何江娟，葉志弘

1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016

職業(yè)倦怠(job burnout)是一種情感衰竭、人格解體及個人成就感低落的現(xiàn)象[1]。當(dāng)前，醫(yī)護人員的職業(yè)倦怠呈較高水平，特別是臨床一線護士更容易產(chǎn)生職業(yè)倦怠，進而影響心身健康以及醫(yī)療質(zhì)量[2]。護士工作場所暴力(workplace violence)指護理人員在工作場所遭受辱罵、威脅或攻擊，從而對其安全、幸福及健康造成明確或潛在的傷害。遭受醫(yī)院暴力的護士容易產(chǎn)生焦慮、抑郁、恐懼和睡眠中斷等心理問題，還會在以后的護理服務(wù)中對患者表現(xiàn)出憤怒、不信任和缺乏安全感，進一步加劇護患矛盾[3-4]。社會支持是個體接受他人或組織提供的物質(zhì)或精神幫助的一種社會交往方式。社會支持是個體應(yīng)對壓力的有效資源，良好的社會支持可減輕個體情緒倦怠，增強個體積極應(yīng)對負性事件的信念[5]。已有研究證明，社會支持與工作場所暴力可能是職業(yè)倦怠的重要影響因素[6-7]。但過往研究多探討變量間兩兩關(guān)系，較少對三者間可能存在的復(fù)雜關(guān)系進行研究。本研究從社會支持入手，分析工作場所暴力對護士職業(yè)倦怠的影響，探討社會支持在兩者之間的中介作用，為減輕護士職業(yè)倦怠、減少工作場所暴力提供參考思路和科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2021年7月至8月浙江省某三級甲等醫(yī)院的護士作為研究對象。納入標準：取得護士執(zhí)業(yè)資格證書；臨床工作1年及以上；工作中直接與患者接觸；知情同意并自愿參加本研究。排除標準：實習(xí)護士，外院進修護士，因事假、產(chǎn)假、病假等原因不在崗護士，工作中不直接接觸患者的護士。根據(jù)結(jié)構(gòu)方程模型對樣本量的要求，樣本量一般為變量數(shù)的10～15倍[8]，本研究共納入41個變量，另考慮20%的無效應(yīng)答率，最終確定最小樣本量為513。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1一般資料調(diào)查表

通過閱讀文獻，選擇可能影響護士職業(yè)倦怠的因素，包括性別、年齡、婚姻狀況、教育程度、職稱、工作年限、編制類型、平均月收入、工作科室等。

1.2.2醫(yī)院場所暴力調(diào)查問卷(Hospital Violence Questionnaire,HVQ)

該問卷調(diào)查研究對象在過去12個月內(nèi)遭受工作場所暴力的頻次，包括3個維度9個條目(語言攻擊2個條目、軀體攻擊4個條目、性攻擊3個條目)。各條目計分采用4級計分法，“無”=0分、“1次”=1分、“2～3次”=2分、“3次以上”=3分，總分范圍0～27分，得分越高說明遭受暴力的次數(shù)越多。該問卷具有較好的內(nèi)容效度，內(nèi)部一致性系數(shù)(Cronbach’s α系數(shù))為0.82[9]。

1.2.3職業(yè)倦怠量表(Maslach Burnout Inventory，MBI)

量表包括3個維度22個條目(情緒耗竭維度9個條目、去人格化傾向維度5個條目、個人成就感維度8個條目)。各條目采用0分(從來沒有)～6分(每天都有)7級計分，總分0～132分，由研究對象根據(jù)自己在護理工作中的感受和真實體驗對各條目進行自我評估。情緒耗竭和去人格化傾向維度得分越高，說明倦怠水平越高；個人成就感維度得分越高，說明倦怠水平越低。量表總Cronbach’s α系數(shù)為 0.763，效度分析的KMO值為0.885，P<0.001[10]。

1.2.4社會支持評定量表(Social Support Rating Scale,SSRS)

量表包括3個維度10個條目(客觀支持3個條目、主觀支持4個條目、對支持的利用度3個條目)，總分12～66分，分值越高表明社會支持度越好，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.92?？偡?33分，界定為社會支持度低；總分33～45分，為社會支持度中等；總分>45分，為社會支持度高[11]。

