譚凱儒，李艷萍，簡敏威，陳敏，李裊艷

近年來，面肌痙攣的發(fā)病率逐漸升高[1]。這種常見病不僅會(huì)干擾患者的正常閱讀、社交及工作，還可能影響患者的情緒狀態(tài)，甚至轉(zhuǎn)化為較嚴(yán)重的心理問題[2,3]。面神經(jīng)減壓術(shù)是臨床治療面肌痙攣的有效方法[4]。由于面肌痙攣患者的手術(shù)操作精細(xì)度較高，多需借助相關(guān)技術(shù)，輔助評估患者的減壓效果。異常肌電反應(yīng)（abnormal muscle response，AMR）監(jiān)測、ZL 波（ZL-Response，ZLR）監(jiān)測均屬于常用神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)，為判斷這兩種技術(shù)聯(lián)用的價(jià)值，本研究對62例患者進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院于2016年1月至2019年12月收治的62 例接受面神經(jīng)減壓術(shù)治療的偏側(cè)面肌痙攣（hemifacial spasm，HFS）患者為研究對象，隨機(jī)分成2 組各 31 例：①對照組，男 12 例，女 19 例；年齡（49.6±12.7）歲；病程（4.5±0.7）年；②監(jiān)測組，男13例，女18 例；年齡（49.2±12.8）歲；病程（4.7±0.8）年。2組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

兩組均給予面神經(jīng)減壓術(shù)治療：對照組術(shù)中無神經(jīng)電生理監(jiān)測。監(jiān)測組動(dòng)態(tài)實(shí)施AMR聯(lián)合ZLR監(jiān)測：①AMR 監(jiān)測：選用xltek 16 通道電生理監(jiān)測儀術(shù)中動(dòng)態(tài)行AMR監(jiān)測（圖1），主要記錄時(shí)間為：開放硬腦膜前、釋放腦脊液時(shí)、分離蛛網(wǎng)膜時(shí)、血管分離移位時(shí)、置入墊片后、縫合硬膜后。記錄電極與刺激器放置方法：于面肌痙攣患者面神經(jīng)下頜支處安放針狀電極，充當(dāng)刺激器；分別于眼輪匝肌肌腹、頦肌肌腹表面安放記錄電極；將接地電極置于面肌痙攣手術(shù)患者上肢三角肌處。電刺激參數(shù)設(shè)置：刺激波寬及頻率分別為0.1 ms、1 Hz；刺激源設(shè)置為100～150 μs 方波沖動(dòng)；濾波參數(shù)為10～3 000 Hz；刺激強(qiáng)度參數(shù)為5～30 mA。實(shí)施面神經(jīng)減壓術(shù)前，利用電生理監(jiān)測儀評估患者有無AMR波形存在。自開放患者的硬腦膜后，利用xltek電生理監(jiān)測儀的持續(xù)刺激模式進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測。對于責(zé)任血管位于腦干區(qū)的患者，經(jīng)血管分離移位，Teflon棉隔離處理后，除需監(jiān)測AMR波形變化外，還應(yīng)注意手術(shù)患者關(guān)顱后的AMR波形變化。如發(fā)現(xiàn)患者關(guān)顱后再次出現(xiàn)AMR波形，提示術(shù)中減壓不充分，需再次進(jìn)行開顱處理，如AMR 監(jiān)測無法指導(dǎo)責(zé)任血管鑒別，可改用ZLR 監(jiān)測技術(shù)，明確責(zé)任血管的所在位置。對于責(zé)任血管未處于腦干區(qū)的患者，需仔細(xì)探查面神經(jīng)其他部位，合理鑒別可疑壓迫血管。利用明膠海綿及Teflon棉隔離神經(jīng)血管，隨后監(jiān)測是否伴AMR 波形改變。如經(jīng)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)AMR波消失，提示所選可疑壓迫血管準(zhǔn)確；相反，如AMR 仍然存在，需給予神經(jīng)梳理術(shù)處理。②ZLR監(jiān)測（圖2）：實(shí)施面神經(jīng)減壓術(shù)期間，如患者的AMR 監(jiān)測不可靠（術(shù)前未獲得AMR 波形及實(shí)施減壓操作前AMR 波形消失者等），利用ZLR 監(jiān)測評估患者的責(zé)任血管。將ZL波監(jiān)測儀刺激探頭置于壓迫點(diǎn)周圍（5 mm 內(nèi)）的可疑血管管壁表面，刺激參數(shù)設(shè)置：刺激頻率0.5～1.0 Hz，刺激波寬0.1～0.2 ms（單個(gè)恒定電流），刺激強(qiáng)度1.0～2.0 mA。經(jīng)患者的頦肌、眼輪匝肌，監(jiān)測并記錄ZLR 及帶通狀況。實(shí)施面神經(jīng)減壓術(shù)期間，需結(jié)合AMR 波形監(jiān)測結(jié)果，合理確定ZLR 波形監(jiān)測及減壓處理方案。如手術(shù)期間AMR 波形始終未出現(xiàn)的ZLR 監(jiān)測及處理流程為：將電極分別置于患者的面神經(jīng)與聽神經(jīng)上，利用術(shù)中刺激器刺激面神經(jīng)，經(jīng)刺激處理排除電生理監(jiān)測回路假陰性及假陽性問題后，將電極置于可疑血管尾部，根據(jù)ZLR波形變化，采用Teflon及明膠海綿處理可疑血管。處理后如陽性ZLR 轉(zhuǎn)為陰性，提示減壓有效，可結(jié)束手術(shù)。

