周 密，劉芳琳，高 嵩，楊 帆

(1.武漢市漢口醫(yī)院疼痛科，湖北 武漢 430012；2.武漢市漢口醫(yī)院心內(nèi)科，湖北 武漢 430012)

椎間盤源性腰痛(discogenic low back pain，DLBP)是由于椎間盤內(nèi)部破裂(internal discdisruption，IDD)、解剖結(jié)構(gòu)改變、破壞或代謝紊亂、炎癥介質(zhì)產(chǎn)生等，刺激椎間盤纖維上的疼痛感覺神經(jīng)末梢，導(dǎo)致持續(xù)頑固性腰痛和非神經(jīng)根性牽涉痛[1]，其治療方式目前在臨床上仍未得到統(tǒng)一[2-5]。椎體間融合術(shù)被認(rèn)為是治療DLBP的重要方式[6]，椎間孔鏡下髓核摘除及纖維環(huán)熱成形、低溫等離子椎間盤射頻消融亦可獲得滿意的臨床療效。但低溫等離子射頻消融后椎間盤髓核內(nèi)部會形成局部真空，導(dǎo)致炎癥因子聚集，疼痛不能緩解或緩解不徹底。據(jù)此，我們嘗試射頻后進(jìn)一步行抗炎治療，對DLBP患者進(jìn)行低溫等離子射頻消融術(shù)的同時(shí)注入適量復(fù)方倍他米松與利多卡因混懸液，術(shù)后患者腰背部疼痛明顯緩解，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入2018年1月至2019年12月我院因DLBP接受低溫等離子射頻消融聯(lián)合盤內(nèi)注射技術(shù)治療且臨床資料完整的患者53例，其中男31例，女22例?；颊咂骄挲g(48.55±5.27)歲，平均骨密度(1.1±0.03)SD。納入標(biāo)準(zhǔn)：①慢性腰痛超過6個(gè)月，保守治療無效；②影像學(xué)檢查見椎間盤纖維環(huán)后緣高信號區(qū) (high intensity zone，HIZ)；③經(jīng)椎間盤造影確診為DLBP，椎間盤封閉后再次出現(xiàn)腰痛并接受椎間孔鏡髓核摘除聯(lián)合低溫等離子射頻消融術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有下肢神經(jīng)放射癥狀；②影像學(xué)檢查存在椎間盤突出、椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)等；③外傷、感染、腫瘤等原因引起的腰痛；④有腹部或腰椎手術(shù)史。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(20200725)，并取得所有患者的知情同意。

1.2 方法

椎間盤造影：常規(guī)以伴有終板Modic改變、終板許莫氏結(jié)節(jié)或纖維環(huán)后緣HIZ的椎間盤為目標(biāo)節(jié)段，取鄰近椎間盤為對比節(jié)段?；颊呷「┡P位，中線旁開10～12 cm為穿刺點(diǎn)，以椎間盤中心為目標(biāo)，在C型臂X射線機(jī)透視下逐漸進(jìn)針至目標(biāo)點(diǎn)后拔出針芯，推入造影劑。如患者出現(xiàn)下腰痛復(fù)制，透視見造影劑向椎間盤后緣或終板滲透則為造影陽性。造影陽性者注入1 mL倍他米松及1 mL羅派卡因混合液行椎間盤封閉。常規(guī)行鄰近節(jié)段造影以獲得陰性對照。椎間盤造影確診為DLBP，椎間盤封閉后再次出現(xiàn)腰痛者擬行手術(shù)治療。

椎間盤低溫等離子射頻消融及盤內(nèi)注射技術(shù)：患者取俯臥位，在C型臂X射線機(jī)透視下定位確定責(zé)任節(jié)段間隙。常規(guī)消毒鋪巾，棘突中線旁開12～14 cm進(jìn)針，利多卡因逐層進(jìn)行浸潤麻醉。C型臂X射線機(jī)透視引導(dǎo)下通過“安全三角”穿刺至責(zé)任椎間盤中央，拔出穿刺針，經(jīng)穿刺針管置入低溫等離子射頻刀頭。透視下調(diào)整刀頭位置至椎間盤后1/3處，啟動等離子裝置。拔出等離子刀頭，通過穿刺針筒注入復(fù)方倍他米松、1%利多卡因注射液(按1∶2比例配制)的混懸液約2 mL。經(jīng)L4/5左側(cè)入路對L4椎間盤進(jìn)行射頻消融，正側(cè)位透視顯示穿刺針平L4/5椎間隙水平，穿刺針遠(yuǎn)端靠近下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣；側(cè)位透視顯示穿刺針略過L5上關(guān)節(jié)突肩部，于神經(jīng)根出口靠近下位椎體后緣，見圖1。

a：正位；b：側(cè)位

1.3 臨床療效指標(biāo)

術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月、12個(gè)月采用疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分評估患者腰背部疼痛，Oswestry功能傷殘指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)評估患者下腰部功能變化。術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月采用SF-36量表評價(jià)患者生活質(zhì)量，分為生理健康和心理健康兩個(gè)大類，包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康。所有參數(shù)由2名資深脊柱外科主治醫(yī)師同時(shí)采集記錄，結(jié)果取2人平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)一般情況

患者平均手術(shù)時(shí)間(113.19±6.61)min，術(shù)中失血量平均(49.81±14.21)mL，平均住院時(shí)間(7.51±1.67)d，平均隨訪時(shí)間(14.58±2.35)d，圍術(shù)期無脊髓神經(jīng)根損害、腰背部疼痛加重患者。

