鄭永明，王一楠，閆冰瑩，吳云霞，劉素蘭

（蚌埠市第一人民醫(yī)院，安徽 蚌埠 233099）

盆底功能障礙性疾病（pelvic floordys function,PFD）是指因盆底支持結(jié)構(gòu)缺陷、損傷及功能障礙造成的疾患[1]，臨床多表現(xiàn)為盆腔器官脫垂、尿失禁、糞失禁和性功能障礙等，已被臨床公認(rèn)為影響人類生活質(zhì)量的五大慢性病之一。研究表明[2]，妊娠和分娩是導(dǎo)致其獨(dú)立危險(xiǎn)因素，產(chǎn)后42天至產(chǎn)后半年是盆底康復(fù)治療的最佳時(shí)間，若恢復(fù)不理想，可引發(fā)FPD，嚴(yán)重危害女性健康。目前，臨床常采用盆底肌肉鍛煉、生物反饋治療、電刺激等方法，操作簡(jiǎn)便，安全有效，不會(huì)造成新的損傷，但患者因無法準(zhǔn)確識(shí)別以及自主收縮盆底肌肉，療程長(zhǎng)，依從性差，導(dǎo)致盆底功能恢復(fù)不佳，影響預(yù)后[3]。因此，如何促進(jìn)PFD 患者盆底功能的恢復(fù)，對(duì)于改善患者預(yù)后具有重要意義。中醫(yī)認(rèn)為PFD屬“陰挺”范疇，中氣不足、體虛、氣虛、腎虛為其發(fā)病氣機(jī)，故應(yīng)以補(bǔ)中益氣、補(bǔ)腎溫陽作為主要治療原則?；诖?，本研究擬在生物電刺激治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合補(bǔ)中益氣湯，觀察產(chǎn)后盆底康復(fù)臨床治療效果，以期為中西醫(yī)結(jié)合治療產(chǎn)后PFD 提供可靠的臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2021 年1～12 月收治的產(chǎn)后PFD 患者90 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各45例。觀察組年齡22～35（25.13±1.35）歲，產(chǎn)后天數(shù)（43.58±3.67）天，BMI（21.58±1.67）kg/m2，盆底肌力分級(jí)：0 級(jí)9 例，I級(jí)8 例，Ⅱ級(jí)12 例，Ⅲ級(jí)18 例；疾病類型：尿失禁35 例，子宮脫垂30 例，性功能障礙28例；對(duì)照組年齡21～36（25.18±1.42）歲，產(chǎn)后天數(shù)（43.21±3.62）天，BMI（21.63±1.57）kg/m2，盆底肌力分級(jí)：0級(jí)8例，I級(jí)16例，Ⅱ級(jí)33例，Ⅲ級(jí)36 例。疾病類型：尿失禁37 例，子宮脫垂29 例，性功能障礙27 例；本研究已經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組年齡、疾病類型及盆底肌力分級(jí)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[4]中關(guān)于PFD 診斷標(biāo)準(zhǔn)；初產(chǎn)婦，足月分娩，頭位，陰道試產(chǎn)已過第一產(chǎn)程活躍期；年齡18～40 歲，產(chǎn)后42～180 天；患者知情并簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)產(chǎn)婦、多胎或過期妊娠，胎位異常，分娩時(shí)現(xiàn)頭盆不稱，胎盤早剝，先兆子癇等；神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；泌尿系統(tǒng)發(fā)生感染與畸形者；有治療依從性較差者。

