張馨心，毛曉艷，趙燁，史建云，毛書歌

（河南省洛陽正骨醫(yī)院，河南省骨科醫(yī)院，河南 洛陽 471002）

寰樞關(guān)節(jié)錯縫亦被稱為寰樞關(guān)節(jié)半脫位，屬于一種特殊類型的頸椎疾病，主要因外傷、慢性勞損、炎癥、先天畸形等因素引起，患者以頸部活動受限、眩暈和頸部疼痛等為主要臨床表現(xiàn)，與部分頸椎病癥狀較為類似，易引起誤診和漏診［1-2］。臨床上治療寰樞關(guān)節(jié)錯縫的方法較多，包括手術(shù)、牽引、針灸和手法復位等，其中手術(shù)治療創(chuàng)傷性大且費用較高，相比之下，手法復位等非手術(shù)療法療效顯著，安全性和經(jīng)濟性更高，備受臨床醫(yī)師和患者青睞。平樂七珠展筋散是一種局部涂抹藥物，具有舒筋活血、行氣止痛的功效，可以配合按摩推拿手法使之進一步作用于痛處，該藥物已被研究證實可有效改善頸型頸椎病患者疼痛和生活質(zhì)量［3-4］。牽復三步法是治療寰樞關(guān)節(jié)錯縫的常用手法復位方式，可同時糾正患者寰樞關(guān)節(jié)半脫位與上頸椎的異常［5］，但單獨使用該方法治療寰樞關(guān)節(jié)錯縫的總有效率不高，臨床上常與其他方法聯(lián)用以提高臨床療效。本研究主要將平樂七珠展筋散與牽復三步法聯(lián)合應用于寰樞關(guān)節(jié)錯縫的臨床治療中，探討其對患者椎動脈血流動力學及血清炎癥因子水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年2月—2021年1月于河南省洛陽正骨醫(yī)院就診的60 例寰樞關(guān)節(jié)錯縫患者，采用單雙號法隨機患者分為對照組與觀察組，每組各30 例。觀察組中男性患者13例，女性患者17例；有外傷史9例，無外傷史21 例；年齡23～50 歲，（34.65±5.71）歲；病程1～18 d，（8.67±2.42）d。對照組中男性患者16 例，女性患者14 例；有外傷史11 例，無外傷史19 例；年齡21～52 歲，（35.01±6.83）歲；病程1～16 d，（8.25±2.37）d。兩組患者性別、外傷情況、年齡、病程等一般資料經(jīng)比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)本院醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過（批準號：2020W003）。

1.2 診斷標準

參照2012年《中醫(yī)整脊常見病診療指南》［6］中寰樞關(guān)節(jié)錯縫診斷標準。①有外傷史和（或）落枕史、慢性勞損或長期伏案，后枕部脹痛不適感，頭頸旋轉(zhuǎn)功能受限并伴有頭暈；②觸診C2棘突旁明顯壓痛并一側(cè)飽滿，另一側(cè)有陷空感；③CT 顯示矢狀位齒狀突前緣與寰椎前弓后緣間的距離在成人中＞3 mm 或冠狀位齒狀突與寰椎側(cè)塊距離不等寬。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準；②伴上頸椎曲度反弓者；③年齡18 周歲以上；④未接受其他方式治療者；⑤頸部皮膚健康，無感染或頸部手術(shù)史者；⑥意識、認知及精神正常，知情參與本研究者。

1.4 排除標準

①合并頸椎骨折或脫位、骨質(zhì)疏松、寰樞椎畸形者；②合并免疫系統(tǒng)疾病、血液性疾病或嚴重感染者；③合并強直性脊柱炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎、高血壓者；④存在嚴重心、肝、腎功能障礙或惡性腫瘤者；⑤哺乳期以及妊娠期婦女；⑥治療依從性較差者。

