王 帥，張俊芳，王佳玲

（1.河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院 邯鄲，056002；2.河北省邯鄲市第一醫(yī)院 邯鄲，056002）

胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育是一個(gè)復(fù)雜的過程，宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不均衡（宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不良或過剩）影響胎兒生長(zhǎng)，出現(xiàn)胎兒生長(zhǎng)受限或巨大兒，使得圍生兒病死率明顯升高，且會(huì)延續(xù)影響嬰幼兒期、青春期發(fā)育，誘發(fā)一些成年疾病[1-3]?，F(xiàn)階段，超聲測(cè)量已被公認(rèn)為監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育情況的有效準(zhǔn)確方法，在婦產(chǎn)科臨床應(yīng)用廣泛[4-5]。超聲測(cè)量生長(zhǎng)參數(shù)包括雙頂徑、股骨長(zhǎng)、頭圍、腹圍等，其正確評(píng)估有助于了解胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育，對(duì)臨床胎兒分娩方式選擇具有重要臨床意義，如正確估算胎兒生長(zhǎng)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒生長(zhǎng)受限、巨大兒，以有效提高母嬰安全[6-8]。本研究探討受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線對(duì)孕晚期胎兒超聲自動(dòng)測(cè)量生長(zhǎng)參數(shù)在妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年5 月至2021 年6 月河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院分娩的單胎妊娠孕婦，妊娠結(jié)局為巨大兒60 例作為A 組，年齡23～37 歲，平均（30.24±3.52）歲，胎兒生長(zhǎng)受限60例作為B組，年齡22～38歲，平均（29.87±4.02）歲；另選取體質(zhì)量正常胎兒60例作為對(duì)照組，年齡23～38歲，平均（31.56±4.37）歲。對(duì)3組年齡等基線資料進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（批號(hào)：201900413）。

1.2 病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）巨大兒中胎兒或新生兒體質(zhì)量≥4 000 g，生長(zhǎng)受限胎兒均無法達(dá)到其應(yīng)有生長(zhǎng)潛力（胎兒體質(zhì)量小于相應(yīng)孕齡的第10 百分位數(shù)）；體質(zhì)量正常胎兒2 500～4 000 g；（2）孕婦均為單胎妊娠，既往月經(jīng)規(guī)律，停經(jīng)史明確；（3）研究對(duì)象知情同意本研究并簽署知情承諾書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）胎兒畸形及其他異常者；（2）伴有妊娠期高血壓、糖尿病等妊娠期合并癥及并發(fā)癥者。

