潘 雷

（齊河縣人民醫(yī)院普外科，山東 德州， 251100）

結(jié)直腸癌（CRC）是胃腸道惡性腫瘤的一種，發(fā)病率位于惡性腫瘤的第3位，患者初期無(wú)明顯癥狀，中后期患者會(huì)逐漸出現(xiàn)便血、腹瀉、排便習(xí)慣改變等癥狀，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)腸梗阻。CRC的發(fā)病與患者日常生活習(xí)慣和家庭遺傳因素都有關(guān)系，目前CRC發(fā)病率出現(xiàn)上升的趨勢(shì)，合并腸梗阻病情更為嚴(yán)重，臨床多采用手術(shù)治療。結(jié)直腸癌根治術(shù)治療能夠提高患者生存率，改善患者預(yù)后，對(duì)降低患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)也具有重要的作用，但手術(shù)本身也是一種應(yīng)激性操作，會(huì)導(dǎo)致患者體內(nèi)炎癥因子水平異常。傳統(tǒng)開腹手術(shù)在切除CRC病灶時(shí)，會(huì)導(dǎo)致腸管在空氣中暴露，隨著暴露時(shí)間的增加，空氣中的細(xì)菌會(huì)對(duì)腹腔免疫系統(tǒng)造成威脅，導(dǎo)致腹腔保護(hù)屏障受到損害，腹腔細(xì)菌繁殖，從而刺激腸道內(nèi)炎癥因子的釋放，而且傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療對(duì)患者造成極大創(chuàng)傷，影響療效，術(shù)后恢復(fù)較慢。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡在CRC手術(shù)中使用越來(lái)越廣泛，其對(duì)患者創(chuàng)傷較小，可降低患者的并發(fā)癥，提升治療療效。本研究通過(guò)分析60例CRC并梗阻患者，旨在探討使用腹腔鏡與開腹手術(shù)的效果及對(duì)炎癥因子水平的影響，詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月～2021年8月齊河縣人民醫(yī)院收治的CRC并梗阻患者60例，按照隨機(jī)摸球法分成研究組與對(duì)照組，每組30例。研究組男、女分別為16例、14例；年齡40～69歲，平均年齡（56.75±4.16）歲；體質(zhì)量52～71 kg，平均體質(zhì)量（62.63±3.56）kg；結(jié)腸癌20例，直腸癌10例。對(duì)照組男性、女性分別為15例、15例；年齡41～70歲，平均年齡（57.05±4.63）歲；體質(zhì)量53～70 kg，平均體質(zhì)量（61.18±3.32）kg；結(jié)腸癌21例，直腸癌9例。將上述基線資料錄入統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，兩組患者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），可以進(jìn)行臨床試驗(yàn)。所有患者均知情同意參與本研究，本研究經(jīng)齊河縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《中國(guó)早期結(jié)直腸癌篩查及內(nèi)鏡診治指南（2014年，北京）》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②合并梗阻；③患者具有良好的溝通能力。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并凝血功能異常者；②合并精神性疾病者或認(rèn)知異常者；③合并心肝腎等器官功能嚴(yán)重異常者；④患者有腹部手術(shù)史；⑤有手術(shù)禁忌證者；⑥合并免疫系統(tǒng)異常者。

1.3 方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)，遵循無(wú)菌操作，患者全身麻醉保持仰臥位，在B超、CT圖像引導(dǎo)下確定腫瘤位置、范圍、大小等，在下腹部正中處做一縱向切口，充分暴露毛細(xì)血管，清掃周圍淋巴結(jié)，高位切斷，然后結(jié)扎血管，切除病變腸管后，吻合腸端，觀察吻合情況，若腫瘤下緣距離肛門緣＜5 cm，則需要切除會(huì)陰，在腫瘤上方15 cm左右處切斷腸管，將近端腸管拖至左下腹進(jìn)行造瘺，以0.9%氯化鈉溶液沖洗腹腔，引流，使用1號(hào)可吸收縫合線縫合切口，關(guān)閉腹腔，術(shù)畢。