1.5 治療方法

對照組采用牽復三步法治療，具體操作步驟如下。①端提旋轉(zhuǎn)復位：囑患者坐在約20 cm 高度的無靠背低板凳上，治療者立其背后，患者頭向后微伸15°，使后枕部位恰好抵住治療者上胸部。治療人員雙手托住患者下頜，上胸抵住患者后枕部的同時，向上端提下頜約1 min 后慢慢左右旋轉(zhuǎn)35°，左右各3 次，多可聞及彈響聲；②提拉推頂復位：接上式，令患者坐矮凳上，頭前屈15°，治療者立其背后，同時一手臂從患側(cè)穿過患者下頜，用肘窩固定下頜，手扶健側(cè)頭部，胸壁緊貼患側(cè)后枕部向上提拉約1 min，后向患側(cè)旋轉(zhuǎn)35°，同時另一手拇指定位C3棘突并向鼻尖方向緩慢推頂，聞及脆響或指下有錯動感時成功，手指不離開，將患者頭慢慢轉(zhuǎn)回中立位，并背伸頸部；③抱提推頂復位：治療者換手臂固定，抱提方法同上，此時旋轉(zhuǎn)35°向健側(cè)，另一手拇指定位高突的寰椎側(cè)塊或偏歪的樞椎棘突，并向健側(cè)推頂。指下有錯動感或聞及脆響聲成功。治療后24 h 患者可佩戴頸圍下床適度活動，2 周后去掉頸圍進行頸部功能康復訓練。治療時間為14 d。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合平樂七珠展筋散治療，在牽復三步法復位之前，使用平樂七珠展筋散（河南省洛陽正骨醫(yī)院，豫藥制字Z04030023）對患者痛點進行揉藥，遵循“以痛為腧”原則，治療者用右手拇指按住瓶口倒置蘸取少許藥物，將拇指置于患處，掌指關(guān)節(jié)屈曲，指間關(guān)節(jié)順時針旋轉(zhuǎn)，其余四指固定于肢體不動，緩慢施力進行局部旋轉(zhuǎn)按摩，120次/min，接觸面積約5 分硬幣大小，以藥盡為止。藥物涂抹治療每日2 次，每次30 min，連續(xù)治療14 d。平樂七珠展筋散藥方組成為血竭、人工麝香、琥珀、人工牛黃、當歸、珍珠、乳香、沒藥等。

1.6 臨床療效判定標準

參考《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［7］中頸椎病療效標準制定。顯效：頭頸活動正常，頭暈、頭痛、頸部活動受限等消失，復查X 線片顯示寰齒前間隙小于3 mm，寰齒側(cè)間隙等寬，差值為0；有效：頭頸活動基本恢復正常，頭暈、頭痛、頸部活動受限等癥狀有所改善，復查X 線片顯示寰齒前間隙及寰齒側(cè)間隙差值較治療前有所降低，但未達顯效標準；無效：未能達到上述標準。

1.7 觀察指標

1.7.1 炎性因子檢測

分別于治療前后采集患者清晨空腹靜脈血，經(jīng)離心分離后，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清中腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白介素-6（interleukin-6，IL-6）水平，嚴格按照試劑盒說明書進行操作。

1.7.2 頸椎旋轉(zhuǎn)主動關(guān)節(jié)活動度（active range of motion，AROM）

患者仰臥位，要求患者頭部從中立位開始由右向左進行旋轉(zhuǎn)。在治療前后，使用量角器時，其起始位為90°，軸心位于頭頂，固定臂與測量一側(cè)的肩峰平行，移動臂對準鼻尖，測量頸椎左右旋轉(zhuǎn)活動度之和作為主動關(guān)節(jié)活動度。

1.7.3 頸枕部疼痛視覺模擬評分

采用疼痛視覺模擬評分（VAS）法［8］對兩組患者治療前后頸枕部疼痛程度進行評估。0 分為無痛，10 分為極度疼痛，評分越高，表示疼痛感越強。

1.7.4 椎動脈血流動力學和頸部肌肉緊張度檢測

分別于治療前后采用法國Supersonic 公司的Imagine Aixplorer 型彩色超聲診斷儀（具備實時剪切波彈性成像功能）檢測患者椎動脈血流動力學指標，選擇線陣探頭，探頭頻率4～15 MHz，患者取仰臥位，將探頭放置在椎動脈體表投影處，以20～30 mm為椎動脈測量深度，逐段探測和記錄左、右側(cè)椎動脈平均血流速度（Vm）、收縮峰值血流速度（VP）、搏動指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）。另外，采用實時剪切波彈性成像技術(shù)檢測患者頸部肌肉緊張度，患者充分暴露頸部，被檢時屏氣、輕放探頭不施壓，行實時剪切波彈性成像檢查，測量頸部肌肉的平均楊氏模量值和實時剪切波平均速度。

1.8 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件統(tǒng)計和處理實驗數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用［例（%）］表示，行卡方檢驗；疼痛VAS評分、AROM、Vm、Vp 等計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較行獨立t檢驗，治療前后比較行配對t檢驗。以P＜0.05代表差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床總有效率比較

