王任勝，羅光會，王 瑩

（山東省泰山醫(yī)院，山東 泰安 271000）

髕股關(guān)節(jié)疼痛綜合征（PFPS）是指膝前區(qū)髕后或彌漫性膝周疼痛，常在下蹲、上樓梯、長久坐位等負(fù)重屈膝活動時(shí)加重，常見于跑步、爬山等愛好運(yùn)動人群。PFPS 是一種常見的運(yùn)動系統(tǒng)疾病，占膝關(guān)節(jié)運(yùn)動損傷25%～40.5%[1],相比男性，女性發(fā)病率更高[2]。目前認(rèn)為其發(fā)病與下肢肌力下降、肌群功能不協(xié)調(diào)、髕骨運(yùn)行軌跡失常、下肢柔韌性下降以及心理等因素有關(guān)[3]。髕股關(guān)節(jié)疼痛綜合征屬中醫(yī)學(xué)“膝痹”“筋痹”范疇，病位在筋。經(jīng)筋有約束骨骼，活動關(guān)節(jié)的作用，當(dāng)外邪等致病因素導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)筋拘攣，則引發(fā)筋病?；执淘从凇鹅`樞·官針篇》，以其特殊刺法，善治筋病，“恢筋急，以治筋痹也”，但“直刺傍之，舉之前后”，對具體進(jìn)針點(diǎn)未給予明確說明。目前基于現(xiàn)代解剖學(xué)的肌筋膜學(xué)說在軟組織疼痛治療中應(yīng)用廣泛，通過對肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)的去粘連和去活化機(jī)制以達(dá)到治療的目的[4]，但以恢刺手法刺激觸發(fā)點(diǎn)的研究尚不多見。故本研究基于中醫(yī)傳統(tǒng)經(jīng)筋理論，結(jié)合現(xiàn)代肌筋膜學(xué)說，探究恢刺肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)對髕股關(guān)節(jié)疼痛綜合征的臨床療效。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 全部病例均來自山東省泰山醫(yī)院康復(fù)中心2020 年～2021 年就診患者，按照就診順序采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組30 例。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者性別、年齡、病程比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《髕股關(guān)節(jié)疾病的診斷與治療》[5]中關(guān)于PFPS 的診斷標(biāo)準(zhǔn):①膝前、髕后或髕周局限性或彌漫性疼痛≥2 個月；②下蹲、上下樓梯、跪位、跑、跳躍、長期站立項(xiàng)目中，至少有兩項(xiàng)可誘發(fā)疼痛；③近3 周的VAS 評分≥3 分；④髕股關(guān)節(jié)CT 或軸位X 線示髕股關(guān)節(jié)輕度外傾或外移、髕股關(guān)節(jié)外側(cè)間隙小于內(nèi)側(cè)間隙。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①年齡18-40 歲；②病程在6-12 月內(nèi)；③未服用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛等藥物治療；④患者及家屬自愿參加，知情同意，能夠配合評估及治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①影像學(xué)檢查骨關(guān)節(jié)炎、半月板損傷、韌帶損傷、外科術(shù)后等明顯結(jié)構(gòu)性損傷；②風(fēng)濕免疫類疾病；③不能堅(jiān)持本治療方案或接受其他治療方法者；④伴嚴(yán)重心腦、消化、腫瘤等疾病者；⑤暈針者。

1.5 治療方法 兩組均以運(yùn)動療法為基礎(chǔ)治療，在治療師的指導(dǎo)下進(jìn)行肌力訓(xùn)練和關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練。肌力訓(xùn)練包括伸膝、髖外展、髖后伸，每組10個，每次4-5 組，組間休息1min；關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練包括上下推動髕骨、股四頭肌牽伸訓(xùn)練。每周治療3次，連續(xù)訓(xùn)練4周。

1.5.1 觀察組 采用恢刺肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)治療?；执倘⊙ǎ阂约〗钅び|發(fā)點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，多在股四頭肌外側(cè)頭、內(nèi)側(cè)頭、股直肌肌腹，按壓局部有疼痛，條索、硬結(jié)，可引起髕周牽扯痛處進(jìn)行標(biāo)記。局部75%酒精常規(guī)皮膚消毒，以華佗牌0.25×40mm 一次性針灸針直刺進(jìn)針，得氣后退至淺層，再向各方向斜刺，行提插手法，以局部產(chǎn)生明顯酸脹、出現(xiàn)肌肉痙攣跳動為度，針刺過程中給予膝關(guān)節(jié)被動屈伸活動。留針30 分鐘，每周治療5次，連續(xù)治療4周。

1.5.2 對照組 采用常規(guī)針刺治療。取穴：患側(cè)下肢梁丘、血海、陰陵泉、陽陵泉、犢鼻[6]，皮膚消毒后行常規(guī)針刺操作，得氣后平補(bǔ)平瀉針法，留針30分鐘，每周治療5次，連續(xù)治療4周。

