齊桂花 盛紅艷 朱慶翠 吳一姿

老年精神分裂癥是指年齡在60歲以上的精神分裂癥患者，大多表現(xiàn)為社會功能明顯下降，記憶、注意、執(zhí)行功能均有不同程度的損害[1]。該病病程長、差異性大、孤獨抑郁，存在心理和認(rèn)知障礙，導(dǎo)致治療困難[2-4]。我國老年精神分裂癥患病率為9.88‰[5]。以往的治療重視消除癥狀，忽視社會功能的恢復(fù)。近年來相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)社會功能差的患者復(fù)發(fā)風(fēng)險增加，回歸家庭、社會嚴(yán)重困難，給患者、家庭、機構(gòu)及社會都帶來了沉重負(fù)擔(dān)[6-7]。緬懷療法也稱為懷舊療法，懷舊能夠?qū)颊弋a(chǎn)生安慰的作用[8]，因這種緬懷是敘事式的，能夠重述令人感到快樂的事件，有助于實現(xiàn)自我整合[9]?！叭灰惑w”緬懷療法是在緬懷療法的基礎(chǔ)上，建立由醫(yī)務(wù)社工、護(hù)士、康復(fù)治療師組成團(tuán)隊，開展一種有組織性的團(tuán)體活動過程，以小組方式進(jìn)行，通過回顧過去的事件、想法及感情，幫助人們提升幸福感，提高生活質(zhì)量[10]。本研究在長期住院的老年精神分裂癥患者中應(yīng)用“三位一體”團(tuán)體緬懷療法，以進(jìn)一步改善老年精神分裂癥患者的康復(fù)效果提供相關(guān)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取 2020年6月—2021年6月在院60～85歲輕度認(rèn)知障礙的老年精神分裂癥患者80例為研究對象,納入條件：符合國際疾病分類ICD-10的老年精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；病程大于10年，且近3年病情相對較穩(wěn)定；精神科藥物近3個月未調(diào)整，以陰性癥狀為主；陽性和陰性癥狀量表（PANSS）評分≤60分；簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分24～30分；蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）評分<26分；意識清楚，語言交流基本正常；患者均知情同意。排除條件：存在聽力問題及嚴(yán)重軀體疾病患者；參與其他同類研究或同類項目教育者；存在腦器質(zhì)性精神障礙、軀體疾病所致精神障礙、心境障礙等其他精神疾??；患者及家屬拒絕參與研究者。退出條件：本研究觀察期內(nèi)死亡的患者；干預(yù)期間出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)的患者；中途以任何原因要求退出的患者。按照組間基本資料均衡可比的原則分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組中男30 例，女10例；年齡61～76歲，平均71.23±3.26歲；病程26～ 42年,平均34.26 ±1.52年。觀察組中男29例,女11例；年齡 61～75 歲，平均71.31±3.12 歲；病程25～44年，平均34.20±1.61年。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批同意，免簽署知情同意書。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組給予精神科常規(guī)護(hù)理，同時按照醫(yī)院康復(fù)計劃實施抗精神病藥物治療、心理治療及常規(guī)精神康復(fù)活動，例如協(xié)助日常起居、生命體征測量、集體進(jìn)餐、個別及集體心理疏導(dǎo)、中醫(yī)養(yǎng)身保健操、睡眠巡視等。

1.2.2 觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施由醫(yī)務(wù)社工、護(hù)士、康復(fù)治療師“三位一體”主導(dǎo)的團(tuán)體緬懷療法活動，具體實施如下。

（1）成立干預(yù)者小組：由本院醫(yī)務(wù)社工、護(hù)士、康復(fù)治療師組成小組，小組成員統(tǒng)一參加培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容主要包括團(tuán)體心理咨詢知識、懷舊治療系統(tǒng)相關(guān)知識、老年心理學(xué)等，并通過理論和實踐考核合格，具備上崗資質(zhì)。

