孫健芳 馬小榮 李文華 郝芳 張恒濤 王曉冬

2019年，國(guó)務(wù)院辦公廳頒布《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》指出要加快公立醫(yī)院改革，建立科學(xué)的醫(yī)療績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制，將績(jī)效考核作為進(jìn)一步深化改革的重要內(nèi)容，通過(guò)績(jī)效考核，推動(dòng)三級(jí)公立醫(yī)院在發(fā)展方式上由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型，在管理模式上由粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向全方位的績(jī)效管理，促進(jìn)收入分配更科學(xué)、公平，實(shí)現(xiàn)效率提高和質(zhì)量提升[1]。本項(xiàng)目在傳統(tǒng)收支結(jié)余績(jī)效分配模式基礎(chǔ)之上，通過(guò)劃分職系、重組績(jī)效分配模式，構(gòu)建了基于崗位價(jià)值評(píng)估的護(hù)理績(jī)效評(píng)價(jià)體系，對(duì)調(diào)動(dòng)護(hù)理人員積極性、促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量與安全起到了積極的作用。

1 方法

1.1 劃分職系，重組績(jī)效分配模式

以蘭州市三級(jí)綜合醫(yī)院蘭州市第二人民醫(yī)院為改革試點(diǎn)，全院編制床位750張，核定內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)70個(gè)，其中行政后勤科室24個(gè)，臨床科室37個(gè)，醫(yī)技科室9個(gè)；護(hù)理單元29個(gè)。通過(guò)對(duì)各級(jí)各類崗位進(jìn)行摸底和梳理，根據(jù)崗位性質(zhì)、人員職責(zé)、工作內(nèi)容等將崗位劃分為醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、行政、后勤等不同職系，各職系績(jī)效獨(dú)立核算分配。

1.2 構(gòu)建護(hù)理績(jī)效評(píng)價(jià)體系

1.2.1 護(hù)理單元類別評(píng)定

（1）關(guān)鍵指標(biāo)（KPI）考核法[2]：根據(jù)護(hù)理單元工作性質(zhì)，從工作強(qiáng)度、難度、責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)、成本效益4個(gè)維度出發(fā)，每個(gè)維度選取3～4個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)，并賦予不同權(quán)重，測(cè)評(píng)結(jié)果以分值體現(xiàn)。

臨床護(hù)理單元KPI包含①?gòu)?qiáng)度與效率指標(biāo)，包括出院患者數(shù)、床位周轉(zhuǎn)率、床位使用率、各級(jí)手術(shù)臺(tái)次、實(shí)占床日數(shù)等；②工作難度及風(fēng)險(xiǎn)考核指標(biāo)包括危重患者人數(shù)、特、一級(jí)護(hù)理患者占比、搶救人次等；③成本與效益指標(biāo)，包括科室收入、邊際貢獻(xiàn)。

醫(yī)技輔護(hù)理單元KPI包括①?gòu)?qiáng)度與效率指標(biāo)，包括人均服務(wù)患者數(shù)、人均護(hù)理耗時(shí)數(shù)；②工作難度及風(fēng)險(xiǎn)考核指標(biāo)包括直接護(hù)理與間接護(hù)理項(xiàng)次及點(diǎn)值；③成本與效益指標(biāo)，包括科室收入、邊際貢獻(xiàn)。

（2）模糊綜合評(píng)價(jià)法[3]：選取醫(yī)院護(hù)士長(zhǎng)以上護(hù)理管理人員35名，臨床護(hù)士280名，對(duì)各護(hù)理單元進(jìn)行測(cè)評(píng)打分。

護(hù)理管理人員選取標(biāo)準(zhǔn)包括①了解各護(hù)理單元工作性質(zhì)及特點(diǎn)；②在護(hù)理工作領(lǐng)域有豐富的經(jīng)驗(yàn)；具有10年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)歷或5年以上護(hù)理管理經(jīng)驗(yàn)；③具有嚴(yán)謹(jǐn)、求真、務(wù)實(shí)的科學(xué)態(tài)度。

護(hù)理人員選取標(biāo)準(zhǔn)包括①了解醫(yī)院各科室情況及各護(hù)理單元工作性質(zhì)與特點(diǎn)；②具有5年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)；③具有嚴(yán)謹(jǐn)、求真、務(wù)實(shí)的科學(xué)態(tài)度。

評(píng)價(jià)指標(biāo)：勞動(dòng)強(qiáng)度、工作難度、責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)，權(quán)重分別為30%、30%、40%。

