陳 杰

（青島恒星科技學(xué)院，山東 青島 266000）

下背痛（low back pain）是指人體背部肋緣至臀皺襞之間任何部位的疼痛，根據(jù)病情的長短有急性、亞急性與慢性之分[1]。在全世界，下背痛是造成人失去工作能力、生活質(zhì)量降低、身體功能障礙的主要因素，多發(fā)于40-69 歲人口，且女性多發(fā)于男性。其中，無法確定解剖病理的下背痛被稱作非特異性下背痛，是下背痛最常見的形式[2]。鑒于我國已步入老齡化階段，中老年人口的急劇增長勢必提升下背痛發(fā)生率，給醫(yī)療財政帶來極大的負(fù)擔(dān)[1,2]。

下背痛的形成受諸多因素的影響，肌組織病變是較常見的誘因之一，其中以肌筋膜疼痛綜合征（myofascial pain syndrome）最為普遍。肌筋膜疼痛綜合征是以肌纖維或筋膜中散布的觸發(fā)點（trigger points）為主要特征的一種非炎癥性疾病，以肌肉的疼痛、僵硬、活動范圍受限和引發(fā)牽涉性疼痛為主要病癥，是造成軟組織慢性疼痛的常見原因[3]。觸發(fā)點是位于骨骼肌或筋膜中可觸的緊張帶中的高敏感點，可能是由于外力損傷、心理壓力或相關(guān)肌肉或肌群的超負(fù)荷工作而產(chǎn)生。根據(jù)觸發(fā)點特性的不同，又可分為活性觸發(fā)點（active myofascial trigger points）和隱性觸發(fā)點（latent myofascial trigger points）。隱性觸發(fā)點通常先出現(xiàn)，是骨骼肌中緊張帶（硬條索狀）中的壓痛點，往往不會自發(fā)地產(chǎn)生疼痛，受到外界壓力時才會引起疼痛，此時的疼痛可能局部的，也可能引發(fā)遠端的牽涉性疼痛。當(dāng)帶有隱性觸發(fā)點的肌組織經(jīng)歷了超負(fù)荷工作、機械應(yīng)力或其它不利因素的影響，隱性觸發(fā)點可能會轉(zhuǎn)化成活性觸發(fā)點。活性觸發(fā)點會產(chǎn)生自發(fā)性疼痛，觸診時會引起遠端牽涉疼痛，此時的疼痛往往是患者的臨床癥狀的重現(xiàn)。當(dāng)不利因素消失時，活性觸發(fā)點可能會自動恢復(fù)成隱性觸發(fā)點，若誘因一直存在，則可能出現(xiàn)更多的衛(wèi)星觸發(fā)點，進一步加重病情。可見，活性觸發(fā)點與軟組織疼痛有很強的關(guān)聯(lián)。因此，滅活觸發(fā)點是緩解乃至治愈肌筋膜疼痛、改善患者生活質(zhì)量的一大關(guān)鍵，針對觸發(fā)點的診斷與治療方式也在不斷的研究與證實中。

1 下背痛患者中的肌筋膜觸發(fā)點

越來越多的研究表明，肌筋膜觸發(fā)點可能是引發(fā)下背痛的原因。Iglesias-González 等[4]調(diào)查了非特異性下背痛患者在腰背部筋膜觸發(fā)點的分布，相比健康組，患者組在腰方肌、腰髂肋肌、梨狀肌和臀中肌有顯著更多的隱性觸發(fā)點，兩組在臀小肌與腰肌的隱性觸發(fā)點數(shù)目無顯著差異；活性觸發(fā)點在患者中的分布率為：腰方肌100%，腰髂肋肌71%，腰肌15%，梨狀肌63%，臀小肌17%，臀中肌73%，健康組身上并沒有發(fā)現(xiàn)活性觸發(fā)點，且統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，活性觸發(fā)點的數(shù)量與疼痛的平均強度之間呈正相關(guān)。可見，下背痛與觸發(fā)點存在一定聯(lián)系，尤其是活性觸發(fā)點。一項回顧性研究表明[5]，在下背痛和（或）腿痛的患者中，觸發(fā)點發(fā)生率最高的肌肉是臀中肌，針對觸發(fā)點進行治療后，絕大部分患者癥狀都有了改善。在另一項調(diào)查下背痛人群的研究中[6]，患者的主觀最疼痛肌肉的分布率前四為：腰方肌69%，臀中肌19%，臀小肌4%。梨狀肌6%，患者的次疼痛分布率前四為：臀中?。?5%），臀小?。?1%），腰方肌（5.5%），梨狀?。?.5%）。鑒于以往研究的異質(zhì)性，實驗結(jié)果存在一定差異，綜合來看，下背痛患者的腰臀部肌群如腰方肌、臀中肌觸發(fā)點出現(xiàn)率較高，對病癥影響較大。

