馬慧，杜和寶，蘇增鋒，張鳳，朱天寶

急性腦梗死是神經(jīng)內(nèi)科的多發(fā)疾病，約占腦卒中的70%[1,2]。血漿D-二聚體（D-dimer，D-D）是交聯(lián)纖維蛋白穩(wěn)定而特異的降解產(chǎn)物，是反映體內(nèi)高凝狀態(tài)和繼發(fā)纖溶亢進的敏感分子標志物[3]，其血漿水平與急性腦梗死的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。本研究對急性幕上腦梗死患者進行D-D監(jiān)測，探討D-D水平與急性腦梗死患者的梗死灶大小、病情輕重及預后的關(guān)系，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入 2019 年 1 月至 2020 年 1 月我科收治的急性腦梗死患者162 例，均符合中國急性缺血性腦卒中診治指南2018修訂的診斷標準[4]；發(fā)病至入院時間＜1 d；經(jīng)頭顱核磁共振確診且發(fā)病至確診時間＜1 d；幕上腦梗死。排除血管炎、藥源性、血液系統(tǒng)疾病、肌纖維發(fā)育不良及血管畸形所致的腦梗死，排除各種栓子脫落導致的腦梗死，排除溶栓及取栓腦梗死患者，排除腫瘤患者及合并感染等可能導致D-D 水平升高的患者。162 例患者中，初發(fā)腦梗死患者102例（初發(fā)組），復發(fā)腦梗死（與第1次腦梗死發(fā)病時間間隔＞1 月且頭顱磁共振發(fā)現(xiàn)新病灶）患者60 例（復發(fā)組）。初發(fā)組中，男59例，女37例；年齡 59～79 歲；合并高血壓病 45 例、糖尿病 27 例、高脂血癥 37 例；復發(fā)組中，男 49 例，女 27 例；年齡58～82 歲；合并高血壓病 30 例、糖尿病 18 例、高脂血癥26 例。2 組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

所有患者入院后均予以相同的基礎治療，硫酸氫氯吡格雷（石藥集團歐意藥業(yè)有限公司，批號：004200243）75 mg，口服，1 次/晚；阿托伐他?。ㄅd安藥業(yè)有限公司，批號：042008003）20 mg，口服，1 次/晚；血塞通軟膠囊（昆藥集團股份有限公司，批號：20H1-05）2 片，口服，3 次/日；同時控制血壓、血糖、血脂等危險因素；合并腦水腫者加用減輕腦水腫藥，維持水電解質(zhì)平衡，控制感染等對癥治療。所有患者均治療21 d。

采用全自動凝血分析儀免疫比濁法檢測血漿D-D水平，試劑由北京九強生物技術(shù)股份有限公司提供。正常值0～0.5 μg/mL，檢測水平＞0.5 μg/mL為D-D 水平增高。所有入組患者于入院第2 天（即發(fā)病48 h 內(nèi)）及第8 天檢測血漿D-D 水平。根據(jù)2次的D-D水平檢測結(jié)果分為3組：2次均增高為“持續(xù)升高”；第1次升高，第2次水平恢復正常為“短暫升高”；2次水平均正常為“正常”。所有患者完善頭部核磁檢查包括彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI），判斷病灶大小[5]：梗死灶面積＞3 cm2，累及大血管主干腦解剖部位2個以上供血區(qū)為“大梗死”；梗死灶面積為1.5～3.0 cm2，累及血管為1 個解剖部位的小血管分支為“小梗死”；梗死灶面積＜1.5 cm2為“腔隙性腦梗死”。根據(jù)入院時美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分判定病情輕重：評分＜5分為輕度卒中，評分5～15分為中度卒中，評分＞15分為重度卒中。根據(jù)治療21 d后的Barthel指數(shù)（barthel index，BI）判斷患者預后：100 分為完全正常，61～99 分為輕度依賴，41～60分為中度依賴，≤40分為重度依賴。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS19.0軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布以及方差齊性的計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本均數(shù)t檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組血漿D-D水平比較

初發(fā)組血漿D-D 水平升高占80.39%（82/102），復發(fā)組占83.33%（40/60），差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。初發(fā)組血漿D-D水平短暫升高比例高，而復發(fā)組持續(xù)升高比例高，有顯著性差異（P＜0.01），見表1。

表1 2組血漿D-D水平比較[例(%)]

2.2 初發(fā)急性腦梗死不同D-D水平患者腦梗死灶大小比較

初發(fā)急性腦梗死D-D水平持續(xù)升高亞組以大梗死灶為主，占比高于其他2亞組（均P＜0.05）；短暫性升高亞組以小梗死灶為主，占比高于其他2 組（均P＜0.05）；正常亞組以腔隙性梗死灶為主，占比高于其他2組（均P＜0.05），見表2。

表2 不同D-D水平初發(fā)腦梗死患者腦梗死灶大小比較[例(%)]