1.3 方法 采用深圳開立公司提供S60 Pro彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)項(xiàng)檢查，選擇頻率為8.0～10.0 MHz 的凸陣探頭；所有檢查均按照本院中、晚期妊娠超聲檢查時(shí)間段，于孕中期（20+1～24周）、孕晚期（34+1周～分娩）兩個(gè)階段以超聲自動(dòng)測(cè)量胎兒生長(zhǎng)參數(shù)，包括雙頂徑、股骨長(zhǎng)、頭圍、腹圍等，其中（1）雙頂徑測(cè)量：選取下丘腦及第三腦室的胎頭平面，當(dāng)腦中線居中清晰，兩側(cè)對(duì)稱時(shí)停幀，以電子標(biāo)尺取垂直于腦中線相的胎頭最大徑，自近側(cè)顱骨外緣至遠(yuǎn)側(cè)內(nèi)緣進(jìn)行測(cè)量；（2）股骨長(zhǎng)測(cè)量：股骨最長(zhǎng)軸上自一側(cè)圓形骨骺頂端至另一側(cè)斜面中點(diǎn)間距離；（3）頭圍測(cè)量：選取下丘腦及第三腦室的胎頭平面，利用超聲儀器圓周描跡功能鍵，沿胎頭顱骨光環(huán)的外緣描跡即得；（4）腹圍測(cè)量：取上腹部臍輪水平與脊柱垂直的部位橫切，顯示胎兒胃及胎兒肝內(nèi)臍動(dòng)脈1/3段，左側(cè)顯示胃泡及脾臟的橫斷面，右側(cè)顯示肝臟的橫切面，斷面顯示為橢圓或圓形時(shí)對(duì)其前后徑及橫徑進(jìn)行測(cè)量，選擇皮膚外緣作為測(cè)量定點(diǎn)，同時(shí)要求前后徑與橫徑保持垂直，出現(xiàn)不規(guī)則斷面時(shí)沿皮膚外緣通過軌跡法進(jìn)行測(cè)量。嚴(yán)格核實(shí)孕周，所有測(cè)量均由同一經(jīng)規(guī)范胎兒超聲診查技術(shù)培訓(xùn)并有2 年以上胎兒超聲檢查經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師完成，每個(gè)測(cè)量值重復(fù)測(cè)量3次，取平均值記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采取Bartlett方差齊性檢驗(yàn)與夏皮羅—威爾克正態(tài)性檢驗(yàn)，均確認(rèn)具備方差齊性且近似服從正態(tài)布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率表示、χ2檢驗(yàn)；采用Logistic 多因素回歸模型分析超聲自動(dòng)測(cè)量生長(zhǎng)參數(shù)與妊娠結(jié)局（巨大兒、胎兒生長(zhǎng)受限）關(guān)系；Pearson相關(guān)性分析超聲自動(dòng)測(cè)量生長(zhǎng)參數(shù)與孕晚期孕周的相關(guān)性；繪制ROC曲線得到曲線下面積（area under the curve，AUC），檢驗(yàn)超聲自動(dòng)測(cè)量生長(zhǎng)參數(shù)對(duì)胎兒生長(zhǎng)受限、巨大兒的預(yù)測(cè)價(jià)值，聯(lián)合預(yù)測(cè)實(shí)施Logistic二元回歸擬合，返回預(yù)測(cè)概率logit（p），將其作為獨(dú)立檢驗(yàn)變量；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組超聲自動(dòng)測(cè)量生長(zhǎng)參數(shù)比較 孕中期：A組腹圍高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組間雙頂徑、股骨長(zhǎng)、頭圍、頭腹圍比值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；B 組與對(duì)照組雙頂徑、股骨長(zhǎng)、頭圍、腹圍、頭腹圍比值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；孕晚期：A 組雙頂徑、股骨長(zhǎng)、頭圍、腹圍高于對(duì)照組，頭腹圍比值低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B 組雙頂徑、股骨長(zhǎng)、頭圍、腹圍低于對(duì)照組，頭腹圍比值高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A 組雙頂徑、股骨長(zhǎng)、頭圍、腹圍高于B 組，頭腹圍比值低于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與孕中期相比，孕晚期，3組雙頂徑、股骨長(zhǎng)、頭圍、腹圍均升高，頭腹圍比值下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 3組超聲自動(dòng)測(cè)量生長(zhǎng)參數(shù)比較

表1 3組超聲自動(dòng)測(cè)量生長(zhǎng)參數(shù)比較

與孕中期相比，aP＜0.05；與對(duì)照組相比，bP＜0.05；與B組相比，cP＜0.05。

2.2 超聲自動(dòng)測(cè)量生長(zhǎng)參數(shù)與孕周的相關(guān)性Pearson相關(guān)性分析可知，胎兒超聲自動(dòng)測(cè)量生長(zhǎng)參數(shù)雙頂徑、股骨長(zhǎng)、頭圍、腹圍均與孕周呈正相關(guān)關(guān)系（P＜0.05），頭腹圍比值與孕周呈負(fù)相關(guān)關(guān)系（P＜0.05），見表2。

表2 超聲自動(dòng)測(cè)量生長(zhǎng)參數(shù)與孕晚期孕周的相關(guān)性

2.3 超聲自動(dòng)測(cè)量生長(zhǎng)參數(shù)與妊娠結(jié)局關(guān)系的Logistic 回歸分析 以孕晚期胎兒妊娠結(jié)局為因變量（體質(zhì)量正常胎兒=0，巨大兒=1），將孕晚期胎兒超聲自動(dòng)測(cè)量生長(zhǎng)參數(shù)作為自變量，納入Logistic 回歸模型，結(jié)果可知雙頂徑、股骨長(zhǎng)、頭圍、腹圍均為巨大兒危險(xiǎn)因素（P＜0.05），頭腹圍比值為巨大兒保護(hù)因素（P＜0.05），見表3；以孕晚期胎兒妊娠結(jié)局為因變量（體質(zhì)量正常胎兒=0，胎兒生長(zhǎng)受限=1），將孕晚期胎兒超聲自動(dòng)測(cè)量生長(zhǎng)參數(shù)作為自變量，納入Logistic 回歸模型，結(jié)果可知雙頂徑、股骨長(zhǎng)、頭圍、腹圍均為胎兒生長(zhǎng)受限保護(hù)因素（P＜0.05），頭腹圍比值為胎兒生長(zhǎng)受限危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表4。