2 肌筋膜觸發(fā)點的評估手段

當(dāng)通過常規(guī)檢查無法確認(rèn)患者下背痛解剖學(xué)病理時，可初步評估為非特異性下背痛，此時肌筋膜疼痛綜合征很可能是造成下背痛的原因。值得注意的是，纖維肌痛綜合征（Fibramyalgia syndrome）與肌筋膜疼痛綜合征有著許多相似的臨床病癥。纖維肌痛臨床表現(xiàn)為全身廣泛對稱分布自發(fā)性的敏感化和壓痛點，在臨床觸診時，應(yīng)通過辨別是否感應(yīng)到肌肉中的緊張帶且產(chǎn)生牽涉痛來區(qū)分活性觸發(fā)點與纖維肌痛。近來的證據(jù)表明，抑制活性觸發(fā)點可以降低中樞敏化，改善纖維肌痛的彌散性癥狀[7]，可見纖維肌痛可能與觸發(fā)點存在一定潛在的聯(lián)系。肌筋膜炎也極易與肌筋膜疼痛綜合征混淆，肌筋膜炎是肌肉或筋膜的一種無菌性炎癥，亦存在條索狀結(jié)節(jié)與壓痛點，但疼痛范圍較集中，臨床觸診時可通過判斷是否存在牽涉痛，來分辨肌筋膜炎與肌筋膜疼痛綜合征[8]。不過，臨床觸診對于觸發(fā)點的診斷過于主觀，一些客觀的儀器診斷如超聲、肌電、核磁共振等對于觸發(fā)點的評估效果還在探索與研究中，尚未廣泛應(yīng)用于臨床檢測。

2.1 觸診 目前臨床應(yīng)用最廣泛的診斷觸發(fā)點的手段是觸診，其診斷標(biāo)準(zhǔn)基于Travell 和Simons，具體為：肌肉緊張帶中的壓痛點、預(yù)期的牽涉痛模式、病人對壓痛點觸診產(chǎn)生的疼痛識別（疼痛重現(xiàn)）、有限的運動范圍和肌肉的局部抽搐反應(yīng)（local twitch response）。除了以上5 點，次要診斷標(biāo)準(zhǔn)還有肌無力、壓痛指數(shù)、皮膚抵抗力降低、拉伸可緩解疼痛等。Maigne 等測試了觸診對肌肉張力判斷的效度，觸診師通過感受患者肌張力來評估疼痛位置，在91 例下背痛患者中，判斷正確了59 例（64.8%）[9]。其結(jié)果說明觸診對于肌張力的判斷具有一定有效性，但并不高。Rathbone 通過評估2007 至2016 年有關(guān)觸發(fā)點觸診的6 項研究，得出局部壓痛與患者疼痛的重現(xiàn)是可靠性最高的兩個診斷標(biāo)準(zhǔn)，但通過觸診評估觸發(fā)點可靠度整體偏低[10]，今后的診斷應(yīng)側(cè)重于與更準(zhǔn)確的檢測技術(shù)相結(jié)合。

2.2 超聲 在觸發(fā)點的評估定位中，目前已初步研究了三種超聲方法：灰階成像（B超）、多普勒成像和彈性超聲成像。Sikdar 等[11]通過2D 灰階成像發(fā)現(xiàn)上斜方肌中的活性與隱性觸發(fā)點呈橢圓形的低回聲區(qū)（較暗），經(jīng)計算發(fā)現(xiàn)面積無顯著差別；通過3D 灰階成像發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)內(nèi)回聲紋理不均勻，明顯不同于正常肌肉。該研究通過振動彈性成像測試觸發(fā)點，經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)處振動幅度較正常部位有下降，說明觸發(fā)點區(qū)域有更大的硬度，但活性與隱性觸發(fā)點間無顯著差別。該研究還通過多普勒成像對比了活性與隱性觸發(fā)點附近的血管環(huán)境，發(fā)現(xiàn)活性觸發(fā)點附近有阻力更大的血管床，而隱性觸發(fā)點與正常區(qū)域無顯著差別。下背痛涉及的筋膜大多屬于深筋膜，其觸發(fā)點不像淺層筋膜那樣容易被觸診檢測到，更需要可視化的技術(shù)來輔助診斷以及治療。Rha 等[12]發(fā)現(xiàn)，超聲對于檢測由觸診或針刺引起的肌肉局部抽搐反應(yīng)是有效的，適用于深筋膜觸發(fā)點的檢查，如下背部，可大幅提升下背部的觸發(fā)點診斷的準(zhǔn)確性。

