陳蘭 沈艷

新型布尼亞病毒是2010 年中國疾病預(yù)防控制中心分離并確認(rèn)的一種新病毒,該病毒引起的疾病被命名為發(fā)熱伴血小板減少綜合征［1-3］。臨床研究與流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)該病毒有一定傳染性,主要通過蜱蟲叮咬,直接接觸患者血液、體液、分泌物,密切接觸患者傳播［4,5］。臨床上需加強(qiáng)個人防護(hù)、嚴(yán)格進(jìn)行消毒隔離工作。本院收治的6 例危重型新型布尼亞病毒感染患者經(jīng)CBP 治療后均治愈出院,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2021 年1～12 月本院收治的6 例經(jīng)血液凈化治療的危重型新型布尼亞病毒感染患者的臨床資料,其中男4 例,女2 例；年齡65～78 歲。6 例患者均經(jīng)聚合酶鏈反應(yīng)(polymerase chain reaction,PCR)檢測新型布尼亞病毒核糖核酸(RNA)陽性確診。其中,3 例患者合并MODS。

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)治療 給予預(yù)防性應(yīng)用抗生素、抗病毒藥物、必要時輔助呼吸機(jī)、靜脈高營養(yǎng)支持、腸道功能恢復(fù)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持、微循環(huán)改善、以及抗休克等一系列治療。

1.2.2 CBP 治療 根據(jù)患者的疾病情況,本科室主要選取股靜脈予以留置單針雙腔導(dǎo)管,根據(jù)患者的生理需要量、補液量、容量負(fù)荷及出血量等情況調(diào)整超濾量,根據(jù)血氣結(jié)果、血液生化及不同的治療目的作置換液配方的隨時調(diào)整,根據(jù)患者的凝血狀態(tài)采用抗凝劑：肝素、枸櫞酸鈉。根據(jù)電解質(zhì)結(jié)果、酸堿平衡等狀況,對置換液配方予以調(diào)整,血流量控制在150～180 ml/min。

1.3 護(hù)理措施

1.3.1 基礎(chǔ)護(hù)理 ①心電監(jiān)護(hù)：嚴(yán)密監(jiān)測患者體溫、心率、呼吸頻率、無創(chuàng)血壓、動脈血壓、血氧飽和度、中心靜脈壓、神志意識、瞳孔大小及對光反射、尿量等變化,q.1 h.記錄,發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生,遵醫(yī)囑處理。②口腔護(hù)理：6 例患者病情危重、患者平均治療時間1～3 個月,建立人工氣道患者口腔護(hù)理q.6 h.(10:00、16:00、22:00、04:00),非人工氣道患者安排口腔護(hù)理APN 排班模式,時間分別為07:00、14:00、21:00,口腔護(hù)理前后均檢查牙齦有無出血,口腔護(hù)理動作輕柔。③管路護(hù)理：密切觀察雙腔鼻導(dǎo)管、經(jīng)鼻高流量吸氧管、無創(chuàng)正壓通氣氣管插管或氣切導(dǎo)管、尿管、鼻胃管或鼻腸管、中心靜脈導(dǎo)管、尿管、引流管等,保持各管路通暢,同時妥善固定各管道防止管路脫落、扭曲及醫(yī)療器械相關(guān)性壓力損傷,記錄各引流管引流量、顏色、性狀等。④皮膚護(hù)理：保持床單整潔,每日予患者床上擦身,保持皮膚清潔。6 例患者均使用氣墊床及硅酮泡沫敷料保護(hù)性預(yù)防壓力性損傷,翻身、拍背,q.2 h.,注意動作輕柔、避免拖拉,防止壓瘡形成。

1.3.2 股靜脈的護(hù)理 本科室常規(guī)使用股靜脈置管。治療期間保證股靜脈置管管路固定良好、管路通暢,無脫落、打折、貼壁、漏血等發(fā)生。每小時觀察穿刺點有無滲血、滲液、紅腫等,保持敷料清潔、干燥,每隔48 h 換藥；治療開始前戴無菌手套,鋪無菌治療巾于動、靜脈置管下,動、靜脈端回抽血液 3～5 ml 2 次,廢棄至彎盤內(nèi)紗布上,查看有無血栓,如有血栓,重復(fù)回抽至無血栓,后進(jìn)行血流速度實驗,回抽血液 20 ml；6 s 內(nèi)回抽結(jié)束,并推注無阻力后方可行CBP 治療。治療結(jié)束用生理鹽水脈沖后肝素正壓封管,肝素用量為動、靜脈導(dǎo)管容量+0.1 ml。