1.4 方法

1.4.1 生物電刺激 患者排空膀胱，平臥位，放松，采用生物反饋電刺激治療儀（廣州杉山，型號(hào)：PHENIXUSB4），將消毒過的探頭放入患者陰道內(nèi)，以脈寬250μs、頻率50Hz，電流大小以患者耐受為度，喚醒其淺層及深層肌肉收縮本體感覺。給患者脈寬320～740μs、頻率8～32Hz 生物電刺激掌握I類肌纖維收縮，收縮10s，放松15s；給患者脈寬20～320μs、頻率20～80Hz生物電刺激掌握Ⅱ類肌纖維收縮，收縮4s，放松10s?；颊吒鶕?jù)計(jì)算機(jī)語音提示和肌電曲線不斷收縮、放松盆底肌群，當(dāng)收縮肌電值達(dá)到電刺激閾值時(shí)，就會(huì)給予電刺激。先進(jìn)行I 類肌纖維訓(xùn)練，然后進(jìn)行II 類肌纖維訓(xùn)練，最后交替進(jìn)行訓(xùn)練。每次30min，每周2 次，每個(gè)療程10 次，共進(jìn)行2個(gè)療程。

1.4.2 補(bǔ)中益氣湯 處方：黃芪18g，黨參16g，白術(shù)12g，炙甘草8g，陳皮12g，當(dāng)歸18g，升麻12g，川芎12g，益母草18g，山萸肉10g，川斷15g，益智仁10g，訶子10g，用水300mL，煎至150mL，去滓，空腹時(shí)稍熱服，1劑/d，早晚服用，1周為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 手測(cè)盆底肌力（OxfordScale 評(píng)分法）[5]0 分，無收縮反應(yīng)；1 分，偶爾會(huì)出現(xiàn)收縮反應(yīng)，收縮不正常；2分，輕微收縮，力?。?分，有輕度壓迫及上提，普通收縮；4 分，壓迫及內(nèi)縮明顯上提，收縮力正常；5分，收縮力強(qiáng)，肌肉群正常。

1.5.2 肌電活動(dòng)、疲勞度 采用廣州杉山PHENIXUSB4 肌電活動(dòng)和疲勞度，肌電活動(dòng)以點(diǎn)位平均值表示，疲勞度以每秒肌力下降百分比表示。

1.5.3 尿失禁問卷表簡(jiǎn)表（ICI-Q-SF）評(píng)分[6]總分21分，包含漏尿頻率、漏尿量及漏尿影響3大項(xiàng)，分?jǐn)?shù)越高，尿失禁程度越嚴(yán)重。

1.5.4 盆腔脫垂分期[7]根據(jù)國(guó)際尿控協(xié)會(huì)盆腔器官脫垂定量分期法（POP-Q）評(píng)估盆腔臟器脫垂的程度，I 度為脫垂最遠(yuǎn)處在處女膜內(nèi)，距離處女膜＞1cm；II度為脫垂最遠(yuǎn)處在處女膜邊緣1cm內(nèi)外；III度為脫垂至處女膜外邊緣1～2cm；IV 度為陰道完全或幾乎完全脫垂，脫垂最遠(yuǎn)處≥2cm。

1.5.5 產(chǎn)后性功能[8]應(yīng)用盆腔器官脫垂一尿失禁性功能問卷（PISQ-12）評(píng)估性生活質(zhì)量，得分越高質(zhì)量越高。

1.5.6 中醫(yī)癥候積分[9]根據(jù)《中醫(yī)新藥臨床研究指導(dǎo)原則》對(duì)受試者進(jìn)行中醫(yī)證候量化評(píng)分，氣虛癥狀：神疲、氣短、自汗、乏力及懶言，癥狀較輕者計(jì)2分，中計(jì)4分，癥狀較重者計(jì)6分。

2 結(jié)果

2.1 手測(cè)盆底肌力 治療前，兩組患者的手測(cè)盆底肌力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的手測(cè)盆底肌力均較治療前升高（P＜0.05），且觀察組治療后的手測(cè)盆底肌力顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后手測(cè)盆底肌力比較（± s）

表1 兩組患者治療前后手測(cè)盆底肌力比較（± s）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05

手測(cè)肌力（級(jí)）1.58±0.54 4.25±0.72①②1.78±0.62 3.16±0.72①組別觀察組對(duì)照組例數(shù)45 45時(shí)間治療前治療后治療前治療后