1.3 資料收集

由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查人員以科室為單位進行調(diào)查。問卷指導(dǎo)語說明研究的目的、意義及填寫方法，研究對象獨立完成并匿名提交。調(diào)查人員對提交的問卷進行逐條檢查，對答題時間≤150 s和邏輯明顯錯誤的問卷予以剔除。本研究發(fā)放問卷710份，回收問卷710份，剔除無效問卷14份，有效率98.03%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比表示，計量資料采用均數(shù)±標準差表示。采用單因素分析比較不同人口學(xué)資料的護士職業(yè)倦怠得分差異；采用Pearson相關(guān)分析法探究工作場所暴力、社會支持與職業(yè)倦怠的相關(guān)性；使用Amos 24.0軟件采用Bootstrap方法檢驗社會支持在工作場所暴力與職業(yè)倦怠間的中介效應(yīng)。從原始數(shù)據(jù)中隨機抽取5 000個子樣本，用模型來擬合這些數(shù)據(jù)，保存運行后的各條路徑的路徑系數(shù)，計算各條路徑的路徑系數(shù)。若中介效應(yīng)的95%置信區(qū)間不包含0，則表示中介效應(yīng)顯著。

2 結(jié)果

2.1 護士一般資料和職業(yè)倦怠的單因素分析

696名護士一般資料及職業(yè)倦怠單因素分析結(jié)果見表1。單因素分析結(jié)果顯示，年齡、婚姻狀況、職稱、工作年限、編制類型、平均月收入影響職業(yè)倦怠程度，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 護士一般資料和職業(yè)倦怠的單因素分析(n=696)

表1(續(xù))

2.2 護士工作場所暴力與社會支持及職業(yè)倦怠得分情況

護士工作場所暴力總分為(2.74±2.73)分，社會支持總分為(38.98±8.62)分，職業(yè)倦怠總分為(48.38±24.97)，3個量表總分及各維度得分情況見表2。

表2 護士工作場所暴力與社會支持及職業(yè)倦怠得分

2.3 工作場所暴力與職業(yè)倦怠及社會支持之間的相關(guān)性分析

相關(guān)分析結(jié)果顯示，職業(yè)倦怠與工作場所暴力呈正相關(guān)，與社會支持呈負相關(guān)；工作場所暴力與社會支持呈負相關(guān)。工作場所暴力與職業(yè)倦怠及社會支持的相關(guān)分析見表3。

表3 工作場所暴與職業(yè)倦怠及社會支持的相關(guān)分析(r值)

2.4 社會支持在工作場所暴力與職業(yè)倦怠之間的中介效應(yīng)分析

Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，3個變量之間呈兩兩相關(guān)，滿足中介效應(yīng)的前提條件，結(jié)合文獻回顧，在此基礎(chǔ)上構(gòu)建以工作場所暴力為自變量、社會支持為中介變量、職業(yè)倦怠為因變量的中介效應(yīng)模型。中介模型擬合結(jié)果顯示，絕對擬合指標適配理想，增值擬合指標適配理想，簡約擬合指標適配理想，且各條路徑的標準化路徑系數(shù)均達到顯著水平(P<0.001)，說明模型擬合良好，中介效應(yīng)模型的適配度見表4，標準化護士工作場所暴力和職業(yè)倦怠及社會支持的結(jié)構(gòu)方程模型見圖1。進一步分解路徑系數(shù)的結(jié)果，工作場所暴力對職業(yè)倦怠有直接正向預(yù)測作用，其路徑系數(shù)的標準化效應(yīng)值為0.116；工作場所暴力對社會支持有直接負向預(yù)測作用，其路徑系數(shù)的標準化效應(yīng)值為-0.176；社會支持對職業(yè)倦怠有直接負向預(yù)測作用，其路徑系數(shù)的標準化效應(yīng)值為-0.468；工作場所暴力通過社會支持間接正向預(yù)測職業(yè)倦怠，其路徑系數(shù)的標準化效應(yīng)值為(-0.176)×(-0.468)≈0.082，占總效應(yīng)的0.082/(0.116+0.082)≈41.41%。Bootstrap法檢驗顯示，中介效應(yīng)的95%置信區(qū)間為(0.039，0.133)，不包含0，說明社會支持的間接效應(yīng)存在，見表5。

表4 中介效應(yīng)模型的適配度表

圖1 護士工作場所暴力和職業(yè)倦怠及社會支持的結(jié)構(gòu)方程模型(標準化)