治療后，觀察組的治療總有效率高于對照組（χ2=4.630，P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較［例（%）］

2.2 兩組患者AROM、疼痛VAS評分和血清TNF-α、IL-6水平比較

治療后，兩組患者血清TNF-α、IL-6 水平和頸枕部疼痛VAS 評分均低于治療前（P＜0.05），AROM 均高于治療前（P＜0.05），且觀察組頸枕部疼痛VAS 評分、血清TNF-α 和IL-6 水平均低于對照組（P＜0.01，P＜0.05），AROM 高于對照組（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者治療前后AROM、疼痛VAS評分和血清TNF-α、IL-6水平比較（±s，n=30）

表2 兩組患者治療前后AROM、疼痛VAS評分和血清TNF-α、IL-6水平比較（±s，n=30）

注：與本組治療前比較，aP ＜0.05；與對照組治療后比較，bP ＜0.05，cP ＜0.01。

組別觀察組對照組t值P值A(chǔ)ROM（°）治療前50.86±10.37 51.09±9.81 0.088 0.930治療后11.67±2.54ab 13.28±3.07a 2.213 0.031治療后83.52±8.38ac 72.15±7.93a 5.398 0.000頸枕部疼痛VAS評分（分）治療前7.85±0.81 7.52±0.86 1.530 0.132治療后2.57±0.62ac 3.64±0.75a 6.023 0.000 TNF-α（pg/mL）治療前135.37±25.82 138.54±23.46 0.498 0.621治療后84.65±10.68ac 93.28±12.54a 2.870 0.006 IL-6（pg/mL）治療前20.46±2.89 20.81±3.24 0.442 0.661

2.3 兩組患者Vm、Vp、PI、RI指標比較

治療后，兩組患者的Vm、Vp 指標均高于治療前（P＜0.05），且觀察組Vm、Vp 指標均高于對照組（P＜0.05）。兩組治療前后PI、RI 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后Vm、Vp、PI、RI比較（±s，n=30）

表3 兩組患者治療前后Vm、Vp、PI、RI比較（±s，n=30）

注：與本組治療前比較，aP ＜0.05；與對照組治療后比較，bP ＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值Vm（cm/s）治療前36.24±4.29 35.82±4.51 0.370 0.713 PI RI治療后0.68±0.14 0.67±0.17 0.249 0.805治療后39.43±4.78ab 36.85±4.39a 2.177 0.034 Vp（cm/s）治療前40.56±5.25 40.72±5.06 0.120 0.905治療后46.27±4.63ab 43.81±4.27a 2.139 0.037治療前0.82±0.12 0.84±0.11 0.673 0.504治療后0.83±0.11 0.84±0.13 0.322 0.749治療前0.68±0.19 0.67±0.21 0.193 0.847

2.4 兩組患者治療前后頸部肌肉緊張度比較

治療后，兩組患者頸部肌肉的平均楊氏模量值、實時剪切波平均速度均低于治療前（P＜0.05），且觀察組患者頸部肌肉的平均楊氏模量值、實時剪切波平均速度均低于對照組（P＜0.05，P＜0.01）。見表4。

表4 兩組患者治療前后頸部肌肉緊張度比較（±s）

表4 兩組患者治療前后頸部肌肉緊張度比較（±s）

注：與本組治療前比較，aP ＜0.05；與對照組治療后比較，bP ＜0.05，cP ＜0.01。

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)30 30平均楊氏模量值（kPa）治療前45.70±16.04 46.21±12.06 0.139 0.890治療后25.71±2.30ab 27.94±4.13a 2.584 0.012實時剪切波平均速度（m/s）治療前3.84±0.66 4.09±0.49 1.666 0.101治療后2.93±0.13ac 3.17±0.23a 4.976 0.000

3 討論

寰樞關(guān)節(jié)是上承頭顱、下啟脊椎的重要復合關(guān)節(jié)，其生理功能主要是起旋轉(zhuǎn)軸的作用，包括寰齒關(guān)節(jié)等3 個小關(guān)節(jié)，其中任何一個小關(guān)節(jié)紊亂或移位均可形成寰樞關(guān)節(jié)錯縫［9］。寰樞關(guān)節(jié)錯縫發(fā)生后可造成椎動脈血流異常變化，進一步引起眩暈、頸肩部疼痛和惡心等多種臨床癥狀［10］。嚴重情況下，寰樞關(guān)節(jié)錯縫還可導致患者出現(xiàn)心悸、面癱等，不利于患者的生命健康。寰樞關(guān)節(jié)錯縫的治療以恢復寰樞關(guān)節(jié)正常生理解剖位置關(guān)系和穩(wěn)定性為主要原則［11］，手法復位、推拿、按摩等中醫(yī)治療方法均有明顯的療效，但臨床上常采用多種方法相結(jié)合的方式以發(fā)揮更好的治療效果。