1.3.3 儀器的維護(hù)與管理 ①由工作時間>3 年且持有本院血液凈化治療資質(zhì)的護(hù)士專人操作管理,護(hù)士熟練掌握 CBP 儀器的操作使用。②在配制置換液及更換液體過程中均嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。③治療前預(yù)沖管路后靜置15～30 min,排空濾過器內(nèi)空氣,治療中動/靜脈壺液面在茂菲氏滴管2/3 處,減少空腔,避免造成不必要的凝血發(fā)生。④各品牌血液濾過器均具有一定吸附能力,隨著治療時間的延長,部分中空纖維會發(fā)生堵塞,導(dǎo)致吸附能力與清除率均有所下降,護(hù)士在治療過程中要嚴(yán)密觀察濾器內(nèi)纖維的顏色、性狀、有無條索狀血栓形成及跨膜壓的變化,壓力持續(xù)增高時及時更換濾器后繼續(xù)治療。

1.3.4 嚴(yán)密觀察記錄儀器的各項監(jiān)測參數(shù) 觀察跨膜壓、動/靜脈壓、濾器入口壓的變化,準(zhǔn)確及時記錄出入量、壓力范圍、生命體征、病情變化,并根據(jù)結(jié)果設(shè)定參數(shù)。治療0～8 h 監(jiān)測血氣分析q.2 h.,治療8～24 h監(jiān)測血氣分析q.4 h.,24 h 后監(jiān)測血氣分析q.8 h.,同時定時監(jiān)測血常規(guī)及肝腎功能等,作為 CBP 持續(xù)治療的參考,密切監(jiān)測體溫、心率、呼吸頻率、無創(chuàng)血壓、動脈血壓、血氧飽和度,根據(jù)測量結(jié)果對超濾率、透析血流量以及置換液作及時調(diào)整,CBP 治療中患者極易出現(xiàn)低血容量性休克,當(dāng)血容量不足,遵醫(yī)囑予患者抗休克治療,調(diào)整血管活性藥物的劑量,CBP 治療中易發(fā)生低體溫,室溫要保持 24～28℃,濕度 55%～65%。多功能血液凈化裝置有置換液加溫功能,根據(jù)患者的體溫可調(diào)節(jié)溫度以防止過冷或過熱。

1.3.5 危重型新型布尼亞病毒感染患者電解質(zhì)及酸堿平衡嚴(yán)重紊亂。嚴(yán)格執(zhí)行三查七對,雙人核對醫(yī)囑無誤后加入K、Na、Ga 等電解質(zhì)。治療過程中定期監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、血氣分析等指標(biāo),根據(jù)檢測結(jié)果隨時設(shè)置治療參數(shù)、調(diào)整置換液配方。

1.3.6 并發(fā)癥的觀察及預(yù)防 ①出血：CBP 治療過程中由于抗凝劑的持續(xù)使用,存在潛在出血或再出血的患者出血危險明顯增加或加重出血,在治療中護(hù)士注意觀察引流液及全身出血情況,發(fā)現(xiàn)及時匯報醫(yī)生遵醫(yī)囑調(diào)整抗凝方案或停止抗凝劑的使用,避免引起嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡。②凝血：在行 CBP 之前用肝素鹽水浸泡濾器及管路15～30 min,同時密切監(jiān)測動脈壓、靜脈壓、跨膜壓值及波動范圍,并做好記錄,如有嚴(yán)重凝血時,應(yīng)更換濾器或血液管路。③感染：患者病情危重、抵抗力低下,護(hù)理人員在進(jìn)行各項護(hù)理技術(shù)操作時均嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則,防止醫(yī)源性感染。本組6 例患者均未發(fā)生醫(yī)源性感染。

1.3.7 心理護(hù)理 患者長期臥床、重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)為封閉的環(huán)境、置管側(cè)肢體限制活動、CBP 治療醫(yī)療費用大、清醒患者主訴無助、焦慮、煩躁等心理,護(hù)士做好基礎(chǔ)護(hù)理并與患者多溝通,幫助患者減輕不良情緒。