1.6 觀察指標(biāo)①視覺模擬評分（VAS）：評定兩組治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛情況，0-10 分，0 分為無痛，隨分?jǐn)?shù)增高疼痛程度加重，患者根據(jù)疼痛感受確定分?jǐn)?shù)。②膝關(guān)節(jié)主動屈膝關(guān)節(jié)活動度（AROM）：患者俯臥位，量角器軸心置于股骨外側(cè)髁，固定臂與股骨縱軸平行，移動臂隨脛骨縱軸轉(zhuǎn)動，測量主動屈膝時(shí)最大活動角度。③Lysholm 評分：評價(jià)膝關(guān)節(jié)功能狀況，包括跛行、支撐、絞鎖、不穩(wěn)定、腫脹、爬樓梯、下蹲、疼痛8個指標(biāo)，分值0-100 分，得分越小，表示膝關(guān)節(jié)功能障礙越嚴(yán)重，分值越高，表明關(guān)節(jié)功能越好。④療效評價(jià)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]，根據(jù)膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀和關(guān)節(jié)功能改善狀況，評價(jià)療效。臨床控制：膝關(guān)節(jié)疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)功能與患病前一致，積分減少≥95%；顯效：膝關(guān)節(jié)疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動不受限，積分減少≥70%；有效：膝關(guān)節(jié)疼痛等癥狀基本消失，關(guān)節(jié)活動輕度受限，積分減少≥30%；無效：膝關(guān)節(jié)疼痛等癥狀與關(guān)節(jié)活動無明顯改善，積分減少＜30%。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 28.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均值加減標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均值比較采用兩獨(dú)立樣本t/t′檢驗(yàn)，自身前后對照均值比較采用配對t檢驗(yàn)。無序計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（f）、構(gòu)成比（P）表示，采用χ2檢驗(yàn)。兩樣本等級資料比較，采用Ridit分析，由DPS 7.05 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后VAS 評分比較 兩組患者治療前VAS 評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組VAS 評分均降低（P＜0.05）；觀察組比對照組降低更明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.2 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)主動屈膝活動度比較兩組患者治療前AROM 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組AROM 較治療前均改善（P＜0.05）；觀察組比對照組提高更明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組治療前后Lysholm 評分比較 兩組患者治療前Lysholm 評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組Lysholm 評分較治療前均提高（P＜0.05），且觀察組比對照組提高更明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后VAS、AROM、Lysholm比較（± s，n=30）

表2 兩組治療前后VAS、AROM、Lysholm比較（± s，n=30）

注:與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

組別觀察組對照組VAS干預(yù)前6.9±1.3 6.4±1.9干預(yù)后2.3±0.6①②4.2±1.4①AROM干預(yù)前121.75±1.53 120.17±1.15干預(yù)后132.73±1.32①②126.47±1.63①Lysholm干預(yù)前44.31±5.34 43.78±6.16干預(yù)后76.52±5.62①②63.85±7.51①

2.4 兩組臨床療效對比 觀察組和對照組臨床總有效率分別為93.33%和76.67%，觀察組優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3

表3 兩組臨床療效對比（f,P）

3 討論

在“健康中國”的政策引導(dǎo)下，運(yùn)動成了時(shí)尚的健身方式，但因?yàn)檫\(yùn)動方式選擇不當(dāng)、運(yùn)動強(qiáng)度把握不準(zhǔn)等因素，導(dǎo)致了越來越多的運(yùn)動損傷相關(guān)疾病。髕股關(guān)節(jié)疼痛綜合征在此類疾病中較為常見，發(fā)病率約為23%[8]。因?yàn)槟壳吧腥狈η袑?shí)有效的治療手段，藥物治療僅可暫時(shí)緩解疼痛，多數(shù)患者膝前區(qū)疼痛癥狀會延續(xù)多年，甚至發(fā)展為髕股關(guān)節(jié)炎，最終需要手術(shù)治療，給患者造成了嚴(yán)重的運(yùn)動障礙和心理負(fù)擔(dān)。目前普遍認(rèn)為，PFPS 是由下肢肌肉功能障礙、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異常、心理等多因素，使膝關(guān)節(jié)周圍軟組織張力異常、超負(fù)荷損傷，以致髕股關(guān)節(jié)局部壓力增大。另外，髖、踝關(guān)節(jié)的異常運(yùn)動同樣可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)產(chǎn)生補(bǔ)償性運(yùn)動，造成下肢生物力線不齊，進(jìn)而使髕骨在股骨髁間運(yùn)動軌跡發(fā)生代償性偏移，髕股異常位置關(guān)系導(dǎo)致了關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增大[9]。治療干預(yù)方案主要包括靶向運(yùn)動、貼扎技術(shù)、關(guān)節(jié)支具、矯形器、運(yùn)動姿勢再訓(xùn)練等，通過改善肌肉功能協(xié)調(diào)性和關(guān)節(jié)內(nèi)壓力來減輕疼痛和改善功能。

