陳思杏 ,呂自力 ,唐 清 ,陸霜霜 ,黃 麗 ,陳秀奇 ,蘭連成,單慶文△

（1.廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，南寧 530021；2.右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院，百色 533000）

糖原貯積癥IX 型（glycogen storage disease type ixa，GSD IX）是磷酸化酶激酶（PHK）缺陷所致的先天代謝性疾病，發(fā)病率約為1/10萬[1]。GSD IXa型是由編碼PHK 的α 亞基的PHKA2 基因突變引起的，以X連鎖隱性的方式遺傳，是GSD IX型最常見的類型。PHK由4個不同的亞基組成，分別為α、β、γ 和δ 亞基。其中α 調(diào)節(jié)亞基是由位于X 染色體的PHKA2基因編碼。PHKA2基因突變可能會損害亞基、PHK 全酶的穩(wěn)定性或?qū)е旅傅氖д{(diào)[2]。本文收集了4 例GSD IXa 型患兒的臨床資料，并結(jié)合文獻進行了比較和分析,以加深對該病的認識。

1 對象與方法

1.1 研究對象 通過檢索2016—2022 年我院住院電子病歷系統(tǒng)，篩查出最終診斷為GSD IX，同時為PHKA2基因突變的患兒4例。

1.2 方法 收集患兒的病例信息，包括一般資料、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診治及隨訪。在獲得患兒監(jiān)護人知情同意的情況下，對患兒進行肝組織穿刺活檢或基因檢測，并收集相關(guān)結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 4 例患兒均為男孩，發(fā)病年齡在10～42 個月，因“肝功能異?！比朐?，其中2 例患兒是在入園體檢發(fā)現(xiàn)肝功能異常。例1 患兒外祖父有“肝癌”病史，曾祖父因“肝硬化”去世。

2.2 臨床表現(xiàn) 4 例患兒均存在肝腫大，無脾臟腫大。肝臟腫大程度可分為：輕度：肝肋下3 cm以內(nèi)；中度：肝肋下3 cm 以上至臍；重度：肝臟超過臍水平；極重度：肝多已入骨盆，并橫過中線。按照上述標準，4 例患兒肝腫大程度均為中度腫大，質(zhì)地中等，邊界鈍。例1患兒有長期腹脹，入院查體腹部膨隆；例2 患兒伴有上呼吸道感染癥狀，表現(xiàn)為咳嗽、流涕。例1、例2 患兒身材矮小（＜P3），例3 患兒身材中等（P25～P50），例4患兒身材偏矮（P10～P25）。

2.3 實驗室及影像檢查 病程中4 例患兒均有肝功能異常，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高，例2患兒不伴谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高。2例患兒膽汁酸升高。例1、例2患兒存在輕度貧血，其中例2 患兒為小細胞低色素性貧血，符合既往地中海貧血的診斷。在代謝指標方面，3 例患兒有高乳酸血癥；2 例患兒有高甘油三酯血癥；2 例患兒空腹血糖偏低；例1 患兒血串聯(lián)質(zhì)譜發(fā)現(xiàn)甲硫氨酸降低。所有患兒的血銅、銅藍蛋白、血氨未見異常，未見眼K-F環(huán)。4例患兒腹部B超示肝臟腫大伴或不伴肝實質(zhì)回聲增粗增強，其中3 例患兒行無創(chuàng)肝纖維化超聲檢查，肝臟硬度值未見異常，但其中1例患兒提示存在輕度脂肪肝，見表1。

表1 4例GSD IXa患兒臨床特征

2.4 病理檢查 4 例患兒均進行了肝組織活檢，均符合糖原貯積癥。光鏡下可見肝小葉結(jié)構(gòu)存在，肝細胞體積普遍增大，其中例3 患兒肝細胞呈透明樣改變。3 例患兒匯管區(qū)增寬，見少許纖維組織增生。3例患兒馬松染色顯示膠原纖維增生；4例患兒過碘酸希夫染色陽性（PAS：+～+++），胞質(zhì)內(nèi)可見特征性紅色顆粒，經(jīng)淀粉酶處理后，紅色顆粒消失。例1～例3患兒病理肝炎纖維化評分為G1S1，例4患兒評分為G0S0。例1患兒的肝臟病理組織學改變情況，見圖1。

