杜淦 曹鈺尉 唐炯 胥雪蓮

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院，重慶 400000； 2.云南省阜外心血管病醫(yī)院心血管內(nèi)科，云南 昆明 650000； 3.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶 400000)

心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病是一種慢性的心血管事件，可對(duì)心臟功能造成嚴(yán)重?fù)p害并降低患者的生存質(zhì)量。目前對(duì)此最有效的治療方案是心臟起搏。右心室起搏(right ventricular pacing，RVP)最先被用來糾正心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)紊亂，但其本身能引起心臟退行性改變，增加心房顫動(dòng)(atrial fibrillation，Af)、左心室功能異常、復(fù)發(fā)性心力衰竭甚至死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。雙心室起搏(biventricular pacing，BVP)能有效改善左心室重塑和心臟功能并提高生存率，但它的臨床療效波動(dòng)性較大[2]。此后，希氏束起搏(His bundle pacing，HBP)成為了一種可縮短QRS波群時(shí)限(QRS complex duration，QRSd)，恢復(fù)左心室功能并減少心臟起搏并發(fā)癥的高成功率起搏方式[3]。但HBP同樣存在起搏閾值不穩(wěn)定、起搏位置過小、R波波幅過低以及手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)等缺點(diǎn)[4]。

為解決上述的缺陷并獲得更好的左心室電活動(dòng)同步，Huang等[5]首先嘗試了左束支起搏(left bundle branch pacing，LBBP)。LBBP的定義是在左室間隔的心肌層通過低電流輸出(<1 V，脈寬0.5 ms)直接捕獲左束支(left bundle branch，LBB)或其某一分支的起搏方式[6]?，F(xiàn)總結(jié)最近的臨床研究，討論其優(yōu)缺點(diǎn)并探討其未來發(fā)展的趨勢(shì)。

1 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖

房室傳導(dǎo)軸由房室結(jié)、希氏束、左右束支及浦肯野纖維組成。LBB通常位于右主動(dòng)脈瓣與非冠狀主動(dòng)脈瓣之間的膜部下方。LBB是一種帶狀結(jié)構(gòu)，走行于左心室心內(nèi)膜下，通常形成室間隔、前、后三支。LBB及其分支在大小、數(shù)量及分配區(qū)域有較大差異。Qian等[7]證實(shí)了LBBP能實(shí)現(xiàn)快而同步的電傳導(dǎo)，這與自主節(jié)律和HBP相似。

希氏束及LBB的解剖和組織學(xué)特征對(duì)起搏效果影響很大。技術(shù)上來講，由于HBP的目標(biāo)位置更小，解剖變異更大，纖維分布更密集，所以其操作難度更大，起搏閾值較高，延遲起搏更明顯。相比之下，LBB區(qū)域起搏的目標(biāo)位置更大，有豐富的心肌纖維圍繞在LBB周圍，因此其操作難度較小，閾值更低且穩(wěn)定。

2 操作步驟

已有文獻(xiàn)[8]詳細(xì)闡述了LBBP的具體方法，現(xiàn)總結(jié)如下。

2.1 電極植入

電極通過靜脈到達(dá)LBBP具體位置。將電極送達(dá)右心室，旋入室間隔直至到達(dá)希氏束區(qū)域，旋入適宜深度并檢測(cè)LBB捕獲電流，最后取下保護(hù)鞘，為電極余留適當(dāng)長(zhǎng)度并對(duì)起搏器程控。當(dāng)電極固定后，將鞘向后拉回右心房，并稍微推進(jìn)電極以保留適當(dāng)?shù)乃沙诙?。電極過緊可造成移位，而過松可能引起遲發(fā)性移位。

2.2 判定

多參數(shù)的實(shí)時(shí)測(cè)量非常重要，否則容易引起室間隔穿孔。若發(fā)生穿孔，則需旋出電極并尋找新的位置旋入。左心室激動(dòng)時(shí)間(left ventricular activation time，LVAT)應(yīng)在不同起搏輸出中保持短且恒定(<80 ms)，在V1導(dǎo)聯(lián)中保持qR或rSR。LVAT可用來代表V5或V6單極胸導(dǎo)聯(lián)下心室心肌的局部去極化情況，以此評(píng)價(jià)左心室活化。

LBB電位受多種因素影響，若無電活動(dòng)逆行激動(dòng)LBB，在患者中將難以檢測(cè)LBB電位，或檢測(cè)到非LBB產(chǎn)生的逸搏心率[6]。