髕股關(guān)節(jié)疼痛綜合征在中醫(yī)學(xué)中未提及病名，從癥狀、病因可以歸屬“膝痹”“筋痹”范疇。十二經(jīng)筋是經(jīng)絡(luò)的外周部分，以規(guī)律走行聚集散落在筋肉關(guān)節(jié)處，連四肢百骸，主束骨而利關(guān)節(jié)。經(jīng)筋在經(jīng)氣的調(diào)節(jié)下約束骨骼，聯(lián)絡(luò)關(guān)節(jié)，是中醫(yī)整體觀的表現(xiàn)，筋骨協(xié)同則關(guān)節(jié)正?；顒?。經(jīng)筋循行在關(guān)節(jié)和肌肉豐厚處聚合、連接，在腕、肘、肩、膝、股等處結(jié)、聚，稱為經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)[10]。肝腎不足，氣血虧虛，感受風(fēng)寒濕三邪，經(jīng)筋失于氣血濡養(yǎng)，筋骨失衡則致筋痹，表現(xiàn)為筋攣節(jié)痛，關(guān)節(jié)屈伸不利?！耙唤?jīng)上實(shí)下虛而不通者，此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)”，故治療經(jīng)筋病重在解結(jié)，以放松加于“大經(jīng)”上的“橫絡(luò)”。陳彥飛等[11]認(rèn)為治筋可達(dá)骨，強(qiáng)骨需柔筋，治療上推崇筋骨并重，方可治病求本。膝為筋之府，經(jīng)過膝關(guān)節(jié)的經(jīng)筋多達(dá)六條，足陽明經(jīng)筋“邪外加于輔骨，上結(jié)于膝外廉，直上結(jié)于髀樞”“其直者，上循骭，結(jié)于膝”，根據(jù)PFPS的疼痛部位和經(jīng)筋的循行路線，確定足陽明經(jīng)筋為治療部位，即大腿前側(cè)、內(nèi)側(cè)、外側(cè)，相當(dāng)于股四頭肌解剖部位?；执淌滓娪凇鹅`樞·官針》，十二節(jié)刺法之一，為治筋之法，善于解結(jié)?！爸贝贪?，舉之前后”，相比普通針刺具有針刺范圍廣、刺激量大的特點(diǎn)，起到舒緩拘攣、疏通經(jīng)脈氣血的作用，“調(diào)氣血，榮經(jīng)筋”，以達(dá)到恢復(fù)關(guān)節(jié)活動的目的。

現(xiàn)代研究表明，肌肉功能失調(diào)時(shí)會持續(xù)性收縮，導(dǎo)致乙酰膽堿在終板接頭處濃度升高，攣縮肌束形成可以觸摸到的緊張帶、結(jié)節(jié)，而結(jié)節(jié)上的高敏小點(diǎn)，即為肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)（MTrPs）[12]。壓迫、刺激MTrPs 常會導(dǎo)致局部疼痛或遠(yuǎn)端牽扯痛，并伴隨肌肉抽搐反應(yīng)。通過針刺、手法等形式滅活肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)[13]，在軟組織損傷疼痛方面已經(jīng)取得了良好的療效?；执滔啾瘸Ｒ?guī)針刺刺激強(qiáng)度更大，針感強(qiáng)烈，可誘發(fā)脊髓反射，調(diào)控脊髓運(yùn)動神經(jīng)元活性，改變或破壞了脊髓中樞的感覺支配區(qū)，使緊張的張力帶放松[14]。刺激肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)可明顯降低乙酰膽堿在終板接頭處濃度[15]，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛目的。PFPS 患者髖膝局部肌肉功能失調(diào)，在大腿側(cè)形成肌束緊張帶，存在活化的肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)，通過恢刺刺激MTrPs 使失調(diào)的肌肉產(chǎn)生反射性跳動，以松解緊張的拉力帶，降低終板接頭處乙酰膽堿濃度，使關(guān)節(jié)生物力學(xué)重新恢復(fù)平衡狀態(tài)，從而滅活MTrPs[16]，起到事半功倍的治療效果。研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者VAS 評分均較治療前降低（P＜0.05），膝關(guān)節(jié)AROM、Lysholm 評分均較治療前升高（P＜0.05）。并且觀察組改善程度優(yōu)于對照組（P＜0.05）,說明常規(guī)針刺和恢刺肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)對PFPS 患者疼痛癥狀和膝關(guān)節(jié)功能均有積極作用，但恢刺肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)療效優(yōu)于常規(guī)針刺。故本研究以恢刺針法刺激肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)，結(jié)合傳統(tǒng)刺法和現(xiàn)代解剖的優(yōu)勢，在筋調(diào)筋，以治筋之針法刺激定位更為明確的肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)，松解滅活觸發(fā)點(diǎn)，以達(dá)到緩解疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的療效，為髕股關(guān)節(jié)疼痛綜合征的進(jìn)一步探索研究提供參考。