史海軍 孟祥玉 劉 真 何 麗 盧文婷 俞春霞

（1.阿克蘇市人民醫(yī)院疼痛科，新疆 阿克蘇， 843000；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院脊柱微創(chuàng)外科，新疆 烏魯木齊， 830001）

腰椎管狹窄癥（LSS）是一種腰椎退行性疾病，可引發(fā)腰腿痛。該病病理變化包括神經(jīng)根管狹窄、側(cè)隱窩狹窄、中央椎管狹窄。傳統(tǒng)的后路開(kāi)放式手術(shù)是在開(kāi)放狀態(tài)下將椎板切除、切除和融合關(guān)節(jié)突，治療LSS具有較好的減壓效果，但是會(huì)嚴(yán)重破壞后柱結(jié)構(gòu)。目前，“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式與傳統(tǒng)方法具有較大的差別，在椎板切除的同時(shí)，能夠保留關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。近幾年，單通道脊柱內(nèi)鏡逐漸被臨床廣泛使用，成為腰椎管狹窄癥的主要治療手段。單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)是將脊柱內(nèi)鏡的復(fù)古技術(shù)完美結(jié)合于開(kāi)放操作，術(shù)中操作視野較廣，減壓效率比較高。本研究比較單通道內(nèi)鏡、單側(cè)雙通道內(nèi)鏡治療腰椎椎管狹窄癥的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取2019年1月～2021年10月于阿克蘇市人民醫(yī)院接受治療的120例腰椎管狹窄癥患者，按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對(duì)照組、觀察組，每組60例。對(duì)照組男31例，女29例；年齡45～70歲，平均年齡（61.57±2.18）歲；病程2～8年，平均病程（3.88±0.53）年；病變節(jié)段數(shù)量：L3-4 13例、L4-5 37例、L5-S1 10例；狹窄類(lèi)型：中央椎管狹窄27例、雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄33例。觀察組男29例，女31例；年齡45～70歲，平均年齡（61.08±2.32）歲；病程2～8年，平均病程（3.76±0.56）年；病變節(jié)段數(shù)量：L3-4 14例、L4-5 38例、L5-S1 8例；狹窄類(lèi)型：中央椎管狹窄28例、雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄32例。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），均衡可比?；颊呒凹覍俸炇鹬橥鈺?shū)。本研究獲得阿克蘇市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床影像學(xué)檢查，確診患有腰椎管狹窄癥，符合手術(shù)指征；②年齡45～70歲；③臨床資料完整；④雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄或者中央椎管狹窄者；⑤未出現(xiàn)較為明顯的節(jié)段性腰椎失穩(wěn)者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往存在腰椎手術(shù)者；②合并腰椎滑脫、腰椎退行性側(cè)凸等疾病者；③合并心、肝、腎等臟器嚴(yán)重功能異常者；④存在發(fā)育性椎管狹窄或多節(jié)段腰椎管狹窄者；⑤罹患惡性腫瘤者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組

在全內(nèi)鏡下實(shí)施椎板間入路，選取穿刺點(diǎn)為正位中線旁開(kāi)大約1.5 cm，在后側(cè)黃韌帶和椎板之間的間隙將工作套管置入，有效清理軟組織，充分暴露關(guān)節(jié)突、黃韌帶、椎板以及棘突基底。使用動(dòng)力磨鉆分別將同側(cè)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、對(duì)側(cè)小關(guān)節(jié)復(fù)側(cè)、上位（椎板下緣、棘突基底）以及下位（椎板上緣、棘突基底）磨除，打開(kāi)椎管后，即可實(shí)施同側(cè)減壓，然后進(jìn)行對(duì)側(cè)減壓。所選取的對(duì)側(cè)側(cè)隱窩減壓標(biāo)準(zhǔn)如下：操作過(guò)程中能夠探及到患者對(duì)側(cè)椎弓根，并且神經(jīng)根處于游離狀態(tài)，暴露出硬膜囊之后，頭部和尾部均不存在卡壓，同時(shí)也不存在走行神經(jīng)根松弛的情況。

