李婷煒 戴惠如 汪波 廖杰豪 方爍

（中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院腫瘤科 廣東深圳 518107）

骨髓穿刺是臨床常用四大穿刺之一，對(duì)白血病[1]、多發(fā)性骨髓瘤[2]、貧血[3]及骨轉(zhuǎn)移瘤[4]等疾病的診斷、治療及預(yù)后判斷有著重大意義，是每個(gè)醫(yī)學(xué)生都必須熟練掌握的臨床操作技能。但是，隨著患者自我保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)、相關(guān)法律法規(guī)的出臺(tái)，臨床操作技能教學(xué)往往面臨諸多困難。例如，患者不配合；同一患者不能重復(fù)操作；可操作的患者數(shù)量遠(yuǎn)不能與學(xué)生的數(shù)量相匹配，導(dǎo)致大部分學(xué)生沒(méi)有動(dòng)手的機(jī)會(huì)[5]。為了解決操作對(duì)象的選擇難題，骨穿模型應(yīng)運(yùn)而生。逼真的骨穿模型，不僅可以讓學(xué)生反復(fù)練習(xí)，還可以避免醫(yī)療糾紛和醫(yī)患矛盾，提高學(xué)生的臨床操作能力。本課題采用骨穿模型進(jìn)行腫瘤科骨髓穿刺教學(xué)，并與傳統(tǒng)的多媒體教學(xué)進(jìn)行比較。

一、資料與方法

1.研究對(duì)象

以中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院2017級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)40名見(jiàn)習(xí)生為研究對(duì)象，其中，男生19名，女生21名，平均年齡21.85±1.12歲。本課題采用的教學(xué)方法有模型教學(xué)法和多媒體教學(xué)法，以自愿的方式。將該40名學(xué)生納入不同的教學(xué)方法組別，模型教學(xué)組學(xué)生24名，男生12名，女生12名，平均年齡21.75±1.11歲，入學(xué)平均成績(jī)90.42±2.95分，多媒體教學(xué)組學(xué)生16名，男生7名，女生9名，平均年齡22.00±1.16歲，入學(xué)平均成績(jī)91.81±2.54分，兩組學(xué)生的年齡、性別、入學(xué)成績(jī)等情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.教學(xué)方法及分組

兩個(gè)教學(xué)組的學(xué)生每?jī)扇?小組，模型教學(xué)組分為12小組，多媒體教學(xué)組分為8小組，以小組為單位，先后進(jìn)入腫瘤科進(jìn)行見(jiàn)習(xí)，見(jiàn)習(xí)時(shí)間為1周，所有學(xué)生在20周后均結(jié)束腫瘤科見(jiàn)習(xí)。多媒體教學(xué)組由授課老師按照教學(xué)大綱進(jìn)行骨髓穿刺相關(guān)內(nèi)容的授課，講解完理論知識(shí)后，再觀看骨髓穿刺操作視頻。模型教學(xué)組老師在理論授課后，再在模型上操作演示，指出每個(gè)步驟需要注意的問(wèn)題，再由學(xué)生自行在模型上練習(xí)，練習(xí)過(guò)程中老師若發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)反饋給學(xué)生。

3.教學(xué)評(píng)價(jià)

（1）學(xué)生理論考核成績(jī)

所有學(xué)生在骨髓穿刺教學(xué)結(jié)束后會(huì)進(jìn)行統(tǒng)一的理論考核，考核內(nèi)容一致，總分100分，最后根據(jù)兩組的平均得分進(jìn)行效果比較。

（2）學(xué)生臨床技能考核成績(jī)

所有學(xué)生骨髓穿刺教學(xué)結(jié)束后進(jìn)行統(tǒng)一的臨床技能考核。技能考核分為兩部分：第一部分考核選取真實(shí)的典型病例，根據(jù)Mini-CEX（Mini-clinical evaluation exercise，迷你臨床演練評(píng)估）測(cè)評(píng)量表[6，7]，從醫(yī)療問(wèn)診技巧、體格檢查技巧、臨床判斷能力、人文關(guān)懷、醫(yī)患交流溝通能力、組織效能以及整體能力共7個(gè)方面對(duì)學(xué)生進(jìn)行測(cè)評(píng)，每個(gè)方面的評(píng)分為1～9分；第二部分考核在模型上具體操作，采用DOPS（direct observation of procedural skill，診療技能直接觀察評(píng)估）評(píng)價(jià)表[7-9]進(jìn)行評(píng)分。DOPS評(píng)價(jià)表主要包括11項(xiàng)內(nèi)容：適應(yīng)證明確、告知簽署知情同意、術(shù)前準(zhǔn)備充足、合理安全麻醉、技能操作熟練、無(wú)菌觀念嚴(yán)格、合理尋求協(xié)助、術(shù)后適宜處理、溝通技巧、人文關(guān)懷、整體表現(xiàn)，每個(gè)方面的評(píng)分為1～9分。最后根據(jù)兩組各條目的平均得分進(jìn)行效果比較。