2.3 肌電 在觸發(fā)點及附近區(qū)域存在著一種自發(fā)性的、持久的、高頻低幅的單向負(fù)電位，可能是由運動終板引起的，故Simons 稱之為終板噪聲[13]。終板噪聲的強度與觸發(fā)點刺激程度（可通過疼痛閾值來評估）直接相關(guān)[13]，因此活性的觸發(fā)點可能比隱性觸發(fā)點存在著更強的終板噪音。Yu 等[14]通過表面肌電，測量了活性觸發(fā)點組、隱性觸發(fā)點組與對照組的上斜方肌最大隨意等長收縮、耐力、中位頻率和肌肉疲勞指數(shù)，發(fā)現(xiàn)活性觸發(fā)點組的中位頻率與肌肉疲勞指數(shù)都顯著高于對照組。這類研究不僅為以肌電設(shè)備評估觸發(fā)點提供了新依據(jù)，也說明了觸發(fā)點可能會影響肌肉的神經(jīng)生理特性。但由于下背痛的觸發(fā)點通常位于深筋膜，且人體的脂肪傾向于囤積在腰臀部，表面肌電裝置不便測量，相關(guān)的應(yīng)用研究較少。

2.4 核磁共振彈性成像 核磁共振彈性成像（magnetic resonance elastography, MRE）作為一種新的、非創(chuàng)的成像技術(shù)，其原理是通過評價機械波在組織內(nèi)的傳播情況，來確定組織的彈性是否存在異常。Chen 等[15]探索性地研究了兩個上斜方肌存在緊張帶的病例，發(fā)現(xiàn)相較于正常肌組織，肌肉中的緊張帶通過MRE 呈現(xiàn)更高的硬度。他在后續(xù)的研究中募集了更多的65位患者，得出了相似的結(jié)果，該研究還發(fā)現(xiàn)，有三分之一的無癥狀患者被有20 年經(jīng)驗的專業(yè)觸診師們診斷出緊張帶，這也側(cè)面說明了觸診并非完全可靠[16]。不過，隨著儀器診斷的研究深入，更加量化、精準(zhǔn)的診斷方式也會逐漸普及。目前，MRE因為成本昂貴，還僅限于實驗研究領(lǐng)域，有關(guān)下背痛的應(yīng)用性診斷也較缺乏。

綜合上述研究，采用儀器評估觸發(fā)點更具客觀性與準(zhǔn)確性，但受限于儀器高昂的成本、復(fù)雜的操作和嚴(yán)格的操作環(huán)境，儀器診斷尚未普及。相對于儀器診斷，觸診具有極高的效率，但觸診師的水準(zhǔn)參差，診斷的準(zhǔn)確性無較好的保證。隨著該領(lǐng)域的進一步研究，將來可以采取觸診與儀器結(jié)合的綜合評估方式，兼顧診斷的效率與準(zhǔn)確性。如，先進行全身觸診，鎖定觸發(fā)點的大致區(qū)域，再通過儀器精準(zhǔn)定位。

3 下背痛患者觸發(fā)點的治療手段

目前針對下背痛的觸發(fā)點的治療手段主要有手法治療、注射療法、干刺療法、運動療法和替代療法等。但無論何種療法，往往都是僅針對觸發(fā)點病癥，只有消除病因，如局部肌肉張力失衡、肌肉長期代償、心理因素、營養(yǎng)或激素失調(diào)等，才能降低觸發(fā)點再次出現(xiàn)的可能性。因此，一些后續(xù)的干預(yù)手段必不可少，如增強相關(guān)肌肉的家庭鍛煉、姿勢教育、自我護理技巧教育等。

