王輝，楊曉溪，霍永鑫，苗建梅，張萬喜，秦浩宇，馬鐵鵬

(1.唐山市第二醫(yī)院手外科，河北 唐山 063000；2.華北理工大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，河北 唐山 063210；3.唐山市第二醫(yī)院康復(fù)科，河北 唐山 063000)

車禍傷、絞傷、碾壓傷、切傷等原因造成的肘關(guān)節(jié)以下開放性損傷臨床較為常見。有時(shí)伴有肌腱、神經(jīng)、血管、骨質(zhì)外露，需要皮瓣修復(fù)。對于中、小面積創(chuàng)面，急診一期行皮瓣修復(fù)可減少手術(shù)次數(shù)及治療費(fèi)用、縮短住院時(shí)間、痛苦小，符合患者心理需求。尺、橈動脈穿支皮瓣具有解剖恒定、穿支分布廣、血管鏈長、交通支多、操作簡便等優(yōu)點(diǎn)[1-4]，適合修復(fù)肘關(guān)節(jié)以下中小面積創(chuàng)面。2016年4月至2020年8月唐山市第二醫(yī)院采用尺、橈動脈穿支皮瓣急診一期修復(fù)同側(cè)肢體中、小面積創(chuàng)面，獲得良好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組23例，男16例，女7例；年齡22～62歲，平均(43.04±9.72)歲。創(chuàng)面部位：前臂8例，腕部8例，手部7例。致傷原因：車禍傷4例，絞傷8例，碾壓傷9例，切傷2例。傷后至手術(shù)時(shí)間為2.0～5.0 h，平均(3.50±1.06) h。所有病例存在骨質(zhì)、神經(jīng)、肌腱、血管外露。均急診一期采用同側(cè)尺、橈動脈穿支皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)應(yīng)用多普勒超聲血流探測儀對創(chuàng)面周圍尺、橈動脈穿支進(jìn)行超聲定位，并予以標(biāo)記。手術(shù)均在臂叢阻滯麻醉及上臂止血帶止血下進(jìn)行。清創(chuàng)后，創(chuàng)面面積為3.0 cm×2.5 cm～8.0 cm×5.0 cm。先行骨折復(fù)位內(nèi)固定或外固定，神經(jīng)、肌腱、血管修復(fù)。根據(jù)殘留創(chuàng)面面積、位置，選擇尺或橈動脈穿支皮瓣進(jìn)行修復(fù)。本組13例采用尺動脈穿支皮瓣，10例采用橈動脈穿支皮瓣。皮瓣軸線：尺動脈穿支皮瓣為前臂中立位豌豆骨與肱骨內(nèi)上髁的連線，橈動脈穿支皮瓣為前臂中立位鼻煙窩與肘窩中點(diǎn)連線。旋轉(zhuǎn)點(diǎn)為軸線上距離創(chuàng)面較近，完整、無損傷的穿支發(fā)出點(diǎn)。沿皮瓣蒂部設(shè)計(jì)線切開，首先暴露距離創(chuàng)面較近的一條動脈穿支，確定穿支良好、血供可靠后，沿皮瓣設(shè)計(jì)線一側(cè)切開皮膚。在尺骨內(nèi)側(cè)緣與尺側(cè)腕屈肌或尺側(cè)腕屈肌與指淺屈肌間隙可見若干條尺動脈穿支及其相互吻合形成的血管鏈；在肱橈肌與旋前圓肌或橈側(cè)腕屈肌腱的間隙找到橈動脈穿支及其相互吻合形成的血管鏈。確定肌間隙內(nèi)穿支支配淺層皮瓣后，切開皮瓣剩余皮緣，于動脈穿支發(fā)出部切斷并結(jié)扎皮瓣深層穿支，注意保護(hù)皮瓣內(nèi)完整的血管鏈。由近向遠(yuǎn)端切取皮瓣至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，保留蒂部軸線兩側(cè)寬度約2 cm筋膜組織。松止血帶，徹底止血，確定皮瓣血運(yùn)正常后翻轉(zhuǎn)≤180°，通過皮下隧道或開放隧道轉(zhuǎn)位至受區(qū)。如創(chuàng)面小，可沿距離創(chuàng)面較近處穿支設(shè)計(jì)穿支螺旋槳皮瓣，以該穿支作為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)切取皮瓣，僅保留動脈穿支及其伴行靜脈，皮瓣旋轉(zhuǎn)≤180°，直接覆蓋受區(qū)創(chuàng)面。如皮瓣明顯腫脹，在顯微鏡下將皮瓣攜帶的一條皮下靜脈與受區(qū)創(chuàng)面皮下靜脈行端端吻合。本組皮瓣切取面積為3.5 cm×3.0 cm～10.0 cm×6.5 cm。4例將皮瓣攜帶的皮下靜脈與受區(qū)靜脈行端端吻合。8例患者供區(qū)創(chuàng)面直接縫合，剩余15例供瓣區(qū)部分縫合后取上臂或大腿游離皮片打包移植修復(fù)。游離皮片面積4.0 cm×1.5 cm～8.0 cm×3.0 cm。