研究組采用腹腔鏡手術(shù)，具體如下：進(jìn)行無(wú)菌操作，氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位；采用四孔或五孔操作法，在臍部、臍上或臍下作一1 cm左右的切口作為主操作孔，置入腹腔鏡，建立二氧化碳?xì)飧?，氣腹壓控制?2～15 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），再建立操作孔，在臍下兩側(cè)腹部設(shè)置2個(gè)長(zhǎng)度約為10 mm的操作孔，選擇右側(cè)腹直肌外緣、恥骨上二指處及左髂前上棘內(nèi)側(cè)，探查腹腔情況，在確認(rèn)腹腔種植、腹內(nèi)臟器轉(zhuǎn)移情況后，依據(jù)解剖層次采用內(nèi)外側(cè)法對(duì)臟層、盆筋膜的安全界面實(shí)施鈍性分離，操作中注意保護(hù)盆腔中的植物神經(jīng)，游離結(jié)直腸，并檢查病灶組織的位置，確定其位置后，切除并觀察是否發(fā)生轉(zhuǎn)移；分離腸系膜，再分離下端動(dòng)脈，對(duì)直腸（后方、側(cè)方）用超聲刀對(duì)其進(jìn)行分離，至腫瘤下端再將其進(jìn)行鈍性分離，直至完全切除；鎖閉直腸，把吻合器放入后關(guān)閉小切口；若腫瘤下緣距離肛門緣＜5 cm，則需要切除會(huì)陰，并造瘺（同對(duì)照組），完成腹腔清洗、引流放置、處理出血等操作，關(guān)閉腹腔。在手術(shù)過(guò)程中，若需要切除乙狀結(jié)腸，需要將腹腔鏡放置結(jié)腸后外側(cè)，進(jìn)行上述手術(shù)步驟，分離左右結(jié)腸，采用腹外切除后，吻合切口。

兩組術(shù)后均進(jìn)行抗感染治療，若患者疼痛難忍，則采取必要的鎮(zhèn)痛手段，采用相同的護(hù)理方案，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。

1.4 觀察指標(biāo)

①圍術(shù)期指標(biāo)：記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腹壁切口長(zhǎng)度、肛門排氣時(shí)間、腸蠕動(dòng)時(shí)間、術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間等，并對(duì)兩組進(jìn)行比較。②炎癥因子水平：在術(shù)前、術(shù)后3 d分別抽取患者3 mL空腹靜脈血，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速、15 cm的半徑離心10 min后，分離血清，將其放置在-80 ℃的環(huán)境中進(jìn)行保存?zhèn)溆茫捎妹嘎?lián)免疫吸附法測(cè)定C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。③疼痛程度：術(shù)后6 h、24 h、48 h、72 h采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)，評(píng)分在0分（無(wú)痛）～10分（難以忍受的劇痛），得分越高說(shuō)明疼痛越嚴(yán)重。④并發(fā)癥：比較兩組患者并發(fā)癥（切口感染、肺部感染、下肢靜脈血栓等）發(fā)生率。并發(fā)癥發(fā)生率=（切口感染+肺部感染+下肢靜脈血栓）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），與對(duì)照組相比，研究組術(shù)中出血量明顯更少（＜0.05），腹壁切口長(zhǎng)度明顯更短（＜0.05），腸蠕動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間明顯更短（＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組炎癥因子水平比較

在炎癥因子水平上，兩組術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），兩組術(shù)后IL-6、TNF-α、CRP水平均明顯升高（＜0.05），但與對(duì)照組相比，研究組明顯更低（＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組疼痛程度比較

與對(duì)照組相比，研究組術(shù)后6 h、24 h、48 h、72 h的VAS評(píng)分明顯更低（＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

與對(duì)照組（26.67%）相比，研究組（6.67%）并發(fā)癥發(fā)生率明顯更低（＜0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

CRC早期無(wú)明顯癥狀，隨著病情發(fā)展，病灶增大，造成其分泌物增多。大多數(shù)結(jié)直腸癌并梗阻患者的梗阻部位在左半結(jié)腸或直腸乙狀結(jié)腸位置，作為閉袢式腸梗阻，如果不及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療會(huì)威脅患者生命安全。

