劉鳳霞，謝祎，劉舉，趙志華，劉洪波，謝南昌

多發(fā)性硬化（multiple sclerosis，MS）是一種由免疫介導(dǎo)的慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘性疾病，磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）是診斷MS的重要工具。腦型MS病灶多表現(xiàn)為T1WI等或略低信號(hào)，T2WI 高信號(hào)[1]。MS 在 T1WI 出現(xiàn)類腦脊液信號(hào)強(qiáng)度的黑洞較為少見(jiàn)[2]，現(xiàn)將我院神經(jīng)內(nèi)科近期收治的2例以急性期類腦脊液信號(hào)強(qiáng)度黑洞為特征表現(xiàn)的MS病例結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

病例1，男性，46歲，以“言語(yǔ)不清伴右側(cè)肢體無(wú)力半月”為主訴于2020年2月17日入院。半月前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)言語(yǔ)不清伴右側(cè)肢體無(wú)力，尚可持物、行走，自覺(jué)右手心、右足心發(fā)熱，癥狀持續(xù)不緩解，無(wú)發(fā)熱、頭暈、頭痛，無(wú)視物模糊、飲水嗆咳、吞咽困難，無(wú)胸腹部束帶感、大小便障礙?；颊哂?020年2月11日就診于鄭州某醫(yī)院，行顱腦MRI平掃示：兩側(cè)大腦半球多發(fā)囊狀信號(hào)，周圍少許水腫，感染性病變可能，腫瘤性病變待排，給予中藥治療（具體不詳），癥狀稍好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步診治來(lái)我院。既往高血壓病5年，間斷服用替米沙坦片，自述控制可；飲酒史20年，平均50 g/d。查體：心肺腹無(wú)異常，神志清楚，語(yǔ)言欠清晰，高級(jí)智能活動(dòng)正常；示齒口角左歪，伸舌右偏，余顱神經(jīng)檢查正常；右上肢近端肌力5級(jí)，右手肌力4級(jí)，右下肢肌力4級(jí)、左側(cè)肢體肌力5 級(jí)，四肢肌張力正常，四肢腱反射(++)，雙側(cè)Babinski征(-)，雙側(cè)Chaddock征(-)；共濟(jì)運(yùn)動(dòng)穩(wěn)準(zhǔn)，Romberg 征(-)，步態(tài)正常，無(wú)不自主運(yùn)動(dòng)；右手心、足心燒灼感，其余深、淺感覺(jué)系統(tǒng)檢查(-)；腦膜刺激征(-)。輔助檢查：血、尿、便常規(guī)無(wú)明顯異常，血生化、凝血功能、血同型半胱氨酸、維生素B12、葉酸、甲狀腺功能全套、結(jié)締組織全套無(wú)異常，腫瘤標(biāo)志物：腫瘤相關(guān)抗原72-4：10.63 U/mL（參考值：0～6.9 U/mL），其余正常；腦脊液細(xì)胞、常規(guī)生化無(wú)異常，腦脊液電泳：IgG 指數(shù)正常，等電聚焦寡克隆區(qū)帶Ⅰ型，腦脊液病毒全套、囊蟲抗體陰性，血清水通道蛋白-4、MOG 抗體、GFAP 抗體陰性，血清及腦脊液自身免疫性腦炎抗體（NMDA 抗體、AMPA1 抗體、AMAP2 抗體、CASPR2 抗體、LGI1 抗體、GABARB1 抗體）陰性。心電圖、胸部CT、腹部彩超未見(jiàn)明顯異常，頸胸椎MRI平掃未見(jiàn)明顯病變，2020 年2 月 18 日磁共振波譜（MRS）/腦平掃+增強(qiáng)/腦動(dòng)脈血管成像（MRA）平掃示：雙側(cè)額頂葉、雙側(cè)側(cè)腦室旁、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及雙側(cè)丘腦可見(jiàn)多發(fā)異常信號(hào)影，增強(qiáng)掃描示多發(fā)異常信號(hào)可見(jiàn)明顯邊緣強(qiáng)化（圖1），考慮為脫髓鞘病變；2020年3月4日MRI腦平掃+增強(qiáng)示：雙側(cè)額頂葉、雙側(cè)側(cè)腦室旁、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及雙側(cè)丘腦可見(jiàn)多發(fā)片狀稍長(zhǎng)或長(zhǎng)T2信號(hào)影，增強(qiáng)掃描示腦實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)病變未見(jiàn)明確強(qiáng)化；2020 年 4 月 30 日復(fù)查 MRI 腦平掃+增強(qiáng)示病變范圍較前明顯減小，左側(cè)丘腦可見(jiàn)強(qiáng)化，余腦實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)病變未見(jiàn)明顯強(qiáng)化（圖2）。治療：2020年2月21日給予甲潑尼龍1 g，1次/天，沖擊治療3 d，階梯式減量至80 mg/d，改為潑尼松口服，后繼續(xù)緩慢減量，輔以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、降脂、護(hù)胃、改善癥狀等對(duì)癥支持治療?；颊叱鲈簳r(shí)言語(yǔ)不清及肢體無(wú)力等癥狀明顯改善。