圖1 AMR波

圖2 ZL波

1.3 觀察指標(biāo)

觀察監(jiān)測組患者的AMR 及ZLR 波形監(jiān)測結(jié)果；分析監(jiān)測組患者的責(zé)任血管判定狀況；統(tǒng)計(jì)2組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；評估復(fù)發(fā)率。

1.4 評價(jià)方法

AMR及ZLR波形消失評價(jià)方法：①患者術(shù)中原有AMR波幅明顯下降或消失，調(diào)節(jié)電生理監(jiān)測儀的刺激強(qiáng)度至30 mA，觀察面肌痙攣手術(shù)患者的波形變化，如仍未獲得AMR波形，可判斷手術(shù)患者的波形消失。②患者術(shù)中原有ZLR 波幅明顯下降或消失，調(diào)節(jié)電生理監(jiān)測儀的刺激強(qiáng)度至2 mA，觀察面肌痙攣手術(shù)患者的波形變化，如仍未獲得ZLR 波形，可判斷手術(shù)患者的波形消失。術(shù)后1 周評估2 組患者面神經(jīng)功能。術(shù)后1 年內(nèi)隨訪是否存在復(fù)發(fā)情況。之后歸納數(shù)據(jù)對比2組并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率的差異。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS23.0軟件統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AMR波形監(jiān)測結(jié)果

術(shù)前31例面肌痙攣患者經(jīng)AMR監(jiān)測后，其中28例患者術(shù)前記錄到AMR波形出現(xiàn)，平均潛伏期為（9.5±0.9）mA；另外3例面肌痙攣患者始終無AMR 波形形成，采用ZLR 監(jiān)測法確定責(zé)任血管所在。術(shù)后28例采用AMR監(jiān)測的面肌痙攣患者經(jīng)面神經(jīng)減壓術(shù)處理后，其中26 例AMR 波形消失（其中20 例為突然消失，5例為逐步消失，1例患者為成分消失），另外2例患者術(shù)后再次出現(xiàn)AMR波形，再次給予患者開顱處理，1例參照AMR監(jiān)測結(jié)果指導(dǎo)減壓，減壓效果良好；另外1例AMR監(jiān)測不可靠，改用ZLR監(jiān)測技術(shù)判斷可疑壓迫血管，根據(jù)陽性ZLR波評估結(jié)果對可疑壓迫血管進(jìn)行減壓處理后，面肌痙攣患者的AMR 波形消失。

