王彥江 謝席勝 石平 何波 袁心柱 馮勝剛

(1.南充市中心醫(yī)院·川北醫(yī)學(xué)院附屬第二臨床醫(yī)學(xué)院腎內(nèi)科，四川 南充 637001； 2.南江縣人民醫(yī)院腎內(nèi)科，四川 巴中 635600)

我國(guó)慢性腎衰竭(Chronic renal failure， CRF)的發(fā)病率約為100/百萬人口，高發(fā)年齡為18～50歲[1]。2010年，全球接受腎臟替代治療的患者人數(shù)為260萬，預(yù)計(jì)2030年，將達(dá)到544萬[2]。目前主要的腎臟替代治療方式有血液透析(Hemodialysis, HD)、腹膜透析和腎移植，其中HD是終末期腎病(End stage renal disease, ESRD)患者最常使用的腎臟替代治療方法[3-4]。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(Arteriovenousfistula, AVF)被NKF-KDOQI指南推薦為首選的血管通路[5-6]。AVF 血管吻合完畢后的皮膚切口常常采用傳統(tǒng)縫合法進(jìn)行縫合，這種縫合法往往于術(shù)后兩周左右根據(jù)患者的切口皮膚愈合情況給予拆線處理，但是拆線后的手術(shù)切口部位常常形成明顯的“蜈蚣形”手術(shù)疤痕，給患者造成了一定的心理影響。美容縫合法目前主要應(yīng)用于產(chǎn)科領(lǐng)域，臨床中將美容縫合法應(yīng)用于AVF皮膚切口縫合的地區(qū)主要集中在極少數(shù)的東部沿海城市(如浙江杭州)，用該種縫合法縫合的皮膚切口呈“線形”，甚至與周圍正常皮膚無明顯差異，提升了患者的滿意度。通過檢索國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，采用美容縫合法進(jìn)行AVF皮膚切口縫合的報(bào)道鮮少。本研究通過比較傳統(tǒng)縫合法與美容縫合法的臨床效果差異，旨在探討美容縫合法在尿毒癥AVF患者中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南充市中心醫(yī)院血液凈化中心2020年10月～12月行AVF手術(shù)的40例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為慢性腎衰竭，eGFR<25 mL/min，并預(yù)期3～6個(gè)月內(nèi)需要實(shí)施血液透析治療的患者[7]。②上肢血管條件尚可，能夠?qū)嵤┳泽w動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①各種原因引起的急性腎損傷患者。②上肢血管條件差，無法行自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合術(shù)的患者。③診斷為慢性腎衰竭，但患者要求行腹膜透析的患者。

1.2 分組與方法 40例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為美容縫合法組和傳統(tǒng)縫合法組，各20例，以后者為對(duì)照。美容縫合法組，男9例，女11例，年齡18～77歲，平均(44.48±14.65)歲；傳統(tǒng)縫合法組，男10例，女10例，年齡19～80歲，平均(45.76±14.91)歲。兩組患者在一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 手術(shù)所用材料 美容縫合法組所用縫合線為5-0醫(yī)用可吸收聚乙醇酸手術(shù)縫合線(成都太和生物材料有限公司)。傳統(tǒng)縫合法組所用縫合線為3-0絲線編織非吸收性縫線{強(qiáng)生(中國(guó))醫(yī)療器材有限}。

1.4 手術(shù)實(shí)施方案

1.4.1 美容縫合法組病例的操作過程如下 使用5-0醫(yī)用可吸收聚乙醇酸手術(shù)縫合線，在切口一端皮內(nèi)進(jìn)針，分別向兩端皮緣行皮內(nèi)連續(xù)縫合，呈“U”字走行，針距 0.3～0.5 cm，深 0.2～0.4 cm，在切口末端出針后向真皮層反方向進(jìn)針，最后于切口外約1 cm處出針并剪斷。切口要求皮緣對(duì)合良好，張力合適[8]。

1.4.2 傳統(tǒng)縫合法組病例的操作過程如下 使用3-0絲線編織非吸收性縫線，采用間斷垂直褥式外翻縫合法，垂直進(jìn)針，邊距約0.5 cm，針距約1cm。切口要求對(duì)合整齊，無殘余腔隙[7]。