（3）確定護(hù)理單元類別及薪酬水平：綜合關(guān)鍵指標(biāo)考核得分與模糊綜合評(píng)價(jià)得分，以60%和40%的權(quán)重計(jì)算總分并排序，將護(hù)理單元?jiǎng)澐譃锳BCD 4個(gè)類別，其中A類6個(gè)，分別為普外/肝膽胰外一科、普外/肝膽胰外二科、腫瘤外科、手術(shù)麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、消化內(nèi)科護(hù)理單元。B類8個(gè)，分別為急診、神經(jīng)外科、婦產(chǎn)科、骨科/胸外科、兒科、感染科、肝病科、內(nèi)鏡中心護(hù)理單元。C類9個(gè)，分別為泌尿外科、心內(nèi)科、綜合內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、中西醫(yī)科、耳鼻喉科、眼科、門(mén)診、血液凈化科護(hù)理單元。D類6個(gè)，放射科、功能科、核磁科、消毒供應(yīng)中心、體檢中心、轉(zhuǎn)運(yùn)中心。參照歷史薪酬水平，測(cè)算飽和工作狀態(tài)下不同類別護(hù)理單元績(jī)效薪酬水平。

1.2.2 確立護(hù)理單元薪酬效率指標(biāo)根據(jù)護(hù)理單元類別及工作特性，分別確定月度效率指標(biāo)。結(jié)合床位使用率，測(cè)算各效率指標(biāo)的飽和工作量。臨床護(hù)理單元效率指標(biāo)及權(quán)重：出院患者數(shù)（20%）、床位周轉(zhuǎn)率（10%）、手術(shù)或?qū)？撇僮骼危?0%）、實(shí)占床日（30%）、邊際貢獻(xiàn)（20%）。 醫(yī)技輔護(hù)理單元效率指標(biāo)及權(quán)重：服務(wù)患者數(shù)（30%）、各類檢查項(xiàng)次（30%）及工作耗時(shí)（20%）、邊際貢獻(xiàn)（20%）。

1.2.3 護(hù)理人員崗位系數(shù)評(píng)定

（1）層級(jí)崗位系數(shù)：根據(jù)本院護(hù)理人員結(jié)構(gòu)，按照工作年限、職稱、學(xué)歷、專業(yè)技能水平等要素將護(hù)理人員劃分為5層11級(jí)，每一級(jí)有明確的崗位能級(jí)要求及晉級(jí)考核標(biāo)準(zhǔn)。運(yùn)用模糊綜合評(píng)價(jià)法評(píng)定各層級(jí)崗位系數(shù)。以1為基準(zhǔn)，每一層級(jí)系數(shù)差距原則上不超過(guò)0.05。

（2）班次崗位系數(shù)：根據(jù)工作性質(zhì)、勞動(dòng)負(fù)荷、專業(yè)需求等核定各護(hù)理單元崗位班次及數(shù)量，按照崗位說(shuō)明及人員能力要求合理配置各崗位人員，達(dá)到人員能級(jí)與崗位相對(duì)應(yīng)。以科室為單位運(yùn)用模糊綜合評(píng)價(jià)法由護(hù)理人員打分確定各班次崗位系數(shù)。以1為基準(zhǔn)，各崗位系數(shù)差距原則上不超過(guò)0.5。

（3）護(hù)士工作質(zhì)量考核：根據(jù)本院“護(hù)士考核制度”，以50分為基礎(chǔ)，每月從職業(yè)行為規(guī)范、護(hù)理工作質(zhì)量、培訓(xùn)與考核、組織紀(jì)律5個(gè)方面進(jìn)行考核加減分。加分項(xiàng)包括獲得患者口頭或書(shū)面表?yè)P(yáng)者1次加0.5分；主持業(yè)務(wù)查房、床頭示教或教學(xué)授課1次加1分；參與護(hù)理管理或組織護(hù)理質(zhì)控查房加1～2分；獲得上級(jí)部門(mén)嘉獎(jiǎng)1次加2分，等。扣分項(xiàng)包括業(yè)務(wù)考核不合格當(dāng)月扣2分；患者投訴1次扣2分；發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)、事故根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度扣2～10分不等。

1.3 護(hù)理績(jī)效分配

1.3.1 醫(yī)院—護(hù)理單元以飽和工作狀態(tài)下各類別護(hù)理單元績(jī)效薪酬為基準(zhǔn)，結(jié)合月度效率指標(biāo)與護(hù)理質(zhì)量核算績(jī)效薪酬，并發(fā)放至護(hù)理單元。

手術(shù)科室護(hù)理單元月綜合績(jī)效 = 護(hù)理單元飽和績(jī)效薪酬×（出院患者數(shù)增減幅%+床位周轉(zhuǎn)率增減幅%+手術(shù)例次增減幅%+實(shí)占床日增減幅%+邊際貢獻(xiàn)增減幅%）±護(hù)理質(zhì)量考核獎(jiǎng)罰。