2.2 責(zé)任血管明確狀況

監(jiān)測組31 例患者中，23 例的責(zé)任血管位于腦干區(qū)，另外8例的責(zé)任血管位于其他區(qū)域。責(zé)任血管的明確方法為：27例面肌痙攣患者經(jīng)AMR 監(jiān)測確定責(zé)任血管，4 例患者經(jīng)ZL 波監(jiān)測明確責(zé)任血管。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生狀況及復(fù)發(fā)狀況

對照組面神經(jīng)減壓術(shù)后出現(xiàn)聽力下降3例（9.68%），輕微面癱3例（9.68%），半年內(nèi)可恢復(fù)，總共出現(xiàn)并發(fā)癥6例（19.35%）；監(jiān)測組出現(xiàn)聽力下降1 例（3.23%），總共出現(xiàn)并發(fā)癥1 例（63.23%），2組間并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.18，P＜0.05）。術(shù)后隨訪1年，對照組復(fù)發(fā)5例（16.13%），監(jiān)測組復(fù)發(fā)1例（3.23%），監(jiān)測組的復(fù)發(fā)率低于對照組（χ2=4.89，P＜0.05）。

3 討論

隨著人民生活水平的不斷提高，人們對面肌痙攣這種功能性神經(jīng)疾病越來越重視，這類患者的臨床治療逐漸引起了大家的關(guān)注。根據(jù)既往面神經(jīng)減壓術(shù)經(jīng)驗(yàn)，由于患者的面部神經(jīng)較為豐富，如何判斷責(zé)任血管，是影響患者手術(shù)效率及預(yù)后狀況的主要因素[5]。因此，做好面肌痙攣面神經(jīng)減壓術(shù)患者的圍術(shù)期監(jiān)測工作具有一定的現(xiàn)實(shí)意義。

神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)是目前面神經(jīng)減壓術(shù)監(jiān)測領(lǐng)域的常用方法[6]。這類技術(shù)的原理為：利用神經(jīng)及肌肉的電生理特性，借助電流刺激神經(jīng)及肌肉組織，根據(jù)神經(jīng)、肌肉的電生理活動(dòng)，評估肌肉及神經(jīng)的異常狀況[7]。AMR監(jiān)測屬于一種常用電生理監(jiān)測技術(shù)[8]。該技術(shù)在面肌痙攣面神經(jīng)減壓術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值體現(xiàn)為：異AMR是面肌痙攣患者的特有肌電反應(yīng)波形，術(shù)中及術(shù)后監(jiān)測患者的AMR 波形變化，可確定患者的責(zé)任血管是否分離充分，并針對性實(shí)施減壓處理，結(jié)合患者減壓后的AMR波形變化，判斷減壓操作是否有效[9,10]。ZLR監(jiān)測也是一種經(jīng)典神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)，這種監(jiān)測方法的基本原理為：刺激責(zé)任血管，血管壁上顱神經(jīng)纖維、交感神經(jīng)的病理性神經(jīng)連接可形成特定的波形[11]。在面肌痙攣患者的面神經(jīng)減壓術(shù)中，經(jīng)ZL波監(jiān)測確定陽性波形后，可針對顯示陽性ZLR 波的血管進(jìn)行減壓處理，如陽性ZLR 波轉(zhuǎn)為陰性，提示責(zé)任血管判斷合理，且減壓操作有效。