傳統(tǒng)開腹手術(shù)會(huì)使用鉗夾及電刀，對(duì)患者的腸黏膜造成刺激，對(duì)其屏障功能造成影響，且創(chuàng)傷較大，引起各種并發(fā)癥，增加患者的痛苦，且在手術(shù)后患者恢復(fù)慢。腹腔鏡手術(shù)在腹腔鏡的導(dǎo)視下，不僅手術(shù)視野良好，而且可有效切除腫瘤組織，相較于傳統(tǒng)手術(shù)方式，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷也比較小，縮短患者腹腔在空氣中的暴露時(shí)間，可減輕對(duì)腸黏膜的刺激，減輕患者損傷，降低患者傷口出現(xiàn)炎性反應(yīng)的概率，在實(shí)現(xiàn)手術(shù)精細(xì)化的同時(shí)，也防止刺激和干擾腹腔內(nèi)的其他臟器，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者早日恢復(fù)。本研究中，研究組與對(duì)照組相比，前者術(shù)中出血量明顯更少，腹壁切口長(zhǎng)度明顯更短，肛門排氣時(shí)間、腸蠕動(dòng)時(shí)間、術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間明顯更短。究其原因，腹腔鏡手術(shù)通過(guò)腹腔鏡進(jìn)行病灶切除工作，操作步驟相對(duì)而言較開腹手術(shù)簡(jiǎn)便，患者可較早進(jìn)食及下床活動(dòng)，從而使肛門排氣時(shí)間、腸蠕動(dòng)時(shí)間縮短，外界干擾對(duì)內(nèi)臟造成的干擾減少，腸黏膜不會(huì)受到較大刺激，且腹腔鏡手術(shù)的切口小，患者能夠盡早實(shí)現(xiàn)正常飲食，保證胃腸功能盡早恢復(fù)，從而促進(jìn)患者的恢復(fù)，盡早拔除導(dǎo)尿管達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，減少患者的住院時(shí)間。

IL-6、TNF-α、CRP等炎癥因子指標(biāo)水平和CRC的發(fā)生發(fā)展有著密切關(guān)系，當(dāng)機(jī)體的IL-6、TNF-α、CRP水平升高，則證明機(jī)體炎性應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，加重CRC病情。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后IL-6、TNF-α、CRP水平均明顯升高，但研究組比對(duì)照組明顯更低。究其原因，腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷小，可促使其IL-6、TNF-α、CRP的水平更低。本研究中，與對(duì)照組相比，研究組術(shù)后6 h、24 h、48 h、72 h的VAS評(píng)分明顯更低。究其原因，腹腔鏡手術(shù)切口較小，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小，能夠減輕手術(shù)本身對(duì)患者造成的疼痛[19-20]。

在本研究中，研究組比對(duì)照組有著更低的并發(fā)癥發(fā)生率。究其原因，腹腔鏡手術(shù)在腹腔鏡的引導(dǎo)下操作，手術(shù)視野在切除腫瘤時(shí)被技術(shù)性放大，醫(yī)生能更為清晰地觀察腹腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)，操作更為準(zhǔn)確，減少對(duì)周圍器官及組織的損傷，對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷小，可減少切口感染的發(fā)生；可避免與空氣進(jìn)行過(guò)多接觸，防止術(shù)后肺部感染的發(fā)生；患者可及早下床活動(dòng)，促進(jìn)患者術(shù)后腸道功能的恢復(fù)，從而減少下肢靜脈血栓的發(fā)生。綜上所述，腹腔鏡手術(shù)治療能夠改善CRC并梗阻患者相關(guān)圍術(shù)期指標(biāo)，促進(jìn)炎癥因子水平的自主調(diào)節(jié)，且能夠?qū)Σl(fā)癥發(fā)生率的降低起著重要作用，應(yīng)用價(jià)值較高。但本研究時(shí)間較短，選取樣本量較少，未觀察氧化應(yīng)激指標(biāo)等，可能對(duì)結(jié)果的準(zhǔn)確性造成影響，在之后將采用大樣本、多中心、隨機(jī)雙盲試驗(yàn)進(jìn)行進(jìn)一步研究。