表3 超聲自動(dòng)測(cè)量生長(zhǎng)參數(shù)與巨大兒關(guān)系的Logistic回歸分析

表4 超聲自動(dòng)測(cè)量生長(zhǎng)參數(shù)與胎兒生長(zhǎng)受限關(guān)系的Logistic回歸分析

2.4 超聲自動(dòng)測(cè)量生長(zhǎng)參數(shù)對(duì)巨大兒的預(yù)測(cè)ROC曲線 以巨大兒為陽性樣本，體質(zhì)量正常胎兒為陰性樣本，繪制孕晚期超聲自動(dòng)測(cè)量生長(zhǎng)參數(shù)對(duì)巨大兒的預(yù)測(cè)ROC曲線，結(jié)果顯示孕晚期超聲自動(dòng)測(cè)量生長(zhǎng)參數(shù)對(duì)巨大兒預(yù)測(cè)價(jià)值的AUC 分別為0.726、0.716、0.678、0.790、0.771，應(yīng)用Logistic 二元回歸擬合，構(gòu)建各指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)的AUC，結(jié)果顯示，各指標(biāo)預(yù)測(cè)的AUC為0.868，見圖1、表5。

圖1 超聲自動(dòng)測(cè)量生長(zhǎng)參數(shù)對(duì)巨大兒的預(yù)測(cè)ROC曲線

表5 超聲自動(dòng)測(cè)量生長(zhǎng)參數(shù)對(duì)巨大兒的預(yù)測(cè)ROC曲線

2.5 超聲自動(dòng)測(cè)量生長(zhǎng)參數(shù)對(duì)胎兒生長(zhǎng)受限的預(yù)測(cè)ROC曲線 以胎兒生長(zhǎng)受限為陽性樣本，體質(zhì)量正常胎兒為陰性樣本，繪制孕晚期超聲自動(dòng)測(cè)量生長(zhǎng)參數(shù)對(duì)胎兒生長(zhǎng)受限的預(yù)測(cè)ROC曲線，結(jié)果顯示孕晚期超聲自動(dòng)測(cè)量生長(zhǎng)參數(shù)對(duì)胎兒生長(zhǎng)受限預(yù)測(cè)價(jià)值的AUC 分別為0.707、0.645、0.734、0.805、0.662，應(yīng)用Logistic二元回歸擬合，構(gòu)建各指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)的AUC，結(jié)果顯示，各指標(biāo)預(yù)測(cè)的AUC 為0.863，見圖2、表6。

圖2 超聲自動(dòng)測(cè)量生長(zhǎng)參數(shù)對(duì)胎兒生長(zhǎng)受限的預(yù)測(cè)ROC曲線

表6 超聲自動(dòng)測(cè)量生長(zhǎng)參數(shù)對(duì)胎兒生長(zhǎng)受限的預(yù)測(cè)ROC曲線

3 討論

宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不均衡是指宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過剩與營(yíng)養(yǎng)不良，前者最常見原因是母體過度營(yíng)養(yǎng)攝入及妊娠期糖尿病，而母體肥胖、糖尿病均為造成巨大兒的最重要危險(xiǎn)因素[9-10]；后者可能是因母體營(yíng)養(yǎng)不良或胎盤功能不良，致使胎兒生長(zhǎng)受限[11-12]。當(dāng)宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不均衡時(shí)，發(fā)育中的胎兒為適應(yīng)宮內(nèi)環(huán)境變化，做出適應(yīng)性反應(yīng)以保證存活，從而產(chǎn)生了生理學(xué)、形態(tài)學(xué)及代謝等方面的永久性改變，增加成人期對(duì)于部分疾病的易感性[13-14]。因此，早期發(fā)現(xiàn)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育異常情況意義重大，有助于臨床及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。