面肌痙攣患者的面神經(jīng)減壓術(shù)治療中，AMR 聯(lián)合ZLR 監(jiān)測技術(shù)的應(yīng)用優(yōu)勢體現(xiàn)為：①合理判斷責(zé)任血管的分離是否充分。面肌痙攣患者接受面神經(jīng)減壓術(shù)期間，責(zé)任血管的判斷是一項(xiàng)主要難點(diǎn)[12]。采用AMR監(jiān)測、ZLR監(jiān)測這兩種神經(jīng)電生理監(jiān)測方法，可參照患者的波形變化，有效判斷責(zé)任血管的分離是否充分，為減壓操作的實(shí)施提供可靠支持。②形成相互補(bǔ)充作用。根據(jù)既往面肌痙攣患者的面神經(jīng)減壓術(shù)經(jīng)驗(yàn)，部分患者容易因伴多根血管壓迫、始終未得到AMR波形等因素影響，無法通過AMR監(jiān)測技術(shù)確定責(zé)任血管所在[13]。而ZLR監(jiān)測技術(shù)的引入，則可與AMR 監(jiān)測形成良好的相互補(bǔ)充作用。對于單根責(zé)任血管壓迫面神經(jīng)的面肌痙攣患者，采用AMR 監(jiān)測及ZLR監(jiān)測，可獲得相同的波形信息，經(jīng)減壓操作分離、移位責(zé)任血管后，患者的AMR及ZLR波形均消失；如面肌痙攣患者伴多根責(zé)任血管壓迫，單純采用AMR 監(jiān)測可能面臨責(zé)任血管減壓后仍存在AMR 波形或AMR 波形始終缺失等問題，此時(shí)，需借助ZLR監(jiān)測，判斷壓迫面神經(jīng)的責(zé)任血管所在。本研究在31例監(jiān)測組患者的面神經(jīng)減壓術(shù)處理后，同時(shí)引入上述兩種電生理監(jiān)測技術(shù)進(jìn)行監(jiān)測評估，結(jié)果表明：27例患者的責(zé)任血管由AMR監(jiān)測技術(shù)確定，4 例患者的責(zé)任血管由ZLR 技術(shù)確定。③可保障手術(shù)治療的安全性。面肌痙攣患者術(shù)區(qū)解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，術(shù)中操作不當(dāng)，可能造成神經(jīng)、肌肉組織等的損傷，進(jìn)而引發(fā)面癱、聽力異常等并發(fā)癥[14,15]。實(shí)施AMR 聯(lián)合ZLR 監(jiān)測后，這兩種神經(jīng)電生理技術(shù)的實(shí)時(shí)監(jiān)測，可有效減少術(shù)中操作對患者內(nèi)聽動(dòng)脈、聽神經(jīng)及面神經(jīng)等組織的損傷，進(jìn)而保障面肌痙攣患者的手術(shù)治療安全性。本研究證實(shí)：監(jiān)測組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.23%，低于對照組（P＜0.05）。④降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。面神經(jīng)受壓是面肌痙攣的主要病理改變[16]。面肌痙攣患者接受面神經(jīng)減壓術(shù)治療期間，如手術(shù)治療未能完全解除患者的面神經(jīng)受壓狀況，可能會(huì)導(dǎo)致患者的術(shù)后復(fù)發(fā)。而于面肌痙攣患者的面神經(jīng)減壓術(shù)中引入AMR 聯(lián)合ZLR 監(jiān)測后，這兩種神經(jīng)電生理技術(shù)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測可全面識別責(zé)任血管的存在（尤其是在伴多血管壓迫的面肌痙攣患者中），確保面神經(jīng)壓迫完全解除，因此，患者的術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低。本研究中監(jiān)測組復(fù)發(fā)率3.23%，低于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，AMR 檢測可以協(xié)助醫(yī)生判斷血管減壓是否充分，如有多根血管壓迫時(shí)可以防止遺漏責(zé)任血管，可縮短醫(yī)生尋找責(zé)任血管時(shí)間，提高手術(shù)效率。ZL波監(jiān)測，是用刺激器直接刺激責(zé)任血管，在“串聯(lián)式”壓迫中能有效判斷真正的責(zé)任血管。很多機(jī)構(gòu)在監(jiān)測中只單純是用AMR 監(jiān)測，會(huì)出現(xiàn)漏判的情況，本院實(shí)行AMR 監(jiān)測聯(lián)合ZL 波監(jiān)測，可使兩種監(jiān)測互為補(bǔ)充，能更好的判斷責(zé)任血管及減壓是否充分。運(yùn)用神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)對圍手術(shù)期面神經(jīng)功能保護(hù)具有明顯的優(yōu)勢，尤其是在術(shù)中面神經(jīng)解剖保留及術(shù)后面神經(jīng)功能、改善術(shù)后面癱癥狀等方面優(yōu)勢明顯，也能更好地促進(jìn)術(shù)后面神經(jīng)功能的恢復(fù)[17]。