（2）場地：活動場地固定在康復(fù)科活動廳，場地空氣流通、寬敞明亮、安靜，安排桌椅圍圈而坐，方便每位患者都有面對面交流的機會。

（3）物品準(zhǔn)備：準(zhǔn)備懷舊治療的引導(dǎo)物品，包括老鐘表、老茶杯等老物件、老照片等，搜集患者的成長經(jīng)歷、喜好與特長，與家屬交流，對患者的喜好做深入了解。

（4）確立團(tuán)體緬懷療法方案：方案為期12周，每周2次，每次40 min。初步確定12個主題，分別是“你不知道的我”“回憶老歌曲、電影”“分享童年老照片”“我的工作”“我愛我家”“世紀(jì)婚禮”“難忘之旅”“美味的小吃”“最喜歡的節(jié)日”“幸福人生”“我的最愛”“最美不過夕陽紅”，主題均符合中國文化傳統(tǒng)、老年時代背景、引發(fā)愉快回憶的要求。

（5）預(yù)實驗：隨機選取10例老年精神分裂癥患者開展4次預(yù)實驗，總結(jié)主題的可行性，討論修訂形成了嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范的團(tuán)體緬懷療法干預(yù)方案。將12個主題分為4個階段：第1階段為第1周（團(tuán)體創(chuàng)始階段），活動內(nèi)容為第1個主題；第2階段為第2周（團(tuán)體過渡階段），活動內(nèi)容為第2個主題；第3階段為第3～11周（成熟階段），活動內(nèi)容為第3～11個主題；第4階段為第12周（尾聲階段），活動內(nèi)容為第12個主題。

（6）分組實施：將觀察組40例患者采用隨機數(shù)字表法隨機分成4組，每組10例，由醫(yī)務(wù)社工、護(hù)士、康復(fù)治療師組成“三位一體”團(tuán)隊，按計劃實施團(tuán)體緬懷療法，每周2次，每次40 min。干預(yù)12周共計24次活動。

1.3 觀察指標(biāo)

由統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)社工在干預(yù)前、干預(yù)12周后對兩組患者采用MMSE、領(lǐng)悟社會支持量表（PSSS）、MoCA、老年抑郁量表（GDS-15）進(jìn)行評定。

（1）認(rèn)知功能：采用MoCA[11]評定兩組患者的認(rèn)知功能，該量表包含8個領(lǐng)域，即執(zhí)行能力、視結(jié)構(gòu)技能、定向力、計算、注意與集中、記憶、抽象思維、語言，總分30分，得分越高表明認(rèn)知功能越好，26分或以上為正常，測試時間約為10 min。該量表具有較高的信度和效度。

（2）智能狀態(tài)：采用MMSE[12]評定兩組患者的智能狀態(tài)，該量表重測信度為0.959，具有良好的信度 。該量表共包括以下7個方面：延遲記憶、語言、視空間、時間定向力、注意力及計算力、地點定向力、即刻記憶，共30個題目，評分標(biāo)準(zhǔn)：回答正確記1分，回答錯誤或回答不知道記0分，該量表滿分30分。

（3）社會能力：PSSS[13]由Zimet等編制，姜乾金等引入并做了一定的修訂，反映一個人與社會關(guān)系的密切程度和質(zhì)量，采用該量表評定兩組患者感受到的社會支持情況，該量表共12個自評項目，每個項目采用7級評分法，極不同意、很不同意、稍不同意、中立、稍同意、很同意、極同意分別賦值1～7分，評分標(biāo)準(zhǔn)：低支持狀態(tài)（總分12～36分）、中間支持狀態(tài)（總分37～60分）、高支持狀態(tài)（總分61～84分）。

（4）抑郁狀態(tài)： GDS-15[14]由Brink 等于1982 年創(chuàng)制，是專用于老年人抑郁的篩查量表，已被廣泛應(yīng)用于中國人，采用該量表評定兩組患者的抑郁狀態(tài)，總分≥8分被認(rèn)為存在抑郁癥狀。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者M(jìn)oCA、MMSE評分比較

干預(yù)前，兩組患者M(jìn)oCA、MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)12周后，觀察組MoCA、MMSE評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 干預(yù)前后兩組患者 MoCA、MMSE評分比較（分）

