項巧珍，吳林曄，劉彩霞

浙江醫(yī)院，浙江杭州 310030

據(jù)統(tǒng)計，我國每年約有600萬人需要接受安寧療護服務(wù)[1]。隨著老齡化進(jìn)程的推進(jìn)及癌癥發(fā)病率的上升，民眾的安寧療護需求與日俱增。安寧療護從業(yè)人員的教育及培訓(xùn)是保障服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵[2-3]，但目前存在形式單調(diào)、培訓(xùn)內(nèi)容未成體系、評價模式單一等問題[2,4-5]。全民生命末期品質(zhì)照護培訓(xùn)(Quality End of Life Care for All○C,QELCA○C)課程是英國推出的以改善臨終患者照護品質(zhì)為目的的培訓(xùn)課程[6-7]。該課程由英國圣克里斯托弗安寧院(St Christopher Hospice)培訓(xùn)總監(jiān)Liz Bryan創(chuàng)建[7]，通過對參訓(xùn)者進(jìn)行2～3 d的系統(tǒng)培訓(xùn)，使得參訓(xùn)者掌握QELCA○C課程的理念、教學(xué)模式和方法，再回到原單位，組建6～8名人員的學(xué)習(xí)團隊，按規(guī)范化要求完成“五天課程”和“行動學(xué)習(xí)”。2015年，QELCA○C課程傳入我國,截至2021年12月，已培育了112名緩和醫(yī)療培訓(xùn)師，285名QELCA○C學(xué)員參與課程，但培訓(xùn)后的成效卻鮮見陳述。本研究通過質(zhì)性研究方法探討QELCA○C學(xué)員實踐后的體驗，為完善安寧療護培訓(xùn)提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法，于2019年11月至12月在浙江省某三級甲等醫(yī)院醫(yī)護人員及志愿者團隊中招募受訪者。招募要求：2年及以上臨床或安寧緩和志愿工作經(jīng)驗；全程參與QELCA○C培訓(xùn)課程；年齡≥18周歲。樣本量按照訪談資料飽和原則確定，當(dāng)不再有新的主題出現(xiàn)視為飽和，最后納入7名QELCA○C課程學(xué)員，一般資料見表1。

1.2 研究方法

本研究采用描述性質(zhì)性研究方法，遵循自然詢問的一般原則，不事先設(shè)置變量和理論假設(shè)，旨在用日常語言直接描述受訪者的體驗或事件[8]。

1.2.1資料收集方法

本研究采用面對面半結(jié)構(gòu)式訪談的方式收集資料。參考QELCA○C課程相關(guān)研究及相關(guān)文獻(xiàn)[2-7,9-10]，結(jié)合1名質(zhì)性研究專家及1名安寧療護專家的建議確定訪談提綱。訪談提綱：“是什么吸引您來參加這個課程？”“您在培訓(xùn)中有遇到什么困惑？您具體是怎么解決的？”“談?wù)勀鷮φn程的看法？”等。訪談時間及地點以學(xué)員方便為主，訪談過程中鼓勵學(xué)員講述，訪談后24 h內(nèi)進(jìn)行錄音轉(zhuǎn)錄，對涉及對方隱私的信息予以去隱私化處理。

1.2.2資料分析方法

本研究采用Hsieh等[11]的傳統(tǒng)內(nèi)容分析法分析資料。

1.2.3質(zhì)量控制方法

本研究中的研究者均有質(zhì)性研究經(jīng)驗，團隊成員定期探討分析并解決問題，同時邀請護理質(zhì)性研究專家進(jìn)行質(zhì)量把控。其次，資料分析由2名研究者獨立完成，再進(jìn)行討論后決定具體的主題、亞主題。最后，研究者在研究過程中不斷進(jìn)行自我反思，以減少對研究結(jié)果的影響。

表1 QELCA○C學(xué)員一般資料

2 結(jié)果

2.1 主題1：參與課程的原因

2.1.1日常工作及生活中有需求

學(xué)員在日常工作及生活中經(jīng)歷患者或家屬離世，卻發(fā)現(xiàn)自己很難去幫助他們，從而衍生出學(xué)習(xí)安寧療護的想法。有學(xué)員表示臨床工作中安寧療護的需求較大。P5：“像我們這種老年科(綜合病房，偏向老年科)的話，其實安寧療護這塊應(yīng)該就是包含老年學(xué)科里面，不可避免要面對的，學(xué)學(xué)總是好的?！倍行W(xué)員經(jīng)歷過朋友的離世，發(fā)現(xiàn)自己很難幫助他，留下了遺憾。P3：“我觸動比較大的是有個同學(xué)，那時候關(guān)系挺好的，然后突然去世了，這個人從此就淡出我的生活……因為這個東西覺得有點愧疚?！?/p>