表5 社會支持在工作場所暴力與職業(yè)倦怠之間的中介效應(yīng)檢驗

3 討論

3.1 護士職業(yè)倦怠問題不容忽視

本研究中護士職業(yè)倦怠總分為(48.38±24.97)分，處于中等水平，接近相關(guān)文獻的調(diào)查結(jié)果[12]。這可能與調(diào)查樣本來源有關(guān)，調(diào)查對象所處省級三級甲等綜合性教學(xué)醫(yī)院，急危重癥患者多、疾病種類繁雜、教學(xué)科研任務(wù)繁重，工作負荷重、工作要求高，護士普遍存在職業(yè)倦怠。研究證實，護士一旦出現(xiàn)職業(yè)倦怠，可能導(dǎo)致護理質(zhì)量下降、護理差錯以及同事間沖突發(fā)生率增加等，此外還會阻礙護患關(guān)系的建立和發(fā)展，影響護理隊伍的穩(wěn)定[13-14]。因此，護士職業(yè)倦怠問題不容忽視，需迫切關(guān)注其產(chǎn)生的長期影響，緩解護士職業(yè)倦怠仍是目前重要的公共衛(wèi)生問題[15]。用人單位應(yīng)增加對護士的人文關(guān)懷，改善工作及生活環(huán)境，這樣不僅能夠提高護士的工作能力，也有益于保護護士的心身健康，提高其職業(yè)生命質(zhì)量。護士自身應(yīng)理性進行社會比較，恰當(dāng)進行職業(yè)定位，體驗職業(yè)獲益感，珍惜職業(yè)緣分，有助于其提升職業(yè)認同，間接降低職業(yè)倦怠。

3.2 語言暴力是護士工作場所暴力常見的類型

患者傾向于把在醫(yī)院遇到的問題拋給接觸到的臨床一線護士，而護士的職能和工作范疇無法涉及到醫(yī)院的其他部門和科室，所以無法解決患者大部分問題，暴力由此產(chǎn)生。本研究中，語言攻擊維度條目均分最高，軀體攻擊次之，性攻擊最少，這與國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果一致[16-17]。護患的交往以語言交談開始，當(dāng)彼此間觀念、想法不一致時容易產(chǎn)生口頭矛盾，進而演變?yōu)檎Z言攻擊甚至軀體攻擊[18]。語言攻擊在醫(yī)院暴力類型中的高發(fā)生率，映射出護患間缺乏信任和理解。Ridenour等[19]在研究中指出，使用恰當(dāng)?shù)难哉Z、合適的語調(diào)、規(guī)范的禮儀與患者及陪客溝通，可以增進他們的理解和信任，降低沖突發(fā)生的概率。原因是護士用專業(yè)的態(tài)度、通俗易懂的語言對提供的醫(yī)療服務(wù)給予充分的解釋，溝通過程中做到換位思考，注重傾聽，患者及家屬容易理解治療中存在的風(fēng)險，愿意接受治療后可能產(chǎn)生的不良預(yù)后，護患雙方建立了一定的信任度，矛盾發(fā)生的可能性就會下降。

3.3 護士社會支持度有待進一步提升

本研究中護士社會支持總分為(38.98±8.62)分，處于中等水平，有待進一步提高。社會支持各維度條目均分最高的是主觀支持，說明護士被社會群體尊重、支持和理解的情感體驗較強。客觀支持維度得分率最低，分析原因可能與本研究中以年輕護士為主，年輕護士工作環(huán)境不穩(wěn)定，可獲取的幫助和支持較少[20]。提示醫(yī)院管理者應(yīng)給予年輕護士和夜班護士更多的關(guān)懷，幫助其構(gòu)建完善的社會支持體系，提供可見的、實際的客觀支持資源，此外，亦重視為護士創(chuàng)造合理利用支持資源的條件，確保社會支持的最大化利用。