2.2 肌電活動(dòng)、疲勞度 治療前，兩組患者的肌電活動(dòng)、疲勞度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的肌電活動(dòng)較治療前升高（P＜0.05），疲勞度較治療前降低（P＜0.05），且觀察組治療后的肌電活動(dòng)、疲勞度顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后肌電活動(dòng)和疲勞度比較（± s）

表2 兩組患者治療前后肌電活動(dòng)和疲勞度比較（± s）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05

組別觀察組對(duì)照組例數(shù)45 45時(shí)間治療前治療后治療前治療后肌纖維點(diǎn)位（μv）I類8.62±1.21 18.62±2.62①②8.63±1.31 13.62±2.13①Ⅱ類9.41±1.62 21.01±6.52①②9.63±1.82 18.12±2.52①肌纖維疲勞度（%/s）I類8.42±1.31 4.02±0.71①②8.21±1.33 6.32±0.73①Ⅱ類8.81±1.32 4.22±0.63①②9.03±1.51 6.62±1.11①

2.3 ICI-Q-SF、POP-Q、性功能障礙評(píng)分 治療前，兩組患者的ICI-Q-SF、POP-Q、PISQ-12 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的ICI-QSF、POP-Q 均較治療前降低（P＜0.05），PISQ-12 均較治療前升高（P＜0.05），且觀察組治療后的ICIQ-SF、POP-Q 顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），PISQ-12高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后ICI-Q-SF、POP-Q、PISQ-12比較（± s）

表3 兩組患者治療前后ICI-Q-SF、POP-Q、PISQ-12比較（± s）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05

組別觀察組對(duì)照組例數(shù)45 45時(shí)間治療前治療后治療前治療后ICI-Q-SF（分）15.33±3.57 8.56±2.51①②15.42±3.44 10.78±3.01①POP-Q（度）1.86±0.22 0.75±0.16①②1.84±0.24 1.05±0.20①PISQ-12（分）23.53±7.61 41.52±17.73①②23.51±6.67 32.54±17.74①

2.4 中醫(yī)癥候積分 治療前，兩組患者的中醫(yī)證候各項(xiàng)積分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的中醫(yī)證候各項(xiàng)積分均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組治療后的神疲、氣短、自汗評(píng)分及總積分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（± s）

表4 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（± s）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05

組別觀察組對(duì)照組總分13.43±0.90 4.28±1.54①②15.07±4.78 7.46±2.51①例數(shù)45 45時(shí)間治療前治療后治療前治療后神疲3.87±1.12 0.94±0.29①②3.84±1.06 1.92±0.24①氣短2.95±1.17 1.01±0.36①②2.87±1.09 1.11±0.51①自汗3.89±1.54 0.59±0.28①②3.86±1.90 1.31±0.45①乏力3.43±0.90 1.97±0.60①3.28±1.01 1.92±0.34①懶言3.43±0.90 0.81±0.23①3.43±1.14 0.84±0.26①

3 討論

女性盆底功能障礙性疾病目前發(fā)病機(jī)制尚不明確，多種因素錯(cuò)綜復(fù)雜，其中妊娠、分娩時(shí)對(duì)運(yùn)動(dòng)祌經(jīng)、肌肉和結(jié)締組織的損傷是導(dǎo)致PFD 產(chǎn)生最主要原因，其影響最大，持續(xù)作用時(shí)間最長(zhǎng)。女性盆底肌肉是維持子宮、膀胱、直腸等盆腔器官正常解剖位置和形態(tài)的重要肌肉之一，可維持陰道肌肉緊張，促進(jìn)排尿、排便[10]。妊娠期間體內(nèi)激素水平的變化，子宮因胎兒發(fā)育造成的盆底組織、肌肉、筋膜過度伸展導(dǎo)致?lián)p傷、斷裂，以及分娩產(chǎn)力的加大，都不可避免對(duì)盆底肌肉功能造成受損、陰道松弛，進(jìn)而導(dǎo)致PFD 的發(fā)生。尤其是隨著“三胎”政策的放開，女性妊娠及分娩次數(shù)增加，產(chǎn)后PFD 的發(fā)病率進(jìn)一步上升，可以說其已成為影響婦女身心健康及生活質(zhì)量的重要公共衛(wèi)生疾病之一。因此，及時(shí)有效的盆底肌康復(fù)治療對(duì)PFD的發(fā)生具有重要意義。