圖1 例1患兒肝臟組織穿刺病理圖片（×200）

2.5 基因分析 行一代基因測序，4 例患兒均檢測到PHKA2基因突變，遺傳來自母親。例1患兒在第33位外顯子檢測到c.3570dupA移碼突變，該變異為新突變，會使所編碼的蛋白質(zhì)自第1 191 位氨基酸Asp 開始發(fā)生編碼紊亂，并使得蛋白質(zhì)翻譯提前終止。例2 患兒在第25 位外顯子檢測到c.2746C＞T（p.R916W）錯義突變，該突變既往已有報道[3]，在2746號核苷酸由胞嘧啶C變?yōu)樾叵汆奏的半合子突變，導致第916 位氨基酸由精氨酸變成色氨酸。例3 患兒為exon27-33 半合子缺失，大片段缺失，屬于低頻變異，為致病突變，該突變在國外亦有相關(guān)報道[4]。例4 患兒在第5 位外顯子檢測到c.496C＞T，該突變?yōu)闊o義突變，使得編碼蛋白質(zhì)發(fā)生截短而喪失正常功能。該突變未見文獻報道，ESP6500、千人基因組、dbSNP 和ClinVar 數(shù)據(jù)庫未見收錄，該變異亦為新突變。

2.6 治療與隨訪 住院期間予復方甘草酸苷、熊去氧膽酸護肝利膽治療，4 例患兒肝轉(zhuǎn)氨酶較入院時降低。針對原發(fā)病的治療，其中3 例患兒使用規(guī)律服用生玉米淀粉，另外1 例患兒暫予高熱卡奶粉喂養(yǎng)，當時患兒并無低血糖的發(fā)生。4 例患兒均在隨訪當中，肝功能、乳酸逐漸恢復正常，其中例4 患兒隨訪時長6 年，患兒的肝功能好轉(zhuǎn)，空腹血糖、乳酸正?；蚱?，身高、體重也隨年齡增長，雖生化指標好轉(zhuǎn)，但肝臟腫大仍持續(xù)存在。

表2 4例GSD IXa患兒基因突變信息

3 討論

磷酸化酶是糖原分解的關(guān)鍵酶，催化糖原生成葡萄糖-1-磷酸，而磷酸化酶需要PHK的激活。PHK活性減少或失活可直接影響糖原的分解，造成糖原沉積。GSD IXa 型又稱為X 連鎖肝糖原增多癥（XLG）。XLG 患者可分為兩種亞型：其中在XLG 1型中血和肝臟的PHK活性降低，而在XLG 2型中血細胞的PHK 活性正常，不同患者的肝臟PHK 酶活性可能不同[2]。XLG 2 型是由于PHKA2 基因突變，引起α 亞基的一級結(jié)構(gòu)改變，臨床表現(xiàn)通常比XLG 1型更輕微[5]。PHKA2基因位于染色體XP22.13，其包括33 個外顯子，并跨越65 kb 及更多的片段。GSD IXa 型是X 連鎖隱性遺傳的疾病，本文4 例患兒均為男孩，既往研究大部分患者為男性，但亦有GSD IXa 型是女性患者的報道[6-8]，PHK 活性的降低，這可能與其中X染色體失活有關(guān)。