圖1 病例1 2020年2月18日頭顱MRI

圖2 病例1 2020年4月30日頭顱MRI

病例2，女性，14 歲，以“言語(yǔ)減少伴四肢無(wú)力4 d”為主訴于2020年5月13日入院。4 d前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)言語(yǔ)減少伴四肢無(wú)力，行走需人攙扶，伴頭痛、小便失禁，無(wú)發(fā)熱、惡心、嘔吐，無(wú)視物模糊、飲水嗆咳、吞咽困難，無(wú)肢體麻木、疼痛。于當(dāng)?shù)夭轭^顱MRI示顱內(nèi)多發(fā)異常信號(hào)影，為求進(jìn)一步診治來(lái)我院。既往史及個(gè)人史無(wú)特殊。查體：心肺腹無(wú)異常，神志清楚，言語(yǔ)減少，語(yǔ)速減慢，高級(jí)智能活動(dòng)正常；顱神經(jīng)檢查(-)；右上肢近端肌力3級(jí)，右手肌力2 級(jí)，右下肢肌力3 級(jí)，左上肢肌力5級(jí)，左下肢肌力4 級(jí)，四肢肌張力增高，四肢腱反射(+++)，雙側(cè)Babinski征(+)，雙側(cè)Chaddock征(+)；共濟(jì)運(yùn)動(dòng)查體欠配合，無(wú)不自主運(yùn)動(dòng)；深、淺感覺(jué)系統(tǒng)檢查(-)；腦膜刺激征(-)。輔助檢查：血、尿、便常規(guī)無(wú)異常，血生化、凝血功能、炎癥指標(biāo)、血同型半胱氨酸、維生素B12、葉酸、甲狀腺功能全套、結(jié)締組織全套、腫瘤標(biāo)志物均無(wú)異常，腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查正常，蛋白定性(+)，蛋白定量887.6 mg/L（參考值150～450 mg/L），腦脊液電泳：白蛋白商值5.83×10-（3參考值＜5.0×10-3）、24 h 鞘內(nèi)合成率4.69 mg/24 h（參考值-9.9～3.3 mg/24 h）、等電聚焦寡克隆區(qū)帶Ⅱ型，腦脊液病毒全套、囊蟲抗體、抗結(jié)核抗體、抗酸染色、墨汁染色均陰性，血清水通道蛋白-4、MOG抗體、GFAP抗體陰性，血清及腦脊液自身免疫性腦炎抗體（NMDA抗體、AMPA1抗體、AMAP2抗體、CASPR2 抗體、LGI1 抗體、GABARB1 抗體）陰性。心臟超聲、胸部CT、腹部彩超、雙眼視覺(jué)誘發(fā)電位未見(jiàn)異常，甲狀腺彩超示雙側(cè)囊性結(jié)節(jié)（2級(jí)），頸胸椎MRI平掃未見(jiàn)明顯病變，2020年5月15日MRI平掃+增強(qiáng)/MRS示雙側(cè)額頂顳枕葉、雙側(cè)側(cè)腦室旁、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)，右側(cè)丘腦可見(jiàn)多發(fā)片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈環(huán)形、斑片狀強(qiáng)化（圖3）；2020 年6 月2 號(hào)磁共振彌散張量成像（DTI）示多部位纖維束稀疏或中斷；2020年7月8日顱腦MRI 平掃+增強(qiáng)示病灶范圍明顯縮小，增強(qiáng)掃描未見(jiàn)明顯強(qiáng)化（圖4）。治療：2020年5月17日給予甲潑尼龍1 g，1次/天，沖擊治療3 d，階梯式減量至60 mg/d，改為潑尼松口服，后繼續(xù)緩慢減量，輔以改善循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及對(duì)癥支持治療?；颊叱鲈簳r(shí)言語(yǔ)減少、肢體無(wú)力等癥狀明顯改善。