1.3.8 營養(yǎng)支持 CBP 治療時應(yīng)補充白蛋白、脂肪乳、葡萄糖、氨基酸、維生素等。早期行全腸外營養(yǎng),患者腸功能恢復(fù)、血液淀粉酶正常后逐步改為腸內(nèi)營養(yǎng),恢復(fù)期給患者自主口服飲食。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較6 例患者治療前后生命體征、APACHEⅡ評分、MODS 評分、血常規(guī)、凝血功能、炎癥指標(biāo)、肝腎功能、心肌標(biāo)志物水平變化情況。生命體征包括體溫、心率、呼吸頻率、平均動脈壓。APACHEⅡ評分理論最高分為71 分,評分越高,患者病情越重,預(yù)后越差,病死率越高。MODS 評分0～24 分,評分越高患者多器官功能障礙越嚴(yán)重。血常規(guī)包括白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)。凝血功能包括PT、APTT。炎癥指標(biāo)包括PCT、IL-6。肝腎功能包括肌酸激酶、乳酸脫氫酶、肌酐。心肌標(biāo)志物觀察肌酸激酶同工酶水平變化。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后患者生命體征、APACHEⅡ評分、MODS 評分比較 治療后,患者體溫、心率、呼吸頻率、平均動脈壓、APACHEⅡ評分、MODS 評分均優(yōu)于治療前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 治療前后患者生命體征、APACHEⅡ評分、MODS 評分比較(,n=6)

表1 治療前后患者生命體征、APACHEⅡ評分、MODS 評分比較(,n=6)

注：與治療前比較,aP<0.05

2.2 治療前后患者檢驗指標(biāo)水平比較 治療后,患者白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、PT、APTT、PCT、IL-6、肌酸激酶、乳酸脫氫酶、肌酐、肌酸激酶同工酶均優(yōu)于治療前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后患者檢驗指標(biāo)水平比較(,n=6)

表2 治療前后患者檢驗指標(biāo)水平比較(,n=6)

注：與治療前比較,aP<0.05

3 討論

新型布尼亞病毒感染,目前無相關(guān)的特異性疫苗以及特異性治療藥物,治療以對癥支持為主［6-8］,危重型新型布尼亞病毒感染患者病情進(jìn)展快,生命體征不穩(wěn)定,運用機(jī)械通氣、血液凈化等高級生命支持措施,需要綜合治療和精心護(hù)理［9］。目前,危重型新型布尼亞病毒感染參照《發(fā)熱伴血小板減少綜合征防治指南》中的診斷條件：①體溫≥39℃,持續(xù)時間≥48 h；②年齡>60 歲；③有基礎(chǔ)疾病；④神經(jīng)系統(tǒng)癥狀突出；⑤血小板計數(shù)<30×109/L,伴有各種出血癥狀；⑥實驗室檢查中性粒細(xì)胞計數(shù)≤1.0×109/L,白細(xì)胞計數(shù)≤2.0×109/L,肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、乳酸脫氫酶≥2 倍正常值。具備上述條件3 項或以上者,均可以按危重型新型布尼亞病毒救治［10］。

本組 6 例危重型新型布尼亞病毒感染患者中,出現(xiàn)1 例中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙,1 例感染性休克,2 例器官功能障礙綜合征,但經(jīng)過醫(yī)生與護(hù)士的不懈努力,6 例患者均出院,總結(jié)在護(hù)理過程中,需要做好一般基礎(chǔ)護(hù)理：口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、管道護(hù)理、心電監(jiān)護(hù),更需要做好高級生命支持：血液凈化的護(hù)理。CBP 技術(shù)包括操作血液凈化機(jī)、建立血管通路、監(jiān)測血液動力學(xué)、應(yīng)用抗凝技術(shù)以及并發(fā)癥的觀察與護(hù)理等［11,12］。CBP的作用包括:①腎臟的器官功能替代；②協(xié)助維持肝、腎功能；③中毒后血液清除；④維持電解質(zhì)和酸堿平衡；⑤協(xié)助清除炎癥因子,最終提高患者的生存質(zhì)量［13-15］。CBP 能有效降低炎癥反應(yīng),減少重要臟器功能的損壞,從而阻斷新型布尼亞病毒感染發(fā)展成多器官功能衰竭,提高危重型新型布尼亞病毒感染患者的存活率［16-18］。本研究發(fā)現(xiàn)治療后PCT 及 IL-6 水平均較治療前降低,患者血液循環(huán)中的炎性介質(zhì)在治療的過程中通過高容量血液濾過和超濾液得到有效的清除,使機(jī)體的炎癥反應(yīng)得到改善［19,20］。同時發(fā)現(xiàn)護(hù)理后患者體溫、心率、呼吸頻率、平均動脈壓的狀況均較護(hù)理前改善。

綜上所述,CBP 治療結(jié)合科學(xué)有效的護(hù)理方法在危重型新型布尼亞病毒感染患者的應(yīng)用中能有效地減少MODS,降低炎癥因子水平,提高治療效果,縮短住院周期,促進(jìn)患者恢復(fù)健康。