1.3.2 觀察組

選取椎間隙上下緣的水平位置、中線旁開(kāi)約1 cm的位置做相應(yīng)的穿刺點(diǎn)（2個(gè)）。選取頭端穿刺點(diǎn)作為觀察通道，然后置入關(guān)節(jié)鏡，選取尾端穿刺點(diǎn)作為工作通道，然后置入減壓手術(shù)器械。在確保操作視野清晰的情況下，將0.9%氯化鈉溶液在觀察通道內(nèi)輸送至術(shù)區(qū)，之后將其在工作通道內(nèi)吸出。通過(guò)咬骨鉗與磨鉆等工具，對(duì)一側(cè)半椎板進(jìn)行相應(yīng)的切除，并將外層骨皮質(zhì)一一磨除。完成上述操作后，分離、咬除增生的黃韌帶，并進(jìn)行椎管減壓。通過(guò)髓核鉗等工具取出突出的髓核，之后對(duì)患者實(shí)施腹側(cè)減壓。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、最早下床活動(dòng)時(shí)間以及住院天數(shù)。

②比較兩組術(shù)后3個(gè)月臨床療效。顯效：體征以及癥狀全部消失，正常參與工作與生活；有效：體征以及癥狀有所改善，偶有下肢疼痛或者腰痛，可完成基本活動(dòng)；改善：體征以及癥狀略有減輕，下肢疼痛或腰痛仍存在，正?；顒?dòng)受限；無(wú)效：體征以及癥狀無(wú)任何改變，甚至出現(xiàn)加重。總有效率=（顯效+有效+改善）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

③比較兩組日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)分（JapaneseOrthopaedicAssoc iationscores，JOA）、歐式功能障礙指數(shù)評(píng)分（Oswestry disability index，ODI）。以JOA量表作為工具，評(píng)估患者臨床癥狀（運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)障礙、直腿抬高障礙，每項(xiàng)均為0～2分）、主觀癥狀（腿痛或麻刺痛、步態(tài)、下腰背痛，每項(xiàng)均為0～3分）、膀胱功能的改善情況（-6～0分）、日?；顒?dòng)受限（行走、舉重物、坐位、前屈、站立、洗漱、平臥翻身，每項(xiàng)均為0～2分），滿分為29分，患者腰椎功能良好程度與分?jǐn)?shù)成正比。以O(shè)DI量表作為工具，評(píng)估患者腰部功能，包括坐立、提物、社會(huì)生活、生活自理、疼痛強(qiáng)度、睡眠等，每個(gè)項(xiàng)目分值為0～5分。0分代表正常，5分代表特別差或者不能完成，滿分為45分，腰部功能障礙嚴(yán)重程度與分?jǐn)?shù)成正比。

④比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括硬膜囊撕裂、神經(jīng)損傷、感染等，并計(jì)算并發(fā)癥總發(fā)生率。并發(fā)癥總發(fā)生率=（硬膜囊撕裂+神經(jīng)損傷+感染）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組、下床活動(dòng)時(shí)間和住院天數(shù)明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），觀察組與對(duì)照組術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組臨床療效比較

觀察組臨床治療總有效率為93.33%，對(duì)照組臨床治療總有效率為80.00%，觀察組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組JOA評(píng)分、ODI評(píng)分比較

觀察組JOA評(píng)分高于對(duì)照組、ODI評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

對(duì)照組并發(fā)癥總發(fā)生率為11.67%，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為1.67%，觀察組稍低于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