圖3 病例2 2020年5月15日頭顱MRI

圖4 病例2 2020年7月8日頭顱MRI

1.2 方法

通過(guò) pubmed 數(shù)據(jù)庫(kù)，以“multiple sclerosis”“acute black holes”為關(guān)鍵詞進(jìn)行搜索，收集相關(guān)文獻(xiàn)（檢索時(shí)間截至2021年8 月19 日），得到所有關(guān)于MS 患者急性期黑洞的相關(guān)病例報(bào)道。對(duì)符合條件的所有病例從影像學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

共檢索出66例存在急性期黑洞的MS患者，排除慢性黑洞或黑洞定義不明確者9 例，共納入57 例患者。71%的急性期黑洞發(fā)生在深部白質(zhì)；所有的病例最初MRI 掃描均表現(xiàn)出強(qiáng)化，經(jīng)過(guò)常規(guī)治療后，隨訪發(fā)現(xiàn)黑洞病灶強(qiáng)化消失。40%的患者黑洞持續(xù)存在，約60%的患者在12個(gè)月之內(nèi)黑洞逐漸消失。

3 討論

筆者根據(jù)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、MRI 的影像學(xué)特點(diǎn)、隨訪結(jié)果，在排除其他疾病的基礎(chǔ)上，對(duì)2 例患者做出了MS 的診斷[3]。2例患者的年齡在10～50歲之間，急性起病，均以肢體無(wú)力為首發(fā)癥狀，MRI 顯示雙側(cè)側(cè)腦室旁多發(fā)長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，兩病例MRI均顯示出空間多發(fā)性，病例1在隨訪中出現(xiàn)新的釓增強(qiáng)病灶，病例2 腦脊液電泳寡克隆區(qū)帶陽(yáng)性，符合2017 版McDonald診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。筆者通過(guò)炎癥指標(biāo)、寄生蟲抗體、風(fēng)濕免疫全套、自身免疫性腦炎抗體、水通道蛋白-4等檢驗(yàn)結(jié)果及頸胸椎MRI平掃排除了感染性疾病、結(jié)締組織病及其他自身免疫性疾病。雖然本文兩例患者及家屬均拒絕腦活檢，但根據(jù)對(duì)激素沖擊治療的反應(yīng)、隨訪中病情和MRI 病灶變化，排除了淋巴瘤等腫瘤性病變。