3.1 手法治療 手法治療包括多種技術(shù)療法，筋膜松解是其中最流行的手法之一。筋膜松解操作時，通常將患者擺為最放松、自主疼痛感受最小的體位，以大拇指或肘，在患者可承受的最大疼痛范圍內(nèi)，對觸發(fā)點進行按壓，并帶動深層筋膜間的摩擦，直至緊張帶變得放松，牽涉疼痛消失。Arguisuelas等[17]通過對非特異性下背痛患者進行隨機對照試驗，發(fā)現(xiàn)與安慰劑組相比，松解組患者的疼痛、殘疾指數(shù)都得到了改善，且肌電結(jié)果表明，相較于松解前，患者腰背部動態(tài)伸屈狀況趨于正常化。與只有短期的療效的被動拉伸與肌肉能量治療手法相比，筋膜松解使病情有著中短期的好轉(zhuǎn)[18]。不過，Siomns 在最新的觸發(fā)點手冊中并不推薦使用筋膜松解滅活觸發(fā)點，原因是持續(xù)性壓迫可能造成局部缺血癥狀加重。推拿是中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療軟組織疾病的良方，以按、推、拿、捏、揉等一系列手法，有活血化瘀、松解粘連、改善肌肉痙攣、促進新陳代謝等功效。于文武[19]以推拿手法對背肌筋膜疼痛綜合征患者進行治療，以觸發(fā)點為重點治療部位，54例中，治愈43例，顯效9 例，好轉(zhuǎn)2 例，達到了總有效率100%。目前涉及觸發(fā)點的推拿實驗還較少，需要更大樣本、更科學(xué)的研究來驗證其有效性。

3.2 注射療法 觸發(fā)點的注射療法是一個常見且低風(fēng)險的侵入性治療方式。注射溶液通常采用局部麻醉劑（如利多卡因）、皮質(zhì)類固醇或生理鹽水，其目的是使緊張帶放松、觸發(fā)點失活。Hameroff 等[20]通過觸發(fā)點注射的對照實驗，發(fā)現(xiàn)局部麻醉劑的療效要優(yōu)于生理鹽水，不同種類麻醉劑間療效無顯著差異。Bahar 等[21]對下背痛患者進行了注射療法對照試驗，在患者的臀小肌處進行觸發(fā)點注射，發(fā)現(xiàn)相較于僅接受家庭鍛煉與服用止痛藥的對照組，疼痛減輕與功能改善的效果更佳。近來，一些研究初步證明了通過超聲引導(dǎo)的注射治療效果優(yōu)于盲注射[22]。通過可視設(shè)備進行注射，不僅提升了觸發(fā)點定位的準(zhǔn)確性，提升治療效果，還能降低針頭帶來的治療風(fēng)險。注射A型肉毒桿菌素也被證明具有療效[23]，神經(jīng)毒素蛋白可通過抑制運動神經(jīng)軸突末端的乙酰膽堿釋放，引起肌肉持續(xù)性放松。Gerhard 等[23]研究了202 例接受A 型肉毒桿菌素注射的背肌筋膜疼痛患者，驗證了療效，并發(fā)現(xiàn)療效與藥物劑量間并無顯著關(guān)聯(lián)。但鑒于該藥物的風(fēng)險性，還需要進一步的研究。

3.3 干刺療法 干刺療法是針對觸發(fā)點的低風(fēng)險、低成本的治療方式，但需要治療師有足夠的技術(shù)與經(jīng)驗。針刺的原理可能是針頭機械性地破壞了終板部位的失調(diào)活動，使痙攣的局部肌肉得以放松，減少感覺神經(jīng)收到的刺激信號從而減緩疼痛[24]。Tüzün等[25]的研究表明，在觸發(fā)點引起的慢性下背痛患者中，干刺療法在減緩疼痛、減少觸發(fā)點數(shù)目、降低疼痛敏感度等方面比傳統(tǒng)治療更有效。在一項Meta 分析中，Liu 等[26]發(fā)現(xiàn)有中度的證據(jù)表明，對于下背痛，干刺相較于其他治療有著更好的疼痛緩解，但在功能改善與后續(xù)療效上還缺少證據(jù)，需要更多的研究。近來，超聲引導(dǎo)下的干刺也被納入研究，F(xiàn)usco等[27]認(rèn)為超聲可以確保深層肌肉結(jié)構(gòu)的可視化和最佳治療，同時避免了并發(fā)癥。下背痛的觸發(fā)點通常位于腰背深層筋膜，盲侵入性治療有可能傷及脊椎周圍的神經(jīng)，具有較大風(fēng)險，可視化設(shè)備能提升診斷與治療準(zhǔn)確性。