一些研究中還出現(xiàn)了矛盾的數(shù)據(jù)。在Hou等[9]的研究中，未檢測(cè)到LBB電位的LBBP患者的Stim-LVAT(起搏-左心室激動(dòng)時(shí)間)更長(zhǎng)，左心室機(jī)械同步性活動(dòng)更差。但在Cai等[10]的研究中，LBBP組的所有患者的Stim-LVAT均<75 ms，而LBB電位的出現(xiàn)與Stim-LVAT、QRSd和左心室機(jī)械性同步活動(dòng)無關(guān)。

Jiang等[11]提出九分法，該方法主要通過X射線引導(dǎo)LBBP進(jìn)行。心尖與心室之間的部分被劃分為九個(gè)區(qū)域，LBBP的電極主要位于第二區(qū)與第五區(qū)交界處，而HBP的電極主要在第二區(qū)。該方法使LBBP的引導(dǎo)更加精確，將成功率從58.3%提升至83.3%。

2.3 程控

程控中涉及的參數(shù)包括單極和雙極捕獲閾值、陽極捕獲、房室結(jié)傳導(dǎo)和起搏的潛在指征。

盡管LBBP會(huì)導(dǎo)致右束支傳導(dǎo)阻滯(right bundle-branch block，RBBB)，被感應(yīng)到的房室傳導(dǎo)延遲可抵消右心室激活的延遲。如果PR間期過長(zhǎng)甚至完全阻滯，心臟將不能實(shí)現(xiàn)再同步化。此外，可通過編程起搏輸出使其高于陽極閾值，或優(yōu)化房室延遲，使右束支(right bundle branch，RBB)產(chǎn)生電波融合來糾正RBBB[12]。左心室間隔部起搏(left ventricular septum pacing，LVSP)也可通過平衡左心室和右心室的去極化來克服心室失同步化問題。LVSP刺激的是心肌而非希氏束區(qū)域，因而可在特定位置實(shí)現(xiàn)左心室和右心室的再同步化。

2.4 分類

由于LBB的范圍較廣泛，LBBP的結(jié)果可能存在較大差異。

2.4.1 選擇性和非選擇性LBBP

選擇性LBBP(selective-LBBP，s-LBBP)與非選擇性LBBP(nonselective-LBBP，ns-LBBP)的具體參數(shù)有所不同，可用來追蹤具體的起搏部位。s-LBBP僅奪獲LBB而不累及其他組織，而ns-LBBP則會(huì)累及。Wu等[13]發(fā)現(xiàn)在目標(biāo)深度下，s-LBBP和ns-LBBP的Stim-PHIS(起搏-希氏束電位出現(xiàn)時(shí)間)和Stim-PLCS(起搏-LBB順行電位出現(xiàn)時(shí)間)相同。PLCS僅出現(xiàn)在最終奪獲深度而非初始奪獲深度，可由此區(qū)分這兩個(gè)區(qū)域。筆者繪制了幾個(gè)希浦系統(tǒng)起搏點(diǎn)的示意圖，見圖1。

注:RV,右心室;LV,左心室;RVSP,右心室間隔部起搏。HBP的起搏點(diǎn)位于希氏束上,LVSP起搏點(diǎn)位于左右束支之間,RVSP起搏點(diǎn)位于RBB靠右心室側(cè),s-LBBP起搏點(diǎn)僅累及LBB,而ns-LBBP起搏點(diǎn)累及LBB及其附近區(qū)域。圖1 希浦系統(tǒng)起搏點(diǎn)示意圖

在LBBP中，RBBB被認(rèn)為是其典型心電圖表現(xiàn)。當(dāng)LBBP中右心室的延遲被其預(yù)激補(bǔ)償時(shí)，可出現(xiàn)無RBBB的心電圖表現(xiàn)。然而，與完全性RBBB相比，LBBP誘導(dǎo)的RBBB的QRSd更短，提示LBBP激動(dòng)了一部分RBB纖維。Wu等[13]認(rèn)為起搏誘導(dǎo)的RBBB是LBBP捕獲的必要不充分條件，因?yàn)镽BBB同樣在部分未LBB捕獲的LVSP患者中出現(xiàn)。