2.1.2希望得到專業(yè)的培訓(xùn)

大多學(xué)員感到自身對安寧療護的認(rèn)知及實踐能力有待提高，希望通過該課程獲得指導(dǎo)。有學(xué)員認(rèn)為參加此課程是對自我的一種挑戰(zhàn)。P1：“有這樣比較專業(yè)的培訓(xùn)，質(zhì)量肯定還是蠻好的，我想來挑戰(zhàn)一下。”也有的學(xué)員已經(jīng)有一定的實踐經(jīng)驗，希望學(xué)習(xí)更多的知識來強化安寧療護的理念。P3：“可以(再)接受專業(yè)的培訓(xùn)(蠻好的)……不間斷的這種，能夠不斷地強化這種觀念?！庇行W(xué)員希望有更系統(tǒng)性的學(xué)習(xí)。P2:“之前門診碰到一些病人，感覺單用技術(shù)手段，也不能很好地緩解他的整體痛苦，覺得可能需要更多地學(xué)習(xí)系統(tǒng)的知識?！?/p>

2.1.3興趣愛好的驅(qū)動

部分學(xué)員對安寧療護及課程設(shè)計感興趣，而產(chǎn)生學(xué)習(xí)的動力。有學(xué)員表示自己對安寧療護感興趣。P4：“首先我是對安寧療護感興趣。”也有學(xué)員表示死亡的話題很吸引人，很想了解死亡相關(guān)的知識。P5：“其實每個人對生命或者對死亡這個詞總是會有一點點吸引力的。”亦有學(xué)員是因?qū)虒W(xué)工作充滿熱忱，想了解QELCA○C的具體教學(xué)設(shè)計而參加課程。P6：“我很喜歡做教學(xué)，我喜歡的東西，有時候更容易迸發(fā)出一些熱情?！?/p>

2.2 主題2：學(xué)習(xí)課程后的收獲

2.2.1有安寧療護的理念及認(rèn)知

通過課程學(xué)習(xí)，學(xué)員對安寧療護有了系統(tǒng)性的認(rèn)知并逐漸轉(zhuǎn)化成內(nèi)在理念。有學(xué)員表示，形成了安寧療護的知識框架。P2：“對整個安寧療護的框架有了，跟之前比有了不同的認(rèn)識，認(rèn)識上更進(jìn)了一步?！币灿袑W(xué)員發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)后會慢慢形成安寧療護的理念。P5：“至少是從我自己的理念上來說是幫助，我現(xiàn)在會關(guān)注這方面，對(安寧療護)你就會特別感興趣?！痹谟辛税矊幆熥o理念的基礎(chǔ)上，學(xué)員也會有意識地推廣安寧療護的相關(guān)知識和理念。P7：“形成了一定的這種規(guī)范和理念，也有意識地去推廣一些(安寧療護的)東西?！?/p>

2.2.2對臨床實踐有幫助

安寧療護認(rèn)知及理念的形成，對學(xué)員的臨床工作實踐也會產(chǎn)生影響。有學(xué)員表示安寧療護對自己的工作幫助很大。P1：“溝通起來我就覺得(比以前)好了，我覺得我在工作上有用?！币灿袑W(xué)員發(fā)現(xiàn)自己的工作方式發(fā)生轉(zhuǎn)變。P3：“原來我會偏向于積極地去做一些診療的操作尤其是有創(chuàng)的東西，但接受這個后會更多地考慮不是指標(biāo)的問題，會先去顧及患者家屬的意愿，從他們的角度再去跟他們看是否需要再做這些治療?！?/p>

2.2.3調(diào)節(jié)情緒以減少耗竭

學(xué)員間彼此賦能，減少了情感耗竭，獲得了更多積極的情感體驗。有學(xué)員指出通過討論，減少了彼此的困惑與問題。P6：“一直面對這樣的病人(我們會有耗竭嘛)，我們坐在一起把耗竭的內(nèi)容談出來，大家在一起討論一下，你可能會產(chǎn)生更多的一些工作熱情或者怎么樣，它(課程)目標(biāo)就是在改變，是好的聯(lián)結(jié)，然后減少耗竭?！庇袑W(xué)員覺得通過課程學(xué)習(xí)宣泄自己的情緒，使自己變得更加豁達(dá)。P1：“我以前，他們(同事)會說我對他們太嚴(yán)厲了，像管兒子一樣，我就覺得也會(難過)，現(xiàn)在就覺得其實人的生命總是有限的，對不對？尊重就好了，看有些東西看得通透一點。”