1.5 觀察指標(biāo) 收集兩組患者的皮膚切口縫合時(shí)間(分鐘)，術(shù)后即刻的內(nèi)瘺通暢率，內(nèi)瘺血流量(mL/min)，術(shù)后1周、2周皮膚切口的并發(fā)癥(紅腫、感染)發(fā)生及線結(jié)反應(yīng)情況，兩組患者術(shù)后3周皮膚切口的愈合指標(biāo)及瘢痕形成情況。內(nèi)瘺血流量測(cè)定方法：應(yīng)用wisonic Clover 60彩色多普勒超聲診斷儀測(cè)量。采用超聲稀釋法[9]測(cè)量肱動(dòng)脈部位內(nèi)瘺血流量。切口愈合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(術(shù)后3周)[10]：①甲級(jí)愈合指?jìng)谟狭己茫瑹o紅腫不良反應(yīng)。②乙級(jí)愈合指?jìng)谟咸幱醒装Y表現(xiàn)如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿。③丙級(jí)愈合指?jìng)诨?，需切開引流等處理。線結(jié)反應(yīng): 0度，無反應(yīng)；Ⅰ度，手摸感覺硬結(jié)存在；Ⅱ度，肉眼見隆起硬結(jié)，伴有局部輕微疼痛；Ⅲ度，疼痛明顯，局部形成小膿包[11]。瘢痕評(píng)估量表：采用溫哥華瘢痕量表(Vancouver scar scale, VSS)[12]。具體實(shí)施主要依靠測(cè)試者的肉眼觀察，徒手觸診患者瘢痕，從色澤、厚度、血管分布和柔軟度4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，每個(gè)病人取這4個(gè)方面值的總和作為該病人的瘢痕評(píng)分。具體評(píng)分見表1[13]。

表1 VSS內(nèi)容[13]Table 1 VSS content

2 結(jié)果

2.1 兩組患者縫合時(shí)間、術(shù)后即刻通暢率、內(nèi)瘺血流量 與傳統(tǒng)縫合法縫合皮膚切口所需的時(shí)間相比，美容縫合法組的縫合時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。兩組患者術(shù)后的即刻通暢率均為100%，無差異；兩組患者術(shù)后內(nèi)瘺的血流量，無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表3。

表2 兩組的縫合時(shí)間Table 2 Suture time of the two groups

表3 兩組患者的內(nèi)瘺血流量Table 3 Fistula blood flow of the two groups

2.2 兩組患者術(shù)后1周、2周皮膚切口的并發(fā)癥(紅腫、感染)發(fā)生情況 術(shù)后1周、2周時(shí)，傳統(tǒng)縫合法組患者的皮膚切口均有紅腫、感染情況發(fā)生，但是兩組患者相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后1周、2周皮膚切口的并發(fā)癥發(fā)生情況[n(×10-2)]Table 4 The incidence of complications of skin incisions between the two groups at 1 and 2 weeks after surgery

2.3 兩組的線結(jié)反應(yīng)情況 與傳統(tǒng)縫合法組患者的線結(jié)反應(yīng)情況相比，美容縫合法組患者的線結(jié)反應(yīng)程度更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5、圖1。

表5 兩組的線結(jié)反應(yīng)情況[n(×10-2)]Table 5 The knot reaction of the two groups

圖1 獨(dú)立樣本Mnn-Whitney U檢驗(yàn)Figure 1 The independent sample Mnn - Whitney U inspection

2.4 兩組患者的切口愈合情況 傳統(tǒng)縫合法組有3例發(fā)生乙級(jí)愈合，1例發(fā)生丙級(jí)愈合；美容縫合法組患者甲級(jí)愈合的比例達(dá)到95%，只發(fā)生了一例乙級(jí)愈合，但是兩組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表6、圖2。

表6 兩組的切口愈合情況[n(×10-2)]Table 6 Incision healing of the two groups

圖2 獨(dú)立樣本Mnn-Whitney U檢驗(yàn)Figure 2 The independent sample Mnn - Whitney U inspection

2.5 兩組患者的瘢痕評(píng)分情況 與傳統(tǒng)縫合法組患者的瘢痕評(píng)分結(jié)果相比，美容縫合法組患者的評(píng)分更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表7。

表7 兩組患者的瘢痕評(píng)分情況Table 7 Patient scar scores of the two groups

2.6 兩組患者的滿意度指標(biāo) 美容縫合法組手術(shù)皮膚切口愈合后呈“線性”瘢痕，有些非瘢痕體質(zhì)患者甚至看不到手術(shù)切口的存在，而傳統(tǒng)縫合法組常?？梢娒黠@的“蜈蚣形”手術(shù)切口瘢痕。所以，與傳統(tǒng)縫合法組患者的滿意度相比，美容縫合法組患者的滿意度更高(P<0.05)，見表8。