2.4.2 完全性LBBP、不完全性LBBP和深間隔起搏

Zhang等[14]通過比較po-LVAT(LBB電位-左心室激動(dòng)時(shí)間)和Stim-LVAT，將LBBP分為完全性LBBP(complete-LBBP，c-LBBP)、不完全性LBBP(incomplete-LBBP，ic-LBBP)和深間隔起搏(deep septal pacing，DSP)，見表1。c-LBBP和ic-LBBP起搏QRSd相似，均比DSP短，而三者的Stim-LVAT均有所不同。然而，心電波的波前、傳導(dǎo)速度，電極大小以及插入方向，束支間距以及不同區(qū)域電信號(hào)的干擾均可影響LBB電位的出現(xiàn)及其波幅[9-10]。綜上，LBB電位存在較大變異性，Stim-LVAT的檢測(cè)在確定電極具體位置時(shí)顯得更為重要。

表1 c-LBBP、ic-LBBP和DSP的差異

3 LBBP與現(xiàn)有起搏技術(shù)的比較

目前已有一些研究通過臨床試驗(yàn)對(duì)LBBP和其他心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy，CRT)方式進(jìn)行比較。

3.1 RVP和LBBP

RVP包括了右心室心尖部起搏、右心室間隔部起搏和右心室流出道起搏。RVP通過心內(nèi)膜傳導(dǎo)沖動(dòng)，傳導(dǎo)的速度比LBBP更慢[15]。長(zhǎng)期的臨床試驗(yàn)中，RVP的植入副作用被大量報(bào)道，如起搏誘發(fā)的心肌病，心室活動(dòng)不同步，心力衰竭(heart failure，HF)住院率、Af患病率和死亡率也會(huì)增高[9]。目前為止，LBBP相較于RVP有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)QRSd更短，起搏閾值更小[10]；(2)左室射血分?jǐn)?shù)和左心室舒張末期內(nèi)徑更穩(wěn)定；(3)HF住院和Af的發(fā)生率顯著降低[16]；(4)左心室同步化效果更優(yōu)[9]；(5)長(zhǎng)期觀察中參數(shù)更穩(wěn)定。但如果電極插入的位置過深，LBBP可能會(huì)顯現(xiàn)與RVP相近的參數(shù)指標(biāo)[17]。

3.2 LBBP、HBP和BVP

BVP的臨床療效已在臨床應(yīng)用中得到證明，但BVP仍存在局限性，如左束支傳導(dǎo)阻滯(left bundle branch block，LBBB)糾正閾值高、R波振幅低、紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能等級(jí)欠佳、腦鈉肽水平高、QRSd縮短較少以及不能解決心電不同步等問題。

HBP可快速激活雙心室，并且快速達(dá)到同步化，從而更好地模擬心臟固有節(jié)律。同時(shí)，HBP可能無法使?jié)撛谑ё铚颊叩腝RSd正?；€存在穩(wěn)定性差、遠(yuǎn)端傳導(dǎo)阻滯和需早期電極校正等問題。LBBP可跨越阻滯區(qū)域，直接激活正常區(qū)域，捕捉希氏束浦肯野系統(tǒng)遠(yuǎn)端分支，因此閾值更低、更穩(wěn)定、更易探查[6]。

關(guān)于LBBP、HBP和BVP的臨床研究證明LBBP有以下優(yōu)點(diǎn)[18-19]：(1)心電圖參數(shù)更理想、更穩(wěn)定：LBBP的校正閾值較HBP、BVP均低。Hou等[9]的研究證實(shí)，LBBP的R波振幅更大，QRSd更長(zhǎng)，因此可減少起搏器電位變化以及重新干預(yù)的需要。(2)植入成功率高：LBBP的成功率可達(dá)97.8%[19]。與需復(fù)雜植入程序和狹窄定植區(qū)域的HBP相比，LBBP更易實(shí)現(xiàn)[9]。(3)心臟機(jī)械機(jī)制：Hou等[9]和Chan等[20]的研究發(fā)現(xiàn)LBBP可實(shí)現(xiàn)與HBP類似的左心室機(jī)械同步化，但LBBP的參數(shù)指標(biāo)更理想。LBBP較BVP能更好地提升左室射血分?jǐn)?shù)，并且獲得更佳的NYHA心功能等級(jí)[21]。(4)LBBP無需植入反饋電極。

LBBP也存在以下不足：(1)經(jīng)典起搏QRS波群形態(tài)以不完全RBBB為特點(diǎn)，導(dǎo)致起搏QRSd比固有QRSd長(zhǎng)，提示室間隔激活延遲[22]。(2)存在室間隔穿孔及冠狀動(dòng)脈受損(尤其是室間隔穿支)等其他并發(fā)癥。(3)電軸左偏發(fā)生率高[17]：LBBP通常因捕獲LBB主干或左前、后分支而造成電軸偏移，而既往關(guān)于右心室心尖部起搏的研究表明，異常的QRS波群電軸偏移可能是左心室功能不全的預(yù)測(cè)指標(biāo)[23]。(4)QRSd與形態(tài)：選擇性HBP的QRSd和形態(tài)與固有節(jié)律一致，若將基礎(chǔ)束支阻滯問題糾正，QRSd可縮短。