本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者頸枕部疼痛VAS 評分、血清TNF-α、IL-6 水平均低于治療前，AROM、Vm、Vp指標均高于治療前，觀察組頸部肌肉的平均楊氏模量值、實時剪切波平均速度低于治療前，可見牽復三步法的應用可明顯改善患者頸部疼痛、頸椎旋轉(zhuǎn)受限、椎動脈血流動力學指標和頸部肌肉緊張度。手法復位恢復寰樞關(guān)節(jié)正常生理解剖位置關(guān)系是治療寰樞關(guān)節(jié)錯縫的重中之重，牽復三步法中的復位操作可恢復患者的頸椎生理曲度，使頸部氣血運行暢通，解除頸動脈所受壓迫，緩解血管痙攣，改善頸部血液循環(huán)和血流動力學。對于出現(xiàn)上頸椎曲度變小或反弓的寰樞關(guān)節(jié)錯縫患者，牽復三步法中的提拉推頸復位法能較好地糾正上頸椎的曲度，幫助恢復寰樞關(guān)節(jié)復位后的穩(wěn)定性［12］，進而改善患者臨床癥狀和椎動脈血流動力學指標、緩解頸部肌肉緊張度，并減少復發(fā)。本研究結(jié)果還顯示，觀察組的治療總有效率高于對照組，頸枕部疼痛VAS 評分、血清TNF-α、IL-6 水平均低于對照組，AROM、Vm、Vp 指標均高于對照組，觀察組頸部肌肉的平均楊氏模量值、實時剪切波平均速度低于對照組，可見平樂七珠展筋散配合牽復三步法的治療效果更好，可明顯減輕機體炎癥反應，緩解頸椎疼痛感，改善頸椎旋轉(zhuǎn)受限、椎動脈血流動力學指標和頸部肌肉緊張度。IL-6、TNF-α 等是機體重要的炎性細胞因子，其釋放增加導致病變周圍軟組織損傷和毛細血管擴張，可影響病變組織局部微循環(huán)，加重頸項部疼痛［13］。寰樞關(guān)節(jié)錯縫歸屬于“骨錯縫，筋出槽”范疇，其病機主要為“筋滯”和“骨錯”，“筋滯”導致關(guān)節(jié)失養(yǎng)、不穩(wěn)和活動異常，“骨錯”則使筋無所依，臨床治療應“筋骨并重”［14］。平樂七珠展筋散揉藥主要是在“以痛為腧”理論指導下通過按摩推拿手法對患者頸部進行涂抹藥物的治療方法，平樂七珠展筋散組方中包含血竭、當歸、沒藥、乳香、琥珀、麝香等多種藥物。其中血竭活血散瘀、定痛［15］；沒藥和乳香散血去瘀、消腫定痛；當歸、琥珀活血通經(jīng)、散瘀消結(jié)；麝香活血定痛，并輔以諸藥，使藥物透筋膜、達筋骨、通利關(guān)節(jié)。諸藥共用可發(fā)揮舒筋活血、通利關(guān)節(jié)、行氣止痛之效［16］。配合按摩、推拿的揉藥手法可促進頸部血液循環(huán)和組織對藥物的吸收，有利于頸部無菌性炎癥的吸收和消散，達到舒筋松解、緩解軟組織痙攣和肌肉僵硬、減輕頸枕部疼痛等效果［17］。本研究在牽復三步法前使用平樂七珠展筋散揉藥以舒筋松解，緩解頸項部疼痛，隨后再采用牽復三步法進行手法復位善后，有利于減輕復位時痛苦，降低復位難度，維持筋骨平衡，二者配合治療可達到真正意義上的“筋柔骨順”，提高臨床治療療效。

綜上所述，平樂七珠展筋散配合牽復三步法治療寰樞關(guān)節(jié)錯縫可明顯減輕機體炎性反應狀態(tài)和頸椎疼痛感，改善頸椎旋轉(zhuǎn)受限、椎動脈血流動力學指標和頸部肌肉緊張度，臨床療效顯著。