LSS是常見(jiàn)的脊柱外科疾病，是導(dǎo)致腰腿痛的重要原因，我國(guó)LSS發(fā)病率達(dá)1.7%～10.0%。治療腰椎管狹窄癥的常用手段是單通道內(nèi)鏡術(shù)，短期效果較好，但是存在操作技術(shù)要求高、對(duì)側(cè)隱窩狹窄的患者減壓不夠徹底、手術(shù)視野受限、對(duì)側(cè)減壓難等局限性，使治療難度增大，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較大。單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)有效地結(jié)合脊柱內(nèi)鏡的復(fù)古技術(shù)和開(kāi)放操作，在關(guān)節(jié)鏡的輔助下，另建一個(gè)常規(guī)手術(shù)器械通道，促使入路角度擴(kuò)大，不僅可預(yù)防脊柱損傷，還能夠發(fā)揮椎管周向及局部減壓作用，避免肌肉出現(xiàn)牽張損傷現(xiàn)象，因此單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)實(shí)用性極強(qiáng)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組、下床活動(dòng)時(shí)間和住院天數(shù)長(zhǎng)于對(duì)照組有顯著差異（＜0.05），觀察組術(shù)中出血量與對(duì)照組相比無(wú)明顯差異（＞0.05）。分析原因，單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)手術(shù)操作時(shí)將工作通道擴(kuò)大，利于實(shí)施減壓操作，為精準(zhǔn)、快速地完成手術(shù)操作提供便利條件，促使手術(shù)時(shí)間縮短。但單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)產(chǎn)生較多的工作通道，出現(xiàn)一定的創(chuàng)傷，部分患者增生比較嚴(yán)重，減壓過(guò)程中會(huì)觸及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，為避免出現(xiàn)神經(jīng)刺激癥狀，因此臥床時(shí)間和住院時(shí)間均適當(dāng)延長(zhǎng)。

本研究結(jié)果顯示術(shù)后，觀察組JOA評(píng)分高于對(duì)照組、ODI評(píng)分低于對(duì)照組。說(shuō)明單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)可緩解患者腰部疼痛情況、改善腰椎功能。單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)不僅增加減壓范圍，且能夠避免手術(shù)區(qū)周?chē)M織遭受手術(shù)操作的損害，促使脊柱穩(wěn)定性損傷程度減輕。除此之外，單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)便于精細(xì)化操作，能夠進(jìn)一步擴(kuò)大側(cè)隱窩，起到較好的探查、減壓和松解的作用，可較好地保留棘突、棘上韌帶、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的完整性，利于保證脊柱生物力學(xué)的穩(wěn)定性，促使臨床癥狀改善。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后對(duì)照組并發(fā)癥總發(fā)生率為11.67%，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為1.67%，說(shuō)明單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)有減少并發(fā)癥發(fā)生，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），主要是因?yàn)榧{入的樣本量少。單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)將手術(shù)范圍和術(shù)中操作范圍擴(kuò)大，增大內(nèi)鏡可移動(dòng)角度，促使減壓效果增加，而且對(duì)椎旁肌產(chǎn)生的破壞作用較小，無(wú)需過(guò)度剝離多裂肌，利于術(shù)后維持脊柱和運(yùn)動(dòng)的穩(wěn)定性，具有一定的安全性。

由于顯微鏡輔助下實(shí)施腰椎管狹窄癥治療已經(jīng)是較為成熟的技術(shù)，所以單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)下實(shí)施腰椎管狹窄減壓是非常安全的。單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎管狹窄癥較為安全，得益于操作范圍較大、操作視野開(kāi)闊，在內(nèi)鏡下實(shí)施傳統(tǒng)減壓的操作手段，充分發(fā)揮既有的優(yōu)勢(shì)。單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用前景比較廣泛。受限于本研究單中心、早期隨訪結(jié)果不足等，未來(lái)仍然需要更多的多中心、長(zhǎng)期隨訪研究，對(duì)上述結(jié)果做補(bǔ)充以及證實(shí)。

綜上所述，單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)相比于單通道內(nèi)鏡技術(shù)，可縮短手術(shù)時(shí)間，提高臨床治療效果，改善運(yùn)動(dòng)障礙，且兩種治療方法安全性無(wú)差異，值得臨床應(yīng)用。