2.3 主題3：課程學(xué)習(xí)實踐中的困惑

2.3.1感到自身能力不足

有4名學(xué)員提到在課程中實踐安寧療護的過程中，感到自己的精力或能力有限，對初學(xué)者而言更可能因不熟悉而感到自身能力不足。P7：“但很多時候，像我們初出茅廬的可能都不是特別懂，其實有時候也挺難的，我們最多的只能跟在后面，老師在前面沖鋒陷陣，我們就(是)只能去發(fā)傳單這些人?！币灿袑W(xué)員覺得安寧療護尚處于發(fā)展階段，個人能改變的很少。P1：“我們現(xiàn)在還屬于這種發(fā)育,發(fā)育得很稚嫩的，有些地方還不成熟的……我覺得我的力量還不夠，我只能是靠我自己能做的我先做出來。”而對于繁忙的科室，因個人的精力及時間有限，持續(xù)踐行安寧療護還存在一定困難。P6：“現(xiàn)有臨床工作(很忙)讓大家不是很容易接受這件事情，因為人的能力和精力都是有限的嘛。”P2：“感覺自己的能力還不夠，尤其是做安寧療護，我覺得這種持續(xù)性的動力還不夠?！?/p>

2.3.2較難獲得他人的支持與理解

周圍的同事或家人因缺乏安寧療護的理念，較難理解或支持安寧療護的實踐，使團隊合作中易發(fā)生分歧。如部分護士沒辦法理解醫(yī)生的理念。P5：“但他(醫(yī)生)的理念在，下面的護士不理解的話，可能其實就會打折，人家不理解就覺得你事毛多嘞?！币灿胁糠肿o士表示較難獲得醫(yī)生的配合。P1：“光只有護理，你真的要做好是很難的，醫(yī)生這邊很難做(工作)啊，你也沒有辦法改變。”而會診醫(yī)生與主管醫(yī)生間有時亦存在治療意見的分歧。P6：“(會診醫(yī)生)其實遇到的困難也是很大，如果是(主管醫(yī)生)既不了解又感覺到別人是介入他的工作，是很難獲得他的理解和支持?！贝送?，亦有學(xué)員表示自己在學(xué)習(xí)過程中被家人勸阻。P7：“自己的愛人他們就很難理解你，覺得你在做什么事情，怎么一天到晚看這種講死亡或者怎么樣(的課程)?！?/p>

2.3.3較難向他人傳遞安寧療護理念

學(xué)員學(xué)習(xí)后感觸很深，卻發(fā)現(xiàn)較難影響周圍的人或較難向其傳遞安寧療護的理念。有學(xué)員嘗試與科室同事分享安寧療護的課程但發(fā)現(xiàn)效果不佳。P1：“我跟他們講過幾次課，但感覺效果不大，對他們的觸動和影響不是很深?！盤5：“我自己覺得好像很有感觸，然后你就想去影響周圍的人，但我覺得我不知道怎么去表達(dá)?！倍鴮τ谂R終患者較少的科室而言可能更難。P7：“可能是沒有太多的案例影響不了。我們的護士年紀(jì)都很輕，可能沒有真正直接面對這類問題，影響會更加少。就像地震一樣波及的范圍不一樣，深度跟廣度不一樣?！?/p>

2.3.4個體需求的差異性較難協(xié)調(diào)

因個體的基礎(chǔ)、學(xué)習(xí)的動機不同，導(dǎo)致課程設(shè)計可能較難完全滿足每一位學(xué)員的需求。對于初學(xué)者而言，可能希望更多的普及理論知識。P5：“理論方面我們上了幾堂課，但我覺得不是特別多?！睂τ谝延幸欢ǖ睦碚撝R的學(xué)員則渴望獲得更多實踐指導(dǎo)。P1：“你應(yīng)該像實習(xí)一樣，比方說你的導(dǎo)師帶著你做一個，你慢慢地參與那個團隊才會積累經(jīng)驗，但目前真正的解決實際問題的這種實操經(jīng)驗性的分享不夠，就蜻蜓點水一樣。”對已有理論知識和實踐經(jīng)驗，因興趣愛好驅(qū)動而來學(xué)習(xí)的學(xué)員，可能希望更多的對外交流。P4：“我們的一些案例討論我覺得可能局限于團隊內(nèi)部，應(yīng)該在全國有不同的培訓(xùn)組，培訓(xùn)小組相互間缺乏交流?！?/p>