1.3 術(shù)后處理與隨訪 術(shù)后皮瓣及蒂部深層放置橡皮引流條。抬高患肢，腕、手部關(guān)節(jié)保護(hù)性支具托固定。常規(guī)抗炎、消腫治療。術(shù)后1周密切觀察皮瓣血運(yùn)變化。術(shù)后12～14 d拆除傷口縫線及皮片移植處紗包。術(shù)后2～4周拆除支具，在康復(fù)師指導(dǎo)下開始進(jìn)行患肢關(guān)節(jié)活動及皮瓣感覺功能訓(xùn)練。制定隨訪計(jì)劃，時(shí)間為術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月，以后每3個(gè)月隨訪1次。所有隨訪采用來院門診復(fù)查、電話及微信視頻相結(jié)合的方式。

2 結(jié) 果

術(shù)后23塊皮瓣全部成活，其中3例出現(xiàn)張力性水皰，拆除蒂部部分縫線，經(jīng)傷口換藥后皮瓣成活。植皮均Ⅰ期成活。所有病例均獲隨訪，隨訪時(shí)間7～23個(gè)月，平均(13.30±4.13)個(gè)月。皮瓣外觀良好，不臃腫，色澤、質(zhì)地與周圍組織相近。供區(qū)植皮較平整，僅邊緣可見輕微瘢痕。末次隨訪時(shí)，皮瓣靜態(tài)兩點(diǎn)辨別覺為10～15 mm，平均為(12.22±1.73)mm。按照Michigan手部功能問卷評定標(biāo)準(zhǔn)[5]，13例患者對傷肢外觀非常滿意，10例患者表示滿意。

典型病例為一55歲女性患者，因右手機(jī)器碾壓傷致手背皮膚缺損、第3～5掌骨骨折4 h急診入院。查體：患者一般情況良好，右手背近端有一面積約5.0 cm×1.5 cm皮膚缺損，周圍皮膚挫傷嚴(yán)重，廣泛剝脫，第3～5掌骨骨折端及伸肌腱外露，腕部尺動脈斷裂，各指末梢血運(yùn)及皮膚感覺正常。入院后急診在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行清創(chuàng)，右手第3～5掌骨骨折復(fù)位克氏針固定，端端吻合尺動脈。手背近端殘留面積約6.0 cm×3.5 cm創(chuàng)面，伸肌腱及掌骨外露。于前臂中、遠(yuǎn)段尺側(cè)設(shè)計(jì)并切取面積約8.0 cm×4.2 cm尺動脈腕上皮支螺旋槳皮瓣，通過開放隧道翻轉(zhuǎn)110°覆蓋手背遠(yuǎn)端創(chuàng)面。供瓣區(qū)部分縫合后取同側(cè)上臂內(nèi)側(cè)面積約3.0 cm×2.0 cm全厚游離皮片植皮修復(fù)并打包固定。術(shù)后皮瓣及植皮順利成活。隨訪12個(gè)月。末次隨訪時(shí)，皮瓣外觀良好，色澤、厚度及質(zhì)地與周圍組織相近，植皮平整。皮瓣靜態(tài)兩點(diǎn)辨別覺距離為11 mm，患者對患肢外觀非常滿意。右腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～7。

圖1 術(shù)中清創(chuàng)后大體照示右手背近端創(chuàng)面 圖2 術(shù)中皮瓣攜帶的尺動脈穿支大體照 圖3 術(shù)中蒂部保留尺動脈腕上皮支大體照 圖4 術(shù)后即刻皮瓣外觀大體照

圖5 術(shù)后即刻供區(qū)外觀大體照 圖6 術(shù)后12個(gè)月右手背外觀大體照 圖7 術(shù)后12個(gè)月雙側(cè)腕關(guān)節(jié)背伸位、掌屈位外觀大體照