3.4 護士工作場所暴力與社會支持及職業(yè)倦怠的關(guān)系分析

3.4.1工作場所暴力對職業(yè)倦怠具有直接正向預(yù)測作用

本研究顯示，工作場所暴力對職業(yè)倦怠具有直接正向預(yù)測作用，即遭受工作場所暴力越多的護士職業(yè)倦怠程度越嚴重。資源保存理論認為，個體總是盡量保存擁有的資源并努力爭取新的資源，資源丟失將會給個體帶來壓力和倦怠感[21]。安全的職業(yè)環(huán)境和良好的護患關(guān)系對護士而言是極其重要的資源，醫(yī)院暴力讓這些資源大量損耗，進而導(dǎo)致護士產(chǎn)生情緒耗竭感和人際冷漠感[21]。此外，工作場所暴力對護士是一種強烈的刺激，為了緩解暴力的程度和后果，護士需要盡力控制自己沖動和負性心理；同時暴力經(jīng)歷占用護士很多的記憶、思維和注意力，這種自我控制和情緒占用同樣會消耗其大量的內(nèi)部資源，加劇倦怠。陳娜等[22]認為，工作場所暴力的預(yù)防和處理需要政府、社會、醫(yī)院及護士本人的共同努力。因此，建議從工作場所的視角出發(fā)，構(gòu)建系統(tǒng)性應(yīng)對的策略及方法，有助于預(yù)防和減少醫(yī)院工作場所暴力的發(fā)生，緩解護士職業(yè)倦怠程度。

3.4.2社會支持對職業(yè)倦怠具有直接負向預(yù)測作用

本研究結(jié)果顯示，社會支持對職業(yè)倦怠具有直接負向預(yù)測作用，即獲得社會支持較多的護士職業(yè)倦怠程度較輕，這與劉丹等[23]、趙旭東等[24]的研究結(jié)果一致。社會支持具有普遍的增益作用，不管個體是否處于壓力狀態(tài)下，其始終能夠潛在維護個體心身的良好狀態(tài)。社會支持水平較高的護士，能夠充分認識、利用周圍的社會支持資源，通過與同事、家人、親戚、朋友、病友等的溝通交流，獲得更多的信息、工具、情感等社會支持，并增加社會支持利用度，以積極樂觀的態(tài)度應(yīng)對負性事件，減少負性情緒，緩解職業(yè)倦怠。

3.4.3工作場所暴力對社會支持具有直接負向預(yù)測作用

本研究結(jié)果顯示，工作場所暴力對社會支持具有直接負向預(yù)測作用，說明護士面對工作場所暴力后獲得的社會支持度降低，而較低的社會支持是導(dǎo)致護士遭受工作場所暴力后出現(xiàn)心身不健康狀態(tài)的重要因素。護士自身應(yīng)從改變認知出發(fā)，當(dāng)工作中遇到困難時，積極主動地去獲取身邊的支持資源，繼而充分利用這些支持維護自身的心理健康。研究指出，降低醫(yī)療機構(gòu)工作場所暴力事件需要醫(yī)院管理層及社會的支持[25]，提示管理部門應(yīng)積極采取有效措施增加護士社會支持的來源，以提高護士社會支持力度。

3.4.4社會支持在工作場所暴力與職業(yè)倦怠間起部分中介作用

中介效應(yīng)模型顯示，工作場所暴力不僅可直接正向預(yù)測職業(yè)倦怠，還通過社會支持間接正向預(yù)測職業(yè)倦怠，即社會支持在工作場所暴力與職業(yè)倦怠間起部分中介作用。護士每天面對病重的患者和重復(fù)性操作，容易產(chǎn)生情緒倦怠感和工作冷漠感；遭受醫(yī)院暴力后，獲取的客觀支持減少，對支持的利用度降低，進一步加重其職業(yè)倦怠感。充足的社會支持是緩解護士職業(yè)倦怠的重要因素。給予護士多方面的客觀支持，如領(lǐng)導(dǎo)的支持、同事的幫助、家人的理解等，可以消除其負性情緒，增強對護理工作的信心和成就感。護士在工作中充分感受到社會支持這一積極資源，可以拓展護士的認知范圍，激發(fā)護士的潛能，重建與暴力事件更為契合的認知模式，從而可以改變其工作態(tài)度，提高工作投入程度，降低工作麻木冷漠感和再次遭受暴力的風(fēng)險。本研究結(jié)果提示，醫(yī)院管理者通過采取有效措施減少醫(yī)院暴力緩解護士職業(yè)倦怠的同時，不能忽視社會支持對職業(yè)倦怠的影響，通過與護士交流、使用量表等形式及時關(guān)注和評估護士的社會支持水平，對于支持資源不理想的護士，應(yīng)從社會、家庭等多個方面構(gòu)建和優(yōu)化其社會支持系統(tǒng)。