本文中兩例患者的MRI在MS急性期顯示出數(shù)個(gè)類腦脊液信號(hào)強(qiáng)度病灶，這是少見(jiàn)的。這些病灶呈圓形或卵圓形，邊界較清晰，增強(qiáng)掃描顯示出邊緣強(qiáng)化或環(huán)形強(qiáng)化，激素治療后病灶明顯縮小或消失。通常認(rèn)為，MS 急性期組織病理學(xué)以水腫、炎癥、輕度脫髓鞘為特征；慢性期表現(xiàn)為嚴(yán)重的脫髓鞘、膠質(zhì)細(xì)胞增生和大量軸突丟失[5]。Bitsch等[5-7]的研究證實(shí)MS急性期存在髓鞘脫失及軸突損傷，且脫失、損傷程度越大，在T1WI上信號(hào)強(qiáng)度越低，在嚴(yán)重的病變中甚至?xí)憩F(xiàn)為囊性組織壞死[8]。兩例患者M(jìn)RS結(jié)果顯示，與正常腦組織相比，病灶處的N-乙酰天門冬氨酸（N-acetyl-aspartate，NAA）存在不同程度的降低，NAA作為軸突的體內(nèi)標(biāo)記物，它的降低提示軸突的損害；病例2 DTI顯示出多部位纖維束稀疏或中斷。不同的磁共振成像技術(shù)都反映出MS急性期即存在軸突的丟失。因此，推測(cè)2例患者急性期的組織病理學(xué)過(guò)程包括組織水腫、炎癥、嚴(yán)重的脫髓鞘和軸突丟失。這些病理過(guò)程使細(xì)胞外間隙擴(kuò)大，延長(zhǎng)了T1的弛豫時(shí)間，在MRI 中表現(xiàn)出類腦脊液信號(hào)強(qiáng)度病灶。筆者在隨訪中發(fā)現(xiàn)類腦脊液信號(hào)強(qiáng)度黑洞逐漸向正常信號(hào)值恢復(fù)、病變范圍明顯縮小或消失，分析原因可能與急性期的水腫、炎癥的消退及廣泛的再髓鞘化有關(guān)[9]；急性期的激素沖擊治療，限制了炎癥因子對(duì)神經(jīng)軸突的攻擊[10]。

在臨床工作中，MS 應(yīng)注意與急性播散性腦脊髓炎（acute disseminated encephalomyelitis，ADEM）、原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤（primary central nervous system lymphoma，PCNSL）、腦囊蟲病相鑒別。ADEM多有前驅(qū)感染史或疫苗接種史，在兒童早期發(fā)病率高，中位年齡為5～8歲，在成人中很少發(fā)生，臨床診斷強(qiáng)調(diào)全腦癥狀表現(xiàn)包括意識(shí)水平改變、行為或認(rèn)知改變，寡克隆區(qū)帶陽(yáng)性較罕見(jiàn)，其同樣對(duì)激素沖擊治療敏感，但ADEM 典型影像學(xué)表現(xiàn)不會(huì)出現(xiàn)黑洞[11-13]。PCNSL通常表現(xiàn)為持續(xù)數(shù)周的認(rèn)知或行為改變、局灶性神經(jīng)功能缺損和顱壓升高，在免疫功能正常的患者中，PCNSL患者M(jìn)RI增強(qiáng)掃描大多顯示明顯且均勻強(qiáng)化的單一病灶，邊界清晰，伴周圍中度水腫[14]。發(fā)生于腦實(shí)質(zhì)的囊蟲病，一般以癲癇發(fā)作為主要表現(xiàn)[15]，在囊尾蚴存活期，MRI 上表現(xiàn)為類腦脊液信號(hào)強(qiáng)度的長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，周圍無(wú)水腫，增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化，退變死亡期，由于蟲體變形壞死產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)，周圍常伴有明顯水腫，增強(qiáng)掃描顯示出環(huán)形強(qiáng)化[16]。通過(guò)臨床資料與影像學(xué)特征相結(jié)合，臨床醫(yī)生應(yīng)盡早識(shí)別類腦脊液信號(hào)強(qiáng)度病灶，及時(shí)予以正確的藥物治療，以免延誤病情。

MS在急性期出現(xiàn)類腦脊液信號(hào)黑洞可能是多種病理過(guò)程共同作用的結(jié)果，其同樣對(duì)激素沖擊治療反應(yīng)良好。臨床上應(yīng)提高對(duì)MS 急性期此種影像學(xué)表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)，注意與ADEM、PCNSL、腦囊蟲病相鑒別，及早明確診斷并進(jìn)行積極治療，阻止其向慢性黑洞演變，以免造成永久性神經(jīng)功能缺損。