目前臨床上主要采用生物電刺激等物理治療，擬通過物理刺激來恢復(fù)肌肉張力。生物電刺激療法是一種新的物理因子治療方法，其通過設(shè)置不同的頻率和脈寬，放置陰道電極來刺激盆底神經(jīng)和肌肉，提高盆底肌群以及尿道周圍橫紋肌的收縮能力，促進(jìn)尿道和膀胱頸的支持作用。該治療不僅可以增強(qiáng)盆底肌肉收縮彈性和強(qiáng)度，還可以通過專業(yè)設(shè)備模擬視覺或聽覺信號(hào)，通過圖式使患者及時(shí)獲得治療反饋信息，幫助患者更準(zhǔn)確、及時(shí)地控制盆底肌肉收縮訓(xùn)練，從而加強(qiáng)治療效果[11]。另外，其還可以通過促進(jìn)排尿中心的反饋機(jī)制來穩(wěn)定膀胱逼尿肌，以達(dá)到治療壓力性尿失禁的目的[12]。但因患者無法準(zhǔn)確識(shí)別和自主收縮盆底肌肉，且無法堅(jiān)持長(zhǎng)期治療，導(dǎo)致盆底功能恢復(fù)不佳，影響預(yù)后。因此近年來，不少學(xué)者都提出了以中西醫(yī)結(jié)合治療盆底功能障礙性疾病的理念。

中醫(yī)認(rèn)為PFD 屬“產(chǎn)后小便不禁（失禁）”、“陰挺”、“產(chǎn)腸不收”等范疇，病位在膀胱，與腎氣不固、脾氣下陷關(guān)系密切?！秼D人大全良方》認(rèn)為“產(chǎn)理不順，致傷膀胱”導(dǎo)致產(chǎn)后“遺尿無時(shí)”，《景岳全書》中記載“婦人……陰挺，此或因胞絡(luò)損傷……或因氣虛下脫?！?，故中醫(yī)認(rèn)為其病機(jī)主要在于脾腎氣虛和產(chǎn)傷胞絡(luò)，病位在脾、腎、胞絡(luò)，與素體虛弱、胎氣久壓、產(chǎn)時(shí)耗氣傷血或產(chǎn)程過長(zhǎng)耗傷正氣有關(guān)，，妊娠、分娩耗氣動(dòng)血，產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病多以“虛”為本，因氣虛致固攝失調(diào)，因虛致陷，因陷致脫，主要癥候?yàn)閴毫π阅蚴Ы橛猩衿?、氣短、乏力、自汗、懶言等氣虛表現(xiàn)，部分患者兼有眩暈等癥狀。根據(jù)“虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之”，故當(dāng)以補(bǔ)中益氣固攝。