2.2 患者各時(shí)間點(diǎn)腰背部疼痛VAS評分及ODI變化

與術(shù)前比較，術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月患者腰背部VAS評分和ODI降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；與術(shù)后1個(gè)月比較，術(shù)后12個(gè)月患者腰背部VAS評分和ODI降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1 手術(shù)前后患者VAS評分及ODI變化

2.3 患者生活質(zhì)量的變化情況

與術(shù)前比較，術(shù)后12個(gè)月患者SF-36量表各維度評分變化差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2 手術(shù)前后患者生活質(zhì)量變化分)

3 討論

3.1 椎間盤源性腰痛的病理生理

在諸多因素影響下，椎間盤逐步發(fā)生退變，其生理及機(jī)械穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)被損壞[7]。退變椎間盤纖維環(huán)外1/3及終板有豐富的淺感覺神經(jīng)末梢，椎間盤退變或損傷、纖維環(huán)出現(xiàn)破口后，可在局部產(chǎn)生多種炎癥因子并發(fā)生炎癥因子外漏，且纖維環(huán)裂隙內(nèi)可生成炎性血管及肉芽組織，外部神經(jīng)纖維沿著裂隙向盤內(nèi)生長，繼而出現(xiàn)神經(jīng)敏化[8-9]。外漏的髓核組織出現(xiàn)免疫暴露，發(fā)生自身免疫反應(yīng)；破裂椎間盤內(nèi)的炎癥因子和信號遞質(zhì)刺激終板裂隙及軟骨下骨內(nèi)的神經(jīng)末梢亦可引起腰痛[10-11]。部分頑固性DLBP可持續(xù)數(shù)年，甚至進(jìn)行性加重，給患者工作生活帶來嚴(yán)重影響。

3.2 椎間盤源性腰痛的外科治療

既往研究顯示，微創(chuàng)技術(shù)，如椎間盤射頻消融術(shù)、椎間孔鏡技術(shù)等治療DLBP可獲得滿意的臨床效果[12-14]，且椎體間融合術(shù)可徹底切除破損椎間盤，從根源上治療DLBP[15]。DLBP患者腰椎MRI影像學(xué)表現(xiàn)為椎間盤內(nèi)部生理結(jié)構(gòu)損害、外層纖維環(huán)破裂，但椎間盤無突出、硬膜囊及神經(jīng)根鮮有受壓[16]。C型臂椎間孔鏡可行突出椎間盤髓核摘除，擴(kuò)大椎管、神經(jīng)根管及側(cè)隱窩，使神經(jīng)根得到充分松解，有效緩解患者下腰痛。該技術(shù)可最大程度摘除病損椎間盤，但仍可能存在殘留髓核突出、節(jié)段不穩(wěn)等情況。臨床研究顯示，部分DLBP患者經(jīng)椎間孔鏡技術(shù)治療后，早期癥狀緩解，一段時(shí)間后可能發(fā)生同節(jié)段椎間盤二次突出，需再次行根治性脊柱融合術(shù)。從生物力學(xué)及臨床經(jīng)驗(yàn)分析，原因可能為椎體間融合手術(shù)過程中需剝離腰背部肌肉，腰部核心力量的肌肉組織遭到損害，部分患者術(shù)后長期存在腰背部酸脹疼痛；且術(shù)后固定融合節(jié)段機(jī)械硬度增強(qiáng)，鄰近節(jié)段應(yīng)力增加或失衡,椎間盤退變加速，故椎體間融合手術(shù)需嚴(yán)格把握手術(shù)指征，并綜合評估患者獲益—風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系。

本研究嘗試在責(zé)任椎間盤髓核內(nèi)對髓核進(jìn)行低溫等離子射頻消融，使纖維環(huán)破口及髓核皺縮固化汽化，以減輕椎間盤內(nèi)部壓力，使欲突出或膨出的髓核回納；同時(shí)最大限度損毀椎間盤髓核內(nèi)引起疼痛敏化的神經(jīng)末梢，促使纖維環(huán)回縮成形；消除炎癥因子，破除免疫暴露等因素，最大程度緩解患者下腰痛。射頻結(jié)束后椎間盤原髓核部位形成一中空區(qū)域，我們予復(fù)方倍他米松、1%利多卡因注射液混懸液2 mL注入，以期進(jìn)一步抗炎并稀釋局部炎癥因子濃度，達(dá)到長期緩解腰痛的目的，結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月，患者腰背部疼痛較術(shù)前顯著緩解，且術(shù)后12個(gè)月患者疼痛較術(shù)后1個(gè)月改善更明顯；ODI亦呈上述規(guī)律變化。證明低溫等離子射頻消融聯(lián)合盤內(nèi)注射技術(shù)治療DLBP臨床療效確切。本研究生活質(zhì)量SF-36量表評分結(jié)果顯示，術(shù)后12個(gè)月患者生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能及精神健康較術(shù)前均發(fā)生顯著改變，說明低溫等離子射頻消融聯(lián)合盤內(nèi)注射技術(shù)可有效治療DLBP。

綜上所述，低溫等離子射頻消融聯(lián)合盤內(nèi)注射技術(shù)治療椎間盤源性腰痛可有效緩解患者腰背部疼痛，提高患者生活質(zhì)量。