（3）學(xué)生臨床思維能力評(píng)分

兩組學(xué)生在骨髓穿刺考核結(jié)束后，課題組會(huì)發(fā)放醫(yī)學(xué)生臨床思維能力評(píng)價(jià)表[10]，學(xué)生根據(jù)自身的實(shí)際情況進(jìn)行評(píng)分，總分為100分，最后比較兩組學(xué)生的平均得分。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 22.0對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.模型教學(xué)組學(xué)生的理論考核成績(jī)優(yōu)于多媒體教學(xué)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組學(xué)生理論考核成績(jī)比較（，分）

表1 兩組學(xué)生理論考核成績(jī)比較（，分）

2.模型教學(xué)組學(xué)生的臨床技能考核成績(jī)各條目均優(yōu)于多媒體教學(xué)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組學(xué)生臨床技能考核成績(jī)比較（，分）

表2 兩組學(xué)生臨床技能考核成績(jī)比較（，分）

注：Mini-CEX：Mini-clinical evaluation exercise，迷你臨床演練評(píng)估，DOPS：direct observation of procedural skill，診療技能直接觀察評(píng)估。

3.模型教學(xué)組學(xué)生的臨床思維能力評(píng)分高于多媒體教學(xué)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組學(xué)生臨床思維能力評(píng)分比較（，分）

表3 兩組學(xué)生臨床思維能力評(píng)分比較（，分）

三、討論

臨床醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性極強(qiáng)的學(xué)科。要想成為一名優(yōu)秀的臨床醫(yī)生，不僅要有扎實(shí)的理論知識(shí)，還要有熟練的臨床操作能力。熟練的臨床操作能力，不是僅靠反復(fù)研讀課本、反復(fù)觀看視頻就可以達(dá)成，更需要反復(fù)實(shí)踐和練習(xí)。然而，由于醫(yī)療體制改革、高校擴(kuò)招、醫(yī)患關(guān)系日益緊張等因素的制約，醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床見(jiàn)習(xí)或?qū)嵙?xí)期間很難有機(jī)會(huì)在患者身上練習(xí)操作，導(dǎo)致大部分的醫(yī)學(xué)生直到畢業(yè)，對(duì)各種穿刺技術(shù)的掌握也僅限于理論知識(shí)，未在真正的患者身上實(shí)施過(guò)[11]。在對(duì)臨床醫(yī)生的實(shí)踐能力要求如此嚴(yán)格的醫(yī)療環(huán)境中，傳統(tǒng)的多媒體教學(xué)的弊端暴露無(wú)遺。

醫(yī)學(xué)模型模擬教學(xué)[12]可以逼真地模擬臨床實(shí)際病例，結(jié)合模型進(jìn)行操作練習(xí)，可將情景教學(xué)、理論教學(xué)和實(shí)踐教學(xué)相互融合，通過(guò)帶教老師指導(dǎo)，學(xué)生反復(fù)練習(xí)，不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，不僅能更好地解決臨床技能培養(yǎng)的困境，還能有效提高學(xué)生的臨床思維能力和臨床操作能力，培養(yǎng)崗位勝任力，為未來(lái)真正進(jìn)入臨床參加實(shí)踐工作打下良好基礎(chǔ)。

骨髓穿刺術(shù)是臨床醫(yī)生必須熟練掌握的基本臨床技能，是協(xié)助診斷血液病、骨轉(zhuǎn)移瘤和傳染病等的常用技術(shù)，是腫瘤科常見(jiàn)操作。因該操作具有損傷性、患者配合度低、患者對(duì)操作者的技術(shù)要求高等因素，醫(yī)學(xué)生很少有機(jī)會(huì)在真正的患者身上進(jìn)行操作練習(xí)，這就造成了醫(yī)學(xué)生空有理論而無(wú)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的現(xiàn)象，不符合現(xiàn)代醫(yī)療環(huán)境對(duì)臨床醫(yī)生的要求。高仿真的骨髓穿刺模型的應(yīng)用在腫瘤科骨髓穿刺教學(xué)中的意義重大：①節(jié)省時(shí)間。帶教老師無(wú)需費(fèi)心尋找合適的病例和患者，再花費(fèi)大量時(shí)間游說(shuō)患者同意作為學(xué)生的穿刺對(duì)象，這大大節(jié)省了帶教老師的時(shí)間；②可重復(fù)性。學(xué)生可在模型上反復(fù)的進(jìn)行穿刺練習(xí)，直到完全掌握穿刺技術(shù)，不必因?yàn)殄e(cuò)誤的操作會(huì)增加患者痛苦或被患者斥責(zé)而倍感壓力；③可調(diào)節(jié)性。學(xué)生可根據(jù)自身的時(shí)間安排和自身的不足，隨時(shí)在模型上進(jìn)行操作練習(xí)；④確定性。真實(shí)的患者往往會(huì)有諸多想法和擔(dān)憂，很可能最后會(huì)拒絕操作，而導(dǎo)致學(xué)生沒(méi)有機(jī)會(huì)進(jìn)行操作練習(xí)和觀摩，但是模型不一樣，它會(huì)一直在原地等待，隨時(shí)可以進(jìn)行操作；⑤隱私保護(hù)。大部分的患者非常注重隱私保護(hù)，在穿刺操作時(shí)不愿被諸多學(xué)生觀看，模型操作很好地解決了這一問(wèn)題?？傊谴┠Ｐ徒虒W(xué)很好地模擬了臨床場(chǎng)景，不僅提高了學(xué)生的理論知識(shí)和技能操作能力，還提高了臨床思維能力，增加了今后面對(duì)真實(shí)患者的信心。