補(bǔ)中益氣湯出自金代名醫(yī)李東垣的《脾胃論》，具有補(bǔ)中健脾益氣、升陽舉陷的作用。黃芪為君藥，甘微溫，益氣健脾。黨參甘平，補(bǔ)中益氣，養(yǎng)血；白術(shù)味苦甘溫，健脾益氣，燥濕利水，止汗；炙甘草和中緩急，益氣補(bǔ)中又調(diào)和諸藥三藥共為臣藥，合用既補(bǔ)中益氣，又除水濕。陳皮辛散苦降而溫，理氣健脾，調(diào)中，燥濕，補(bǔ)而不滯；當(dāng)歸甘補(bǔ)辛散溫通，營(yíng)血和營(yíng)；二藥共為佐藥。柴胡苦辛微寒，升提下陷；升麻辛微甘性涼，升散清泄；二藥共為使藥，助君藥升舉下陷之清陽。益母草、川芎調(diào)和，共奏補(bǔ)中益氣、升陽舉陷之效；同時(shí)，輔以益智仁、訶子、山萸肉、川斷補(bǔ)腎溫陽固脫。全方配伍，補(bǔ)中兼升，使中氣得健、清陽得升，共奏補(bǔ)中益氣、升陽舉陷之功，故善治脾胃虛弱、中氣下陷諸病證。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明[13]，黃芪不僅能通過改善網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能來增加血白細(xì)胞數(shù)量，提高巨噬細(xì)胞吞噬指數(shù)、吞噬細(xì)胞百分比，還能通過提高體液免疫和細(xì)胞免疫來降低毛細(xì)血管通透性，減少組織滲出和水腫，還能提高結(jié)締組織中韌帶和筋膜的膠原纖維含量，提高結(jié)締組織的抵抗力，維持盆底組織的正常位置及營(yíng)養(yǎng)。另外在顯微鏡實(shí)驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)黃芪可以促進(jìn)DNA和蛋白質(zhì)的合成，加快組織細(xì)胞的生長(zhǎng)速度，從而減少和預(yù)防疾病的發(fā)展過程。人參能抑制組織中單氨氧化酶的活性，增強(qiáng)免疫力，促進(jìn)代謝，加速炎癥病變的吸收。白術(shù)[14]可延長(zhǎng)淋巴細(xì)胞的存活時(shí)間，提高其清除自由基的能力，并具有較強(qiáng)的抗氧化作用。甘草、當(dāng)歸能刺激單核一巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，改善機(jī)體功能。

有研究表明[15]補(bǔ)中益氣不僅能調(diào)節(jié)心肌、小腸等器官，還能調(diào)節(jié)子宮。通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，該方可以選擇性地提高離體子宮及其周圍組織結(jié)構(gòu)的興奮性，提高子宮及其周圍組織的收縮性。同時(shí)有研究表明[16]，補(bǔ)中益氣能抑制子宮運(yùn)動(dòng)，增加子宮肌張力，對(duì)產(chǎn)時(shí)用力、產(chǎn)后過早負(fù)重引起的盆底器官脫垂具有良好的療效。

盆底I、II 類肌纖維肌力、疲勞度是反映盆底肌肉收縮的強(qiáng)度和耐力評(píng)價(jià)指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者I、Ⅱ類肌纖維盆底肌電壓、盆底肌疲勞度值改善優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），說明補(bǔ)中益氣湯配合生物電刺激治療能改善神經(jīng)肌肉興奮性，喚醒肌肉收縮能力，恢復(fù)盆底彈性和肌張力，加速盆底肌靜脈回流。另外，觀察組能顯著改善患者手測(cè)盆底肌力、尿失禁、盆腔脫垂分期、性生活質(zhì)量、中醫(yī)癥候積分（神疲、自汗、氣短），提示補(bǔ)中益氣湯從中醫(yī)的角度，治療PFD，以脾腎同補(bǔ)，補(bǔ)澀兼施為主，協(xié)同生物電刺激能夠幫助孕產(chǎn)婦更好的恢復(fù)盆底功能，并改善中醫(yī)證候，為臨床治療產(chǎn)后PFD提供了新思路。

綜上，在生物電刺激治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合補(bǔ)中益氣湯可顯著改善患者盆底肌力，改善患者尿失禁、盆腔脫垂、性生活質(zhì)量，但因本研究樣本量不多、缺乏遠(yuǎn)期觀察，結(jié)果可能存在一定偏倚，且缺乏產(chǎn)后盆底肌肉完全恢復(fù)至產(chǎn)前水平的觀察，因此今后需針對(duì)上述不足作進(jìn)一步探討。