)掘臨床表現(xiàn)下面隱藏的實際問題，尋找最合理的診斷和治療方案，培養(yǎng)學生綜合判斷的能力。結合本案例的具體問題如下（根據(jù)實際情況選擇合適的問題）：（1）乳腺癌有什么樣的生物學特征？發(fā)病機制是什么？（2）乳腺癌的高危因素？（3）病理類型，乳腺癌的分子分類和TNM分期？（4）患者的診斷是什么？鑒別診斷有哪些？（5）乳腺癌治療原則是什么？（6）選用哪種手術？不同手術方式的適應證和優(yōu)缺點有哪些？（7）術后會出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？（8）在手術過程中如何遵循無瘤原則？（9）術后有哪些綜合治療方法？（10）乳腺癌的新輔助化療、術后輔助化療及晚期乳腺癌的常用化療方案有哪些，適應癥是什么？（11）乳腺癌術后是否要接受輔助放療，放療的適應癥有哪些哪些？（12）乳腺癌內分泌治療適合什么樣的人群？（13）乳腺癌目前靶向治療有哪些藥物？適應癥是什么？（14）不同治療方法的療效評價方式是什么？影響療效的因素有哪些？（15）各種治療方法的安全性如何？（16）乳腺癌的轉移方式有哪些？最常見轉移器官是哪里？（17）乳腺癌預后不良危險因素有哪些？（18）乳腺癌術后的注意事項是什么？（19）晚期乳腺癌的治療原則是什么？（20）免疫療法在乳腺癌治療中的應用？

2.分析討論

老師會把學生帶進病房，詢問病史和體檢，然后帶他們走出病房，查閱病例，看片，引導學生討論和互動。在這個過程中，老師引導學生根據(jù)臨床工作的需要運用縱向思維，模擬從癥狀、體征、檢查結果到疾病診療的逆向分析；鼓勵學生參與發(fā)言、充分合作和充分思考；適當控制討論的方向、廣度和深度；并解決討論過程中的專業(yè)問題，確保討論的順利進行。針對臨床教學前期出現(xiàn)的一系列問題，在參考基礎理論知識、循證醫(yī)學證據(jù)預先回顧和前沿研究進展的基礎上，針對不同學科分組進行討論，綜合多學科知識進行分析比較，思考其異同和內在聯(lián)系。最后針對乳腺癌患者提出了MDT的最佳方案，以培養(yǎng)學生的綜合思維能力，最終解決具體的臨床問題。

3.總結歸納階段

討論結束后，導師將對每個實習生在分組討論過程中的表現(xiàn)進行綜合評價，并給出具體的意見和建議，讓他們充分了解自己的優(yōu)勢和不足。MDT團隊的老師總結了自己的專業(yè)方向，指出了不足之處。病理學教師主要負責大體病理和免疫組織化學的講解，乳腺癌分子分型教學，指導后續(xù)化療方案；乳房外科教師主要負責講解乳腺癌手術適應證和圍手術期治療、術后隨訪觀察；腫瘤科教師主要負責講解乳腺癌的化療、免疫、靶向、內分泌治療等內科治療手段；放射治療教師主要負責講解放射治療在乳腺癌中的應用。每組學生負責記錄教師的討論意見，并總結記錄在MDT討論記錄中。

4.效果評價

問卷調查和臨床評估相結合。問卷調查發(fā)放的時間為教學活動結束后，分別向教師和學生發(fā)出匿名問卷。學生的問卷內容主要考察學生對不同教學方法的滿意度和在教學過程中的收獲。由帶教醫(yī)生填寫的問卷是對學生在腫瘤學教學實習后的綜合能力的評估，包括：激發(fā)學生的學習興趣，提高他們的自學能力，加深他們對理論知識的理解，提高理論聯(lián)系實際的能力，提高他們的臨床思維能力。臨床評估是指從病歷收集、臨床診斷、鑒別診斷、臨床思維能力等方面對學生的臨床實踐能力進行的一系列考核。治療原則、醫(yī)患溝通、具體病例康復指導、結合學生技能操作和理論結果的量化評估、最終綜合得分，其中教師評定的臨床實踐能力得分為30分，技能操作得分為30分，理論得分為40分，綜合得分為三分之和，滿分為100分。

2021年9月-2022年1月教學周期結束后，針對乳腺癌MDT（多學科診療）結合CBL（案例教學法）教學模式我們對110名學生進行效果評價：

2021年9月-2022年1月乳腺癌教學效果評價

有94.5%的學生表示對這種教學模式感興趣，滿意度＞90%，認為可以從不同的角度認識乳腺癌，學習到很多書本中沒有的知識，同時提升了自己的學習能力。有62.7%的學生成績優(yōu)秀，可見在乳腺癌教學中應用MDT（多學科診療）結合CBL（案例教學法）的教學模式可以充分調動學生的積極性，讓更多的學生真正學懂乳腺癌，并可以將學到的知識靈活運用于臨床實踐中。

四、教學過程中需要關注的問題

1.應用MDT（多學科診療）結合CBL（病例教學法）教學模式，需要教學單位有足夠的患者量和病例資源、完善齊全的教學設備和教學設施，包括網(wǎng)絡信息及圖書資料檢索、多媒體教學、床邊教學、教學討論的軟硬件條件等。

2.培養(yǎng)高素質的教師，教學過程中需要講授醫(yī)生具有豐富的臨床經(jīng)驗和深厚的腫瘤學知識，應善于根據(jù)典型病例的疾病特點、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診療預后等漸進性問題，逐步形成討論主題，督促學生討論。

3.在教學過程中，教師和學生都應注重學科間的交流與合作，將醫(yī)學知識進行縱向和橫向的整合。教師應鼓勵學生站在臨床醫(yī)生的角度，積極參與和協(xié)作，在討論前的討論階段，對外科、內科、放射治療等學科進行分析比較，并對專業(yè)問題進行討論，最終形成針對最佳乳腺癌MDT患者的討論過程，培養(yǎng)學生的臨床思維能力，最終解決具體的臨床問題[8]。

綜上所述，我們突破了傳統(tǒng)乳腺癌教學的局限，通過MDT（多學科診療）和CBL（病例教學法）相結合的教學模式進行了探索，實現(xiàn)了教學模式的改革，這種新的教學模式針對性強，實用性強，既能讓學生了解乳腺癌MDT的臨床診療原理，又能鍛煉學生的綜合臨床思維能力，提高了醫(yī)院教師的綜合素質和教學水平，適應了當今腫瘤學的教學需要，在實際教學活動中取得了良好的效果，值得在今后的推廣應用。