3 討 論

各種外傷造成的肘關(guān)節(jié)以下創(chuàng)面如合并骨質(zhì)、肌腱外露，常需要皮瓣修復(fù)。對于較大創(chuàng)面，臨床上多一期行人工皮負(fù)壓吸引，二期各種游離或帶蒂皮瓣修復(fù)；而中、小面積創(chuàng)面則可以考慮一期直接皮瓣修復(fù)。對于此類創(chuàng)面急診行游離皮瓣修復(fù)風(fēng)險(xiǎn)高、不確定因素多、對術(shù)者顯微外科技術(shù)要求高，不適用于廣大基層醫(yī)院應(yīng)用[6]。交腹皮瓣、髂腹股溝皮瓣、胸臍皮瓣由于需要二次斷蒂，有住院時(shí)間長、容易關(guān)節(jié)僵硬等弊端[7-11]，目前臨床應(yīng)用較少。本研究采用尺、橈動脈帶蒂穿支皮瓣修復(fù)此類創(chuàng)面，切取方便、血運(yùn)可靠、無需精湛的顯微外科技術(shù)，適合各級醫(yī)院急診應(yīng)用推廣。

3.1 尺、橈動脈穿支皮瓣解剖學(xué)基礎(chǔ) 尺、橈動脈起自肘部橈骨頸水平的肱動脈，兩條動脈在前臂肌間隙走形過程中發(fā)出多條穿支。據(jù)報(bào)道，前臂橈動脈外徑≥0.5 cm穿支約11條，較為恒定粗大的穿支有3條：分別為起點(diǎn)距橈骨莖突上2 cm、4 cm、7 cm左右處，其分布特點(diǎn)為近段數(shù)目少而中遠(yuǎn)段數(shù)目多[12-13]。另外，橈動脈在腕背部距離橈骨莖突下約1.2 cm處還發(fā)出1條較粗大鼻煙窩穿支，管徑0.4～0.8 mm。而前臂尺動脈≥0.5 cm外徑的穿支約7條，最為粗大的兩個(gè)穿支分別位于距肱骨內(nèi)上髁以下8 cm和豌豆骨以上5 cm左右[14]。以尺、橈動脈這些恒定、粗大穿支為蒂切取皮瓣較為安全、可靠。此外，尺、橈動脈相鄰穿支進(jìn)入淺筋膜后分為升、降支，相互間吻合形成兩條縱向的血管鏈，為皮瓣擴(kuò)大切取面積提供解剖學(xué)依據(jù)。

3.2 本術(shù)式適應(yīng)證及禁忌證 適應(yīng)證：前臂、腕部及手掌、手背中小面積創(chuàng)面合并血管、肌腱、神經(jīng)、骨骼外露者。禁忌證：(1)皮瓣供區(qū)、蒂部皮膚挫傷嚴(yán)重或穿支損傷者；(2)創(chuàng)面面積較大，超過尺、橈動脈穿支皮瓣可切取面積者；(3)對供區(qū)外觀要求高或嚴(yán)重瘢痕增生體質(zhì)者。

3.3 本術(shù)式優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)：(1)尺、橈動脈穿支眾多、恒定，血供可靠；(2)穿支發(fā)出相鄰升降支間相互吻合形成的血管鏈較長，適合修復(fù)同一肢體較遠(yuǎn)距離創(chuàng)面；(3)不犧牲主干血管，繼發(fā)損傷??；(4)皮瓣供、受區(qū)在同一側(cè)肢體，操作方便、省時(shí)、出血少，皮瓣質(zhì)地與受區(qū)相近，外形美觀。缺點(diǎn)：供區(qū)殘留瘢痕，影響肢體外觀。

3.4 注意事項(xiàng) (1)如創(chuàng)面面積較小，周圍皮膚損傷輕，建議采用創(chuàng)面鄰近尺、橈動脈穿支螺旋槳皮瓣修復(fù)，可直接閉合供區(qū)傷口；(2)術(shù)前必須對預(yù)構(gòu)皮瓣供區(qū)穿支進(jìn)行多普勒彩色超聲測定；(3)因尺動脈穿支皮瓣供區(qū)較隱蔽，對肢體外觀影響小，如兩塊皮瓣均適合時(shí)，首選尺動脈穿支皮瓣[15]；(4)皮瓣切取時(shí)可包含一條較粗大皮下靜脈，如皮瓣縫合后明顯腫脹，建議將此條靜脈與受區(qū)周圍皮下靜脈行端端吻合，促進(jìn)皮瓣血液回流；(5)徹底止血，注意結(jié)扎血管，避免皮瓣深層血腫形成，影響傷口愈合及皮瓣成活。

綜上所述，尺、橈動脈穿支皮瓣，血供可靠，切取簡便，為急診修復(fù)肘關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)中小面積創(chuàng)面提供了一種較好的治療方法。