2.2 干預(yù)前后兩組患者PSSS、GDS-15評分比較

干預(yù)前，兩組患者PSSS、GDS-15評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)12周后，觀察組PSSS評分高于對照組，GDS-15評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者PSSS、GDS-15評分比較（分）

3 討論

大多數(shù)精神分裂癥患者是年輕時發(fā)病，具有病程遷延、致殘性高等特點[15-16]，治愈非常困難[17]，病情反復(fù)至老年期，因長期住院，被動順從醫(yī)務(wù)人員的管理，生活技能出現(xiàn)明顯退化，住院時間越長，社會功能缺陷越嚴(yán)重，主要表現(xiàn)為對外界環(huán)境的興趣下降、缺乏責(zé)任心與計劃性、社會功能退縮等，回歸社會與家庭越發(fā)困難，同時給醫(yī)療護(hù)理工作帶來了巨大挑戰(zhàn)。精神分裂癥患者的核心癥狀是認(rèn)知功能損害，且患者的長期預(yù)后和社會功能均主要取決于認(rèn)知受損的程度。而長期住院的老年精神分裂癥患者的總住院時間、總病程、工娛活動時間、病情嚴(yán)重程度等與社會功能缺陷程度存在顯著相關(guān)性。本研究由醫(yī)務(wù)社工、護(hù)士、康復(fù)治療師“三位一體”主導(dǎo)的團(tuán)體緬懷療法活動，通過社工、護(hù)士、康復(fù)治療師“三位一體”的結(jié)合，共同合作，借助有形提示，幫助患者回憶過去的生活、經(jīng)歷、情感等找到自我，從中獲得喜悅與幸福感，促進(jìn)患者與家屬之間、患者之間、護(hù)患之間的相互支持,提高患者溝通水平, 避免社會隔離。

大量研究[18]證實精神分裂癥認(rèn)知缺陷在老年加重，部分會發(fā)展為癡呆，到后期發(fā)展為癡呆的部分危險因素具有可控性。對老年精神分裂癥患者進(jìn)行全面評估，及時干預(yù)認(rèn)知，可減少癡呆的發(fā)生。本研究應(yīng)用“三位一體”團(tuán)體緬懷療法共計12周，對老年精神分裂癥患者實施干預(yù)活動，通過讓患者回憶過去的生活、經(jīng)歷、情感等找到自我，喚起患者對以往幸福事件的回顧，增強患者正性情緒，通過身體接觸，營造出了團(tuán)體融洽歡樂的氛圍，改善了抑郁情緒，使患者情緒興奮，在回憶中獲得喜悅與幸福感，提高了其認(rèn)知，改善了抑郁情緒[19]。該研究與國內(nèi)外學(xué)者[20-22]通過懷舊療法能改善阿爾茨海默病患者的抑郁情緒相似。

有研究顯示[23]，通過12周的活動，增強了患者記憶力，提高了日?；顒幽芰?，改善了老年精神分裂癥患者的認(rèn)知障礙，拉近了患者間的身體距離，從而減少了心理防御，滿足了患者多元化及個體化的需求，進(jìn)而密切了醫(yī)-護(hù)-患三者間的關(guān)系。 本研究通過干預(yù)有效減少了醫(yī)患矛盾，提高了護(hù)理滿意度，同時增加了患者對住院生活的適應(yīng)能力，從而有利于康復(fù)。此結(jié)果與劉艷存等[24]研究結(jié)果相近。

綜上所述，對長期住院的老年精神分裂癥患者給予有效的抗精神病藥物治療外，開展“三位一體”團(tuán)體緬懷療法，改善了患者的認(rèn)知和抑郁狀態(tài)，提高了患者的住院滿意度，提升了患者康復(fù)效果，為患者提供了社交的機會，與同伴發(fā)展有意義的關(guān)系，構(gòu)建患者間、治療者與家屬的支持系統(tǒng)，作為非藥物治療，具有易操作、有效、易推廣等優(yōu)勢。但本研究時間為3個月，干預(yù)后有效果，但時間短，后續(xù)可做進(jìn)一步的觀察，以期望觀察的效果可更持久、有效。