回顧文獻，GSD IXa 型患兒確診年齡多為幼兒期，年齡最小為新生兒期發(fā)病。該病有各種臨床表現(xiàn)，多數(shù)為輕型，包括肝臟腫大、肝功能異常、生長遲緩、語言發(fā)育遲緩、低血糖、高乳酸、高甘油三酯、間斷腹瀉或便血、特應(yīng)性皮炎、肌張力減低[7,9]，但也可出現(xiàn)因低血糖而引起的抽搐、乳酸酸中毒繼發(fā)的腎小管酸中毒[9-10]、肝硬化[11-13]，甚至肝腺瘤[14]等嚴重表現(xiàn)。一項薈萃分析了183 例GSD IXα 型患兒信息，有15個家庭有GSD IXα家族史。在被詳細報道的患兒中，存在肝腫大占93.2%（164/176），出現(xiàn)空腹低血糖者占43.8%（53/121），伴有高甘油三酯血癥者占65.3%（64/98）[15]。本研究中的患兒臨床表現(xiàn)與先前研究類似，4 例患兒均有肝功能異常及肝臟腫大，3 例患兒（例1～例3）有高乳酸血癥，2 例甘油三酯升高，2例患兒有生長發(fā)育遲緩。病程中曾有2例患兒患兒空腹血糖偏低，在禁食過程中未發(fā)生低血糖癥狀，這與GSD IXa 型糖異生途徑完整，彌補了糖原分解途徑障礙的不足有關(guān)。臨床中GSD IXa型可能出現(xiàn)血糖正常的酮血癥，故建議有條件者應(yīng)同時檢測血酮及尿酮。嚴重低血糖影響三羧酸循環(huán)，谷氨酸和天冬氨酸增加導致神經(jīng)元細胞腫脹或死亡，或直接造成海馬體的體積減少和神經(jīng)元突觸改變，臨床表現(xiàn)為低血糖性癇性發(fā)作、認識和語言發(fā)育延遲、周圍感覺神經(jīng)改變。與GSD I型相比，GSD IXa 型神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)多輕微，因為后者較少出現(xiàn)嚴重的低血糖和乳酸酸中毒[10]。本研究中，4 例患兒均未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，考慮可能由于患兒無嚴重低血糖，未對神經(jīng)系統(tǒng)造成明顯影響。因此，關(guān)于GSD IXa 型的其他表現(xiàn)仍需要進一步觀察及更多的臨床研究。

臨床上，表現(xiàn)為不明原因的肝腫大、肝功能異常伴代謝指標異常的患兒，考慮存在糖原貯積癥可能時，可完善肝穿病理檢查協(xié)助診斷。GSD IXa 型肝臟組織病理炎癥程度多為G1～G2，纖維化程度多數(shù)為S1～S3，少部分為S4。其病理表現(xiàn)多樣，包括肝細胞脂肪變性及腫脹、肝細胞胞質(zhì)結(jié)構(gòu)消失、小葉間隔形成、匯管區(qū)纖維化、糖原沉積，嚴重者有門脈三期纖維化、結(jié)節(jié)性硬化。在本研究中，4例患兒病理均有肝細胞腫脹、糖原沉積，無脂肪變性、肝硬化表現(xiàn)，其中3 例患兒纖維化程度為1 級，1 例患兒無纖維化。例4 患兒轉(zhuǎn)氨酶較例1、例2 患兒高，病理無肝炎纖維化，表明生化異常不能完全預測肝損傷，這與既往報道一致[16]。糖原貯積癥的病理組織學可能與分子診斷并不一致，如部分病理符合GSDⅢ型的患兒基因診斷可能為GSD IXa、GSD IXc、GSD Ⅵ型；而病理表現(xiàn)為GSD Ⅳ型患兒，基因診斷符合GSD IXa或GSD Ⅵ型[14]。因此，如有條件應(yīng)進一步行基因檢測以明確診斷。