4 臨床適應(yīng)證

LBBP是LBBB、房室傳導(dǎo)阻滯、先天性不完全傳導(dǎo)阻滯、HF、竇房結(jié)功能紊亂、心動(dòng)過緩、起搏性心肌病、肥厚型心肌病以及非缺血性心肌病患者理想的治療方案。如果患者存在因其他心臟手術(shù)引起的疑難疾病，合并有其他疾病，或很難用其他新技術(shù)治療的情況，LBBP可成為一個(gè)理想的選擇，且多于HBP手術(shù)失敗后進(jìn)行[24]。

4.1 LBBB

由于LBBP可跨越束支阻滯部位，因此LBBB是植入LBBP的最佳適應(yīng)證。LBBP的捕獲閾值低，可形成正常的QRS波群，并且最大程度縮短QRSd，從而實(shí)現(xiàn)心臟再同步化。通過糾正LBBB，可顯著改善HF，并改善各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、N末端腦鈉肽前體、NYHA心功能等級(jí)和心胸比值[25]。

4.2 房室結(jié)消融

房室結(jié)消融聯(lián)合HBP或LBBP對(duì)治療Af和HF非常有效，可提高心臟機(jī)械功能，更好地控制心室率，減少藥物用量，降低休克的發(fā)生率[26]。在房室結(jié)消融術(shù)前，LBB傳導(dǎo)系統(tǒng)被直接激活，逆向激活RBB，由此產(chǎn)生異常的QRS波群形態(tài)。房室結(jié)消融術(shù)損傷RBB后，將出現(xiàn)RBBB的QRS波群形態(tài)。一些研究提出了LBBP可能是克服RBBB的方法[27]。

4.3 并發(fā)癥

由于LBBP的電極插入位置較深，治療過程中容易產(chǎn)生術(shù)中和術(shù)后的室間隔穿孔和移位。除去植入深度的因素，心臟收縮和軸向扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)也可能引起術(shù)后穿孔和移位；對(duì)比劑注射引起的高壓也可能造成術(shù)中穿孔[28]。當(dāng)電極放置于室間隔近端較深時(shí)，容易造成冠狀動(dòng)脈損傷，所以要密切關(guān)注可能的損傷和梗死。

5 失敗原因

LBBP的植入失敗主要是由于基礎(chǔ)心臟病和手術(shù)過程操作不當(dāng)[18]：(1)電極插入深度不夠，未達(dá)到LBB；(2)高血壓和主動(dòng)脈瓣狹窄引起的繼發(fā)性肥厚型心肌病；(3)擴(kuò)張型心肌病和嚴(yán)重間隔心肌纖維化；(4)嚴(yán)重的右心房擴(kuò)大導(dǎo)致鞘支撐力不足；(5)鞘的位置不正確導(dǎo)致電極不能垂直于室間隔推進(jìn)；(6)反復(fù)操作。

6 展望

事實(shí)上，LBBP的植入過程仍存在不確定因素，LBBP的應(yīng)用也存在爭(zhēng)議。例如，LBBP的定位模糊，參數(shù)多變，使LBBP的失敗率較高。Jastrz?bski等[29]的研究表明，ns-LBBP的有效不應(yīng)期短于s-LBBP，而在LBBB患者中，有效不應(yīng)期更長(zhǎng)。在一些臨床試驗(yàn)[14]中，s-LBBP并未展現(xiàn)出比ns-LBBP更好的臨床療效。在未患LBBB的患者中，QRSd可能并不會(huì)縮短，但對(duì)于非LBBB患者，LBBP可能并不能取得理想的臨床療效。在LBBP的臨床研究中已觀察到并發(fā)癥的出現(xiàn)，因此臨床也迫切需要更先進(jìn)的LBBP植入方法和技術(shù)。

LBBP已被認(rèn)為是理想的生理性起搏方法，同時(shí)也被廣泛應(yīng)用作為HBP失敗后的替代手術(shù)療法。短期和中期研究證實(shí)，LBBP可顯著提高心功能、改善血流動(dòng)力學(xué)狀況，但其長(zhǎng)期療效仍未知，仍需進(jìn)一步研究來證實(shí)LBBP是否優(yōu)于HBP或其他CRT方法。