從我們的研究結(jié)果可以看出，骨穿模型教學(xué)組的理論考核成績(jī)、臨床技能考核成績(jī)和臨床思維能力評(píng)分均高于傳統(tǒng)的多媒體教學(xué)組。在臨床技能考核中我們采用Mini-CEX測(cè)評(píng)量表和DOPS評(píng)價(jià)表，評(píng)價(jià)結(jié)果更能反映臨床實(shí)際。Mini-CEX測(cè)評(píng)量表能充分地評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生或醫(yī)師的臨床綜合能力[13]，是臨床能力及崗位勝任力的有效評(píng)估方法，目前已被廣泛應(yīng)用于國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的臨床實(shí)踐能力考核中[14-18]。DOPS評(píng)價(jià)表是評(píng)估醫(yī)學(xué)生或醫(yī)師臨床操作技能的重要工具，最常用的基于工作場(chǎng)所的評(píng)估形式之一[19,20]。Mini-CEX和DOPS是醫(yī)學(xué)院校形成性評(píng)價(jià)的有效考核體系，適用于醫(yī)學(xué)生及醫(yī)師的教學(xué)與測(cè)評(píng)。這種以臨床能力為導(dǎo)向的教學(xué)考核模式有助于培養(yǎng)出優(yōu)秀的臨床醫(yī)生。利用這兩個(gè)量表來(lái)評(píng)估腫瘤科見(jiàn)習(xí)生的骨穿技能考核成績(jī)，不僅貼合臨床實(shí)際，還能更真實(shí)的反映教學(xué)效果，充分體現(xiàn)骨穿模型的教學(xué)意義所在。王娟等[21]的研究結(jié)果表明，采用小兒骨穿模型進(jìn)行骨穿教學(xué)，不僅可以明顯提高學(xué)生的操作能力，而且可作為有效的考評(píng)工具或方法；黨建紅等[22]的研究認(rèn)為，醫(yī)學(xué)模型模擬教學(xué)在臨床實(shí)踐教學(xué)中極大地調(diào)動(dòng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，有效地提高了醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力和臨床實(shí)踐操作能力，大大提高了臨床實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量；滕飛[23]的研究表明，醫(yī)學(xué)模型不僅能提高教學(xué)效率與質(zhì)量，而且能大大縮短技能教學(xué)和臨床的差距。這些研究結(jié)果均與我們的研究結(jié)果一致。

骨穿模型教學(xué)相較于傳統(tǒng)的多媒體教學(xué)更加直觀、生動(dòng)，它能將文字、圖片、標(biāo)本等枯燥、抽象的知識(shí)通過(guò)骨穿模型變得生動(dòng)、具體，更好的激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，便于學(xué)生對(duì)相關(guān)知識(shí)的理解和記憶[12]。更重要的是骨穿模型可以供學(xué)生反復(fù)練習(xí)，有效地解決了當(dāng)代社會(huì)醫(yī)學(xué)生無(wú)技能操作機(jī)會(huì)的教學(xué)難題，讓學(xué)生花最少的時(shí)間熟練掌握骨穿技能，非常適合醫(yī)學(xué)生的骨穿技能培訓(xùn)。模型教學(xué)在腫瘤科骨髓穿刺教學(xué)中的作用舉足輕重，合理利用骨穿模型，不僅可以提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，還能提高醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力和臨床技能操作能力，在臨床實(shí)踐教學(xué)中意義重大，可廣泛推廣應(yīng)用于臨床實(shí)踐教學(xué)中。

然而，模型仍不能完全代替真實(shí)的患者，患者的身體結(jié)構(gòu)、操作過(guò)程中與患者的交流、患者的真實(shí)感受等都是模型不能比擬的。我們?cè)诮虒W(xué)過(guò)程中需要將真實(shí)患者與模型有效的結(jié)合起來(lái)，這樣才能取得最好的教學(xué)效果。在信息化的時(shí)代背景下，我們以模型課程教學(xué)實(shí)踐為基礎(chǔ)，正逐步擴(kuò)大應(yīng)用范圍，嘗試把模型教學(xué)應(yīng)用于更多學(xué)科的教學(xué)中，并整合更豐富的教學(xué)手段和評(píng)價(jià)方法，通過(guò)模型多樣性、課程交叉與連接提升模型針對(duì)性、模型課程的全程教學(xué)等手段，強(qiáng)化教學(xué)重點(diǎn)、突破教學(xué)難點(diǎn)，進(jìn)一步驗(yàn)證我們的研究結(jié)果，也為新醫(yī)科時(shí)代臨床醫(yī)學(xué)生的模型教學(xué)提供更充分的理論支撐和實(shí)踐基礎(chǔ)。