目前，研究發(fā)現(xiàn)PHKA2 基因有多種突變類型。截至2022年4月，人類基因突變數(shù)據(jù)庫（the human gene mutation database，HGMD）記錄了166 個PHKA2基因突變。目前發(fā)現(xiàn)錯義突變/無義突變85個、小片段缺失32 個、剪切突變17 個、小片段插入16個、大片段缺失12個、小片段插入缺失2個，大片段插入2 個，以錯義突變?yōu)橹?，尚未發(fā)現(xiàn)重復突變、調(diào)節(jié)突變及復雜突變。本研究4例患兒均為半合子突變，移碼突變、錯義突變、無義突變、大片段缺失各有1例。回顧文獻，與錯義突變相比，移碼突變對蛋白質(zhì)的正常功能影響更大。PHKA2 包含可能參與PHK 調(diào)節(jié)的假定磷酸化位點和鈣調(diào)蛋白結(jié)合位點，基因突變影響PHK 中a 亞基的穩(wěn)定性，導致PHK 活性降低[17]。除韓國外，亞洲其他國家多為錯義突變、無義突變或移碼突變。韓國人群的PKKA2基因突變譜中多為大片段缺失，法國及日本則少見[4,17-18]，目前國內(nèi)尚無PHKA2基因大片段缺失的相關(guān)報道。本研究例3 患兒檢測到PHKA2 基因外顯子27-33半合子大片段缺失，臨床表現(xiàn)為肝臟腫大、肝轉(zhuǎn)氨酶升高、高乳酸血癥和空腹血糖偏低，這與既往韓國人群中報道的該種突變表現(xiàn)一致。而法國人群中發(fā)現(xiàn)有內(nèi)含子26-33 的缺失，其臨床表現(xiàn)在文獻中并未詳細描述[18]。本研究中例1患兒的第33 位外顯子c.3570dupA 及例4 患兒的第5 位外顯子c.496C＞T 為致病性新突變，在ESP600、千人基因組、dbSNP 數(shù)據(jù)庫未見收錄，增加了PHKA2 基因突變種類。

此外，還發(fā)現(xiàn)GSD IXa 型的生物化學及臨床表現(xiàn)具有高度變異性，輕者僅有無癥狀肝腫大，重者發(fā)生肝硬化或癲癇樣抽搐，其是否為良性病變?nèi)源嬖谝欢ǖ臓幾h。因此，該病較GSD IX 型的其他亞型診斷更為困難。既往研究顯示，GSD IXa、GSDIXb、GSD IXc 型的平均診斷年齡分別為4 歲、2.34歲、1.8 歲[15]。GSD IXa 型患兒隨著年齡增長，GSDIXa 型對葡萄糖的需求減少，因低血糖所致癥狀顯得更輕微，具有獨特的生長模式，即早期生長發(fā)育遲緩，后期可追趕達同齡兒水平[15,19]，積極的生玉米淀粉治療可改善患兒低血糖癥狀、身材矮小及所致的心理困擾，甚至可改善肝纖維化、肝硬化[11]。本研究中，4 例患兒予生玉米淀粉喂養(yǎng)或高熱量的食物喂養(yǎng)，例1、例3患兒隨訪時間尚未超過半年，身高與入院時處于同一百分位。例4 患兒隨訪6 年，身高水平已達P50，定期檢查轉(zhuǎn)氨酶較前好轉(zhuǎn)（末次ALT 27U/L，AST 11U/L），仍有輕度肝大（肋下2 cm）。與既往報道類似，該病患兒生化、代謝指標改善，肝臟腫大仍可較長時間存在。國外指南建議注意定期隨訪（3～12 個月），監(jiān)測肝功能、凝血指標等，每1～2年行無創(chuàng)肝纖維化超聲檢查明確有無肝硬化或腺瘤[20]。

綜上，有肝大及代謝指標異常的男性患兒需要考慮GSD IXa 型的可能，GSD IX 型是一種糖原分解異常，糖異生途徑完整的糖代謝障礙疾病。GSDIXa型的臨床表現(xiàn)多樣，與之相關(guān)的PHKA2基因變異譜廣泛，診斷時間可能相對其他亞型較長，基因檢測可早期診斷該疾病。在明確診斷GSD IXa 型后，建議早期積極治療并長期隨訪，進行臨床癥狀和實驗室生化指標的評估，對該疾病患兒進行優(yōu)化管理。