3.4 運動療法 部分觸發(fā)點的成因與局部的慢性肌張力失衡相關(guān)，從病因上消除這種失衡，觸發(fā)點會自動失活。通過運動可以增強弱勢肌的力量，降低優(yōu)勢肌的代償，減輕肌力的不平衡，建立新的運動模式，可預(yù)防活性觸發(fā)點再次出現(xiàn)。Trampas 等[28]發(fā)現(xiàn)在下背筋膜痛患者中，核心穩(wěn)定運動立即提升了其活性觸發(fā)點的壓痛閾值（pressure-pain threshold）。對于筋膜痛患者，肌肉的伸展可以改善關(guān)節(jié)的運動范圍，減少疼痛。Mata 等[29]的一項研究表明，在筋膜痛患者的運動計劃中加入了拉伸后，比單純的運動帶來了更好的疼痛緩解。在一項系統(tǒng)回顧中，有高度的證據(jù)表明有氧運動可以減少觸發(fā)點數(shù)量（有氧運動可能調(diào)節(jié)中樞敏化機制，從而減少或阻止觸發(fā)點的形成），同時有一定證據(jù)表明力量練習(xí)與拉伸可以增加疼痛的耐受性，結(jié)合有氧運動能較好地緩解肌筋膜疼痛[30]。對于筋膜痛特別嚴(yán)重，無法接受運動療法的患者，可先通過注射或松解來滅活觸發(fā)點，再進行運動練習(xí)以鞏固療效，預(yù)防觸發(fā)點再現(xiàn)。

3.5 替代療法 一些替代療法也被證明有滅活觸發(fā)點的效用，如針灸、拔罐等。這兩種治療手段都基于中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的穴位經(jīng)絡(luò)理論，該理論存在著爭議性。但由于中醫(yī)穴位點與觸發(fā)點位置存在著許多重合，理論也存在著相似性，所以在一定程度上，針灸與拔罐的原理可以用治療觸發(fā)點的原理來解釋。一項對照隨機試驗表明，相較于假針灸組，觸發(fā)點針灸組的慢性下背痛患者疼痛和功能有顯著更好改善。但長期來看，發(fā)現(xiàn)針灸雖然具有療效，但影響并不持續(xù)[31]。針對觸發(fā)點進行針灸，類似于干刺療法，機制可能是對終板部位原先的失調(diào)活動進行了干擾與破壞，抑制了疼痛輸入機制[24]。以往的拔罐治療通常針對的是穴位，有關(guān)針對觸發(fā)點拔罐療效的研究還較少，林桂煌[32]認(rèn)為拔罐在臨床研究中應(yīng)重視對觸發(fā)點的治療，使治療更具指向性，療效也可大幅度提升。最近，Nasb 等[33]將干拔罐療法應(yīng)用于斜方肌觸發(fā)點，并與筋膜松解手法進行比較，發(fā)現(xiàn)干拔罐組與筋膜松解組在疼痛減輕與關(guān)節(jié)活動改善等方面都有著顯著的療效，兩組間無顯著差異，但兩種療法聯(lián)合后，療效有了顯著的提高。將來可以進行進一步研究，將研究對象擴展到下背痛患者。

結(jié)合上述研究，一些多種療法組合的方式經(jīng)證明能起到更好的效果，如松解與運動聯(lián)合治療[34]，針刺與拔罐聯(lián)合治療等[35]?？偟膩碚f，治療觸發(fā)點并沒有最優(yōu)解，要根據(jù)患者的病情與需求，選擇最適合的、個性化的治療方式，比如有的患者病情嚴(yán)重?zé)o法實施運動療法，有的患者會選擇避開某些藥物或避開侵入性治療等。

4 展望

肌筋膜疼痛綜合征可能是引起非特異性慢性下背痛的原因，肌筋膜中分布的觸發(fā)點是診斷與治療該病癥的關(guān)鍵。目前廣泛運用的診斷方式是臨床觸診，觸診存在一定的誤差，與操作者的技術(shù)、經(jīng)驗以及對病癥的理解有著很大的關(guān)系。未來觸發(fā)點診斷的發(fā)展趨勢是觸發(fā)點的量化與可視化，以及向觸診與儀器結(jié)合的方向發(fā)展，還需要更深入的研究。觸發(fā)點的滅活方式有手法治療、注射療法、干刺療法、運動療法和替代療法等。其中，侵入性治療如注射與干刺，若結(jié)合超聲引導(dǎo)能獲得更高的準(zhǔn)確性、更低的風(fēng)險，尤其是在背部深筋膜存在著豐富的神經(jīng)的情況下。一些中國傳統(tǒng)療法如推拿、針灸、拔罐，對下背痛也有一定療效，若把治療重點集中在觸發(fā)點可能會有更好的效果。