2.3 初發(fā)急性腦梗死患者不同D-D水平患者病情輕重比較

NIHSS評分結(jié)果顯示，初發(fā)急性腦梗死D-D水平持續(xù)升高亞組以重度卒中為主，占比高于其他2組（均P＜0.05），其他2亞組的重度卒中差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；正常亞組以輕度卒中為主，占比高于其他2亞組（均P＜0.05）；短暫升高亞組3種病情差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 不同D-D水平初發(fā)腦梗死患者NIHSS評分結(jié)果比較[例(%)]

2.4 初發(fā)急性腦梗死患者不同D-D水平患者預后比較

BI指數(shù)評價結(jié)果顯示，初發(fā)急性腦梗死D-D水平持續(xù)升高亞組以重度依賴為主，占比高于其他2亞組（均P＜0.05），其他2亞組的預后差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 不同D-D水平初發(fā)腦梗死患者BI指數(shù)比較[例(%)]

3 討論

腦梗死的發(fā)病基礎是血管病變和損傷導致局部腦組織缺血或壞死，復發(fā)腦梗死致殘率及病死率高于初發(fā)腦梗死患者[6]。D-D是纖維蛋白降解產(chǎn)物的最小片段，在正常人體血漿中水平較低。當體內(nèi)纖溶亢進、血液高凝或有纖維蛋白血栓形成時，水平升高，可用于評價繼發(fā)性纖溶效果，反映機體凝血功能及纖溶活性，預測血管血栓事件的發(fā)生[7]。研究發(fā)現(xiàn)急性腦梗死患者的D-D水平高于健康對照組，其水平的變化可間接預測腦卒中的進展趨勢[8]。這主要是由于D-D 激活補體系統(tǒng)，損傷血管內(nèi)膜，促進血小板黏附、聚集，同時升高血管的通透性，使動脈硬化加速，促進血栓形成[9,10]。腦梗死發(fā)生后，血管內(nèi)皮損傷激活凝血系統(tǒng)，隨后代償性纖溶活性增高，血液高凝狀態(tài)，D-D水平明顯升高；病情穩(wěn)定后，凝血纖溶平衡，D-D水平恢復正常；但腦梗死復發(fā)時，血漿D-D 水平再次明顯升高；故D-D 對判斷腦梗死預后、監(jiān)測腦梗死復發(fā)具有重要的臨床意義。

本研究中，患者血漿D-D 水平升高在初發(fā)腦梗死占80.39%，復發(fā)腦梗死占83.33%（P＞0.05）；但初發(fā)組血漿D-D水平短暫升高占比高，而復發(fā)組持續(xù)升高為主占比高（P＜0.01）,提示腦梗死患者D-D水平升高，血漿D-D水平持續(xù)性升高與腦梗死再發(fā)有關(guān)[10,11]。本研究中，初發(fā)急性腦梗死患者D-D持續(xù)升高亞組以大梗死灶為主（均P＜0.05），短暫性升高亞組以小梗死灶為主（均P＜0.05），正常亞組以腔隙性梗死灶為主（均P＜0.05），提示D-D水平與腦梗死面積存在關(guān)聯(lián)性，梗死面積越大，血漿D-D水平越高、持續(xù)時間越長[12,13]。本研究中，初發(fā)急性腦梗死患者D-D持續(xù)升高亞組以重度卒中為主（均P＜0.05），正常亞組以輕度卒中為主（均P＜0.05），短暫升高亞組3種病情差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示急性腦梗死患者病情程度越重，凝血纖溶失衡越嚴重，D-D升高越明顯。所以，監(jiān)測D-D水平的變化，對病情嚴重程度的判斷有重要參考價值[14,15]。本研究中，初發(fā)急性腦梗死患者D-D 持續(xù)升高亞組以重度依賴為主（均P＜0.05），其他2組的預后差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），這提示監(jiān)測D-D水平的變化對預判患者的預后有重要的參考價值，其能動態(tài)反映凝血狀態(tài)，且不受外部環(huán)境影響[16]。有報道D-D 水平的變化對進展性腦梗死有預測作用[15]，進展性腦梗死血漿D-D 水平呈升高趨勢，疾病進展越嚴重，血清D-D 水平升高越明顯，D-D是早期進展性腦卒中獨立的預測因子[17,18]。

另一方面，不能排除患者發(fā)病前就存在高凝狀態(tài)。腦梗死患者以老年人居多，且發(fā)病前部分患者合并高血壓病、糖尿病、高脂血癥等。研究顯示，高血壓患者處于血液高動力狀態(tài)，易出現(xiàn)血管內(nèi)皮損傷，激活凝血系統(tǒng)，血漿D-D 水平升高[19]；糖尿病患者當血糖控制不佳時，微血管病變的整個病理過程會被機體的凝血/纖溶功能障礙貫穿[20]；而血脂增高可導致凝血、纖溶及其抑制系統(tǒng)功能紊亂。因此，需動態(tài)觀察血漿D-D 水平變化，判斷疾病的進展情況，積極治療高凝血癥，降低進展性腦梗死的發(fā)生率，減少致殘率，改善預后[21]。

綜上所述，D-D水平對腦梗死的病情及預后判斷有重要的參考價值，動態(tài)監(jiān)測腦梗死患者的D-D 水平對判斷疾病走勢，改善預后有重要的臨床意義。