近40 年來，隨著超聲技術(shù)的普及與應(yīng)用，超聲檢查已成為評(píng)估孕齡、胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的有效手段之一，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道評(píng)估孕齡的生物學(xué)指標(biāo)較為多樣，如胸圍、雙頂徑、股骨長(zhǎng)及頭圍等[15-16]。本研究相關(guān)性分析可知，胎兒超聲自動(dòng)測(cè)量生長(zhǎng)參數(shù)雙頂徑、股骨長(zhǎng)、頭圍、腹圍均與孕周呈正相關(guān)關(guān)系，頭腹圍比值與孕周呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，與以往研究結(jié)果[17]基本一致，充分證實(shí)胎兒超聲自動(dòng)測(cè)量生長(zhǎng)參數(shù)雙頂徑、股骨長(zhǎng)、頭圍、腹圍及頭腹圍比值可有效評(píng)估孕齡。胎兒體質(zhì)量為反映胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育的重要指標(biāo)之一，而腹圍為胎兒體質(zhì)量估測(cè)相關(guān)性最好的一個(gè)指標(biāo)[18]。胎兒內(nèi)臟器官發(fā)育及脂肪堆積代表胎兒營(yíng)養(yǎng)情況，而腹圍可反映二者過程[19]。本研究中，在孕中期，胎兒超聲自動(dòng)測(cè)量生長(zhǎng)參數(shù)中僅A組腹圍與對(duì)照組存在明顯差異，B 組直至孕晚期才表現(xiàn)出與對(duì)照組存在差異，充分說明腹圍測(cè)量可早期評(píng)估胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育情況。進(jìn)一步研究顯示，與孕中期相比，孕晚期，3 組雙頂徑、股骨長(zhǎng)、頭圍、腹圍均明顯升高，頭腹圍比值明顯下降，且雙頂徑、股骨長(zhǎng)、頭圍、腹圍：A組＞對(duì)照組＞B組；頭腹圍比值：A組＜對(duì)照組＜B組，提示孕晚期超聲自動(dòng)測(cè)量生長(zhǎng)參數(shù)對(duì)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育及妊娠結(jié)局評(píng)估更具價(jià)值。但由于孕晚期胎兒個(gè)體發(fā)育問題使得單參數(shù)與全面反映胎兒體質(zhì)量間差異較大，故采用單參數(shù)評(píng)估孕晚期胎兒體質(zhì)量不夠全面、準(zhǔn)確，極易出現(xiàn)以偏概全現(xiàn)象，造成較大誤差。雙參數(shù)評(píng)估，如頭圍+腹圍、腹圍+股骨長(zhǎng)、腹圍+雙頂徑等，伴隨雙參數(shù)多種選擇組合不斷更改，胎兒體質(zhì)量誤差仍存在。孕晚期體質(zhì)量超聲評(píng)估的經(jīng)典組合公式：雙頂徑+股骨長(zhǎng)+頭圍+腹圍，相較于之前的單參數(shù)、雙參數(shù)評(píng)估法，該方法不僅使孕晚期體質(zhì)量正常的胎兒超聲評(píng)估準(zhǔn)確性得以提高，且對(duì)生長(zhǎng)受限及巨大兒超聲評(píng)估誤差也較小[20-21]。整體而言，多參數(shù)評(píng)估較單參數(shù)、雙參數(shù)評(píng)估法普遍提高了孕晚期胎兒體質(zhì)量超聲評(píng)估準(zhǔn)確性。本研究孕晚期胎兒超聲自動(dòng)測(cè)量生長(zhǎng)參數(shù)包括雙頂徑、股骨長(zhǎng)、頭圍、腹圍及頭腹圍比值，Logistic 回歸模型分析顯示雙頂徑、股骨長(zhǎng)、頭圍、腹圍均為巨大兒危險(xiǎn)因素，頭腹圍比值為巨大兒保護(hù)因素，雙頂徑、股骨長(zhǎng)、頭圍、腹圍均為胎兒生長(zhǎng)受限保護(hù)因素，頭腹圍比值為胎兒生長(zhǎng)受限危險(xiǎn)因素，充分說明孕晚期胎兒超聲自動(dòng)測(cè)量生長(zhǎng)參數(shù)雙頂徑、股骨長(zhǎng)、頭圍、腹圍及頭腹圍比值與妊娠結(jié)局有關(guān)?；诖?，本研究探討ROC曲線對(duì)孕晚期胎兒超聲自動(dòng)測(cè)量生長(zhǎng)參數(shù)在妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)中的應(yīng)用價(jià)值，發(fā)現(xiàn)孕晚期超聲自動(dòng)測(cè)量生長(zhǎng)參數(shù)聯(lián)合預(yù)測(cè)對(duì)巨大兒、胎兒生長(zhǎng)受限的AUC值較大，充分說明孕晚期超聲自動(dòng)測(cè)量生長(zhǎng)參數(shù)聯(lián)合預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局具有較高應(yīng)用價(jià)值。但本研究樣本量較小，還需臨床多中心、多渠道取樣作進(jìn)一步證實(shí)。

綜上，孕晚期超聲自動(dòng)測(cè)量生長(zhǎng)參數(shù)雙頂徑、股骨長(zhǎng)、頭圍、腹圍及頭腹圍比值，可預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局，值得臨床推廣與應(yīng)用。