3 討論

3.1 課程設(shè)計應(yīng)滿足學(xué)員的需求

本研究發(fā)現(xiàn)大部分學(xué)員參加課程的原因是日常生活、工作有需求或希望獲得安寧療護相關(guān)知識，與張晶晶[12]發(fā)現(xiàn)成人學(xué)習(xí)的目的主要是適應(yīng)工作需求、知識更新等結(jié)果相似。滿足需求是成人學(xué)習(xí)的動力，達(dá)到良好的學(xué)習(xí)效果則需要學(xué)習(xí)內(nèi)驅(qū)力。奧蘇貝爾認(rèn)為學(xué)習(xí)內(nèi)驅(qū)力主要包括認(rèn)知內(nèi)驅(qū)力、自我提高內(nèi)驅(qū)力，兩者相互影響相輔相成，而個人興趣對提高認(rèn)知內(nèi)驅(qū)力及自我提高內(nèi)驅(qū)力均有較好效果[13-14]。本研究中亦有學(xué)員是出于對教學(xué)的興趣而參加課程。而若個體的需求沒辦法滿足，則會對學(xué)習(xí)的成效產(chǎn)生負(fù)面影響。本研究中因?qū)W員基礎(chǔ)的不同導(dǎo)致部分個性化的學(xué)習(xí)需求未能實現(xiàn)，與馬麗莉等[15]的研究結(jié)果相似。鑒于此，建議在課程開展前，由學(xué)員與指導(dǎo)者共同參與課程內(nèi)容的設(shè)計及討論，學(xué)員與指導(dǎo)者分別提出各自的學(xué)習(xí)計劃及學(xué)習(xí)目的，然后根據(jù)學(xué)員的實際情況進(jìn)行安排，根據(jù)不同基礎(chǔ)的學(xué)員設(shè)置不同的理論及實踐權(quán)重，如對于已有實踐基礎(chǔ)的學(xué)員，以實踐中實際問題的解決為主，對于初涉安寧療護的學(xué)員，則需要更多的理論普及。

3.2 賦能及情緒調(diào)節(jié)能力培養(yǎng)的重要性

有研究指出，醫(yī)護人員在護理患者時常有壓抑、悲傷、不安等負(fù)性情緒[16-17]，甚至對自我能力產(chǎn)生質(zhì)疑。Thorn等[10]通過系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護人員在實踐安寧療護的過程中沒有信心為患者提供高質(zhì)量的服務(wù)。本研究中部分學(xué)員亦感到自身能力的不足，這可能與我國安寧療護起步較晚，實踐過程中也存在著阻力和困難。如本研究發(fā)現(xiàn)部分學(xué)員較難得到周圍同事的理解及支持，這會進(jìn)一步加劇醫(yī)護人員的負(fù)性情緒，若個體缺乏自我調(diào)節(jié)能力的話，則會嚴(yán)重影響醫(yī)護人員的日常工作與生活。而QELCA○C課程中設(shè)置有賦能與支持系統(tǒng)，學(xué)員能積極應(yīng)對自己的負(fù)性情緒，減少因安寧療護工作帶來的情感耗竭，增加工作熱情。因此，在安寧療護培訓(xùn)課程中納入自我壓力管理和情緒調(diào)節(jié)的知識和技能亦很有必要，這與龍園園等[17]的研究結(jié)果相似。

3.3 安寧療護的相關(guān)培訓(xùn)仍需不斷普及

本研究中學(xué)員均表示通過QELCA○C課程培訓(xùn)收獲了很多，包括有了安寧療護的理念、對臨床實踐有幫助，與國外一些研究結(jié)果相似[10,18]。但我國醫(yī)護人員對安寧療護的認(rèn)知其實并不理想，黃鈺清等[19]通過調(diào)查63名腫瘤科護士，發(fā)現(xiàn)其對安寧療護認(rèn)知水平較低，72.46%的醫(yī)護人員未曾接受過相關(guān)培訓(xùn)[20]，加上受傳統(tǒng)觀念及對死亡的忌諱等影響，導(dǎo)致部分醫(yī)護人員對安寧療護的態(tài)度并不積極，從業(yè)意愿較低[21]。本研究亦發(fā)現(xiàn)，學(xué)員較難向周圍未參加課程培訓(xùn)的同事普及安寧療護的知識及理念。鑒于此，首先應(yīng)將安寧療護的培訓(xùn)納入醫(yī)院的基本培訓(xùn)中，在晨會、疑難病例討論、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等醫(yī)院層面的培訓(xùn)中增加安寧療護的內(nèi)容。此外，建議有能力的機構(gòu)可積極鼓勵醫(yī)護人員外出參加安寧療護繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班，并給予經(jīng)費上的支持。