表8 兩組患者的滿意度情況[n(×10-2)]Table 8 Patients satisfaction of the two groups

2.7 兩組患者的術(shù)后即時(shí)及切口愈合后的外觀照片 可以看出，美容縫合法的術(shù)后即時(shí)(圖3A)切口表面平整，不存在傳統(tǒng)縫合法術(shù)后即時(shí)(圖3C)切口外露的縫合線；切口愈合后，美容縫合法組患者的切口皮膚呈線樣疤痕(圖3B)。對(duì)于老年人，皮膚松弛的患者來說，術(shù)后切口疤痕有時(shí)很難發(fā)現(xiàn)，所以美容縫合法組患者的術(shù)后皮膚切口美觀，不會(huì)出現(xiàn)傳統(tǒng)縫合法組患者拆線后所出現(xiàn)的“蜈蚣形”手術(shù)切口疤痕(圖3D)。

圖3 各組患者的手術(shù)切口照片F(xiàn)igure 3 Surgical photographs of two groups of patients

3 討論

隨著微創(chuàng)手術(shù)的廣泛開展以及人們生活水平的大幅提高，手術(shù)切口的美觀愈合，越來越受到醫(yī)患雙方的共同關(guān)注。而對(duì)于透析患者所建立的自體AVF成形術(shù)，手術(shù)切口部位大部分位于上肢的前臂部分，并且往往與橈骨頭解剖位置接近，該部位的皮膚易于暴露外面，所以術(shù)后明顯的手術(shù)瘢痕給患者產(chǎn)生了不良的心理影響。

美容縫合法是對(duì)傳統(tǒng)縫合方法的改良，美容縫合法所用的可吸收線主要是通過蛋白水解酶的裂解作用而逐漸吸收，有抑菌作用，能使傷口愈合平滑柔軟，縮小手術(shù)瘢痕[14]。美容縫合法較早應(yīng)用于產(chǎn)科領(lǐng)域，產(chǎn)科醫(yī)生給予下腹橫紋切口應(yīng)用美容縫合法，極大改善了剖宮產(chǎn)術(shù)后的切口愈合情況，同時(shí)也減少了手術(shù)切口的瘢痕增生，受到了產(chǎn)婦的一致好評(píng)[15]。另外，美容縫合法在會(huì)陰側(cè)切縫合中，亦取得了切口愈合更佳的肯定結(jié)果[16]。但是，由于美容縫合法采用的是連續(xù)縫合的方法，而傳統(tǒng)縫合法采用的是間斷縫合，所以美容縫合法縫合手術(shù)切口所用的時(shí)間較長(zhǎng)，這與王毅等[10]的研究結(jié)果一致。

在本研究中，之所以選擇肱動(dòng)脈作為測(cè)定內(nèi)瘺血流量的部位，主要在于國(guó)內(nèi)以往研究發(fā)現(xiàn)，肱動(dòng)脈的血流量更能反映瘺口的血流量，測(cè)量重復(fù)性較好[17]。本研究患者的內(nèi)瘺血流量之較低，考慮與內(nèi)瘺未成熟有關(guān)。并且兩組患者的內(nèi)瘺血流量相差較小，由此，可以推斷，皮膚切口的縫合方式與AVF血流量關(guān)系不大。彭崗等[18]在探討影響維持性血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量的因素中，也指出影響AVF血流量的主要因素是肱動(dòng)脈血流量和吻合口內(nèi)徑。

美容縫合法組患者術(shù)后發(fā)生紅腫、感染的絕對(duì)例數(shù)要低于傳統(tǒng)縫合法，術(shù)后甲級(jí)愈合的比例要高于傳統(tǒng)縫合法。這與陳光新[19]在研究體表脂肪瘤切除后小切口連續(xù)皮內(nèi)縫合法與常規(guī)切口單純縫合法的應(yīng)用效果中的結(jié)果相一致。另外，與傳統(tǒng)縫合法相比，美容縫合法的線結(jié)反應(yīng)程度較低以及瘢痕評(píng)分更低，這與李瑩[20]在比較不同縫合方法在在剖宮產(chǎn)腹部切口縫合中的應(yīng)用效果的結(jié)果相一致。原因可能為：①傳統(tǒng)縫合法的針腳暴露于皮膚外面，針腳部位容易藏匿污垢、細(xì)菌等。②傳統(tǒng)縫合法所用的縫合線為非可吸收線，在拆線前需要保留兩周左右，容易與周圍組織產(chǎn)生反應(yīng)，導(dǎo)致紅腫及感染等情況發(fā)生。

在本研究中，美容縫合法組獲得了患方100%的滿意度，顯著高于對(duì)照組，這與胡啟翔等[21]在研究美容縫合法在小兒疝手術(shù)中的應(yīng)用結(jié)果一致。

4 結(jié)論

美容縫合法術(shù)后皮膚切口愈合理想，并發(fā)癥發(fā)生率低，切口愈合后瘢痕增生程度低或者無瘢痕情況發(fā)生?；挤綕M意度高，并且在技術(shù)方面，美容縫合法操作技術(shù)簡(jiǎn)單，值得臨床推廣應(yīng)用。