非手術(shù)科室護(hù)理單元月綜合績(jī)效 = 護(hù)理單元飽和績(jī)效薪酬×（出院患者數(shù)增減幅%+床位周轉(zhuǎn)率增減幅%+專科操作例次增減幅%+實(shí)占床日增減幅% +邊際貢獻(xiàn)增減幅%）±護(hù)理質(zhì)量考核獎(jiǎng)罰。

醫(yī)技輔護(hù)理單元月綜合績(jī)效 = 護(hù)理單元飽和績(jī)效薪酬×（服務(wù)患者數(shù)增減幅%+檢查項(xiàng)次增減幅%+工作耗時(shí)增減幅%+邊際貢獻(xiàn)增減幅%）±護(hù)理質(zhì)量考核獎(jiǎng)罰。

1.3.2 護(hù)理單元—個(gè)人護(hù)理單元根據(jù)人員層級(jí)崗位系數(shù)（30%）、班次崗位系數(shù)（50%）及工作質(zhì)量考核（20%）3部分發(fā)放績(jī)效薪酬。

每層級(jí)崗位系數(shù)績(jī)效=護(hù)理單元績(jī)效總額×30%／該護(hù)理單元護(hù)士層級(jí)崗位系數(shù)總和。

每班次崗位系數(shù)績(jī)效=護(hù)理單元績(jī)效總額×50%／該護(hù)理單元護(hù)士班次崗位系數(shù)總和。

工作質(zhì)量考核每分績(jī)效=護(hù)理單元績(jī)效總額×20%／該護(hù)理單元護(hù)士考核總分。

某護(hù)士績(jī)效薪酬=層級(jí)崗位績(jī)效+班次崗位績(jī)效+工作質(zhì)量考核績(jī)效。

2 評(píng)價(jià)

2.1 評(píng)價(jià)指標(biāo)

2.1.1 績(jī)效改革前后護(hù)理單元績(jī)效薪酬系數(shù)比較比較護(hù)理績(jī)效改革實(shí)施前后各類別護(hù)理單元績(jī)效薪酬水平，為方便計(jì)算和統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)2020年1—6月（績(jī)效改革前）和2021年1—6月（績(jī)效改革后）醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理科實(shí)際發(fā)放至各類別護(hù)理單元的績(jī)效薪酬總額進(jìn)行歸一化處理，即統(tǒng)一除以一固定數(shù)值后換算為薪酬系數(shù)進(jìn)行比較。

2.1.2 護(hù)理人員滿意度比較采用2017年國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局制定的全國(guó)公立醫(yī)院移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)滿意度調(diào)查問(wèn)卷之員工問(wèn)卷[4]，選取其中與薪酬水平、公平性感受、職業(yè)價(jià)值感相關(guān)的5個(gè)條目進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。每個(gè)條目采用5級(jí)評(píng)分，A-非常不同意、B-比較不同意、C-一般、D-比較同意、E-非常同意。將非常不同意、比較不同意、一般均視為“不同意”；將非常同意、比較同意視為“同意”進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2.1.3 護(hù)理質(zhì)量考核結(jié)果比較護(hù)理績(jī)效改革前后，分別采用本院護(hù)理部制定的百分制質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)各護(hù)理單元護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行考核，重點(diǎn)比較分級(jí)護(hù)理、消毒滅菌、急救護(hù)理管理及護(hù)理文書(shū)4個(gè)方面的質(zhì)控評(píng)分。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 績(jī)效改革前后護(hù)理單元績(jī)效比較

對(duì)2020年上半年（績(jī)效改革實(shí)施前）和2021年上半年（績(jī)效改革實(shí)施后）各類別護(hù)理單元績(jī)效薪酬系數(shù)進(jìn)行比較，結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 績(jī)效改革前后各類別護(hù)理單元績(jī)效薪酬系數(shù)比較

3.2 績(jī)效改革前后護(hù)理人員滿意率比較

分別調(diào)取2020年6月（績(jī)效改革前）及2021年6月（績(jī)效改革后）本院護(hù)理人員提交的全國(guó)公立醫(yī)院移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)滿意度調(diào)查問(wèn)卷，其中2020年6月326份，2021年6月383份。相關(guān)條目評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 績(jī)效改革前后護(hù)理人員滿意度比較

3.3 績(jī)效改革前后護(hù)理質(zhì)量比較

對(duì)2020年上半年（績(jī)效改革前）和2021年上半年（績(jī)效改革后）各護(hù)理單元護(hù)理質(zhì)量考核評(píng)分進(jìn)行比較，見(jiàn)表3。其中分級(jí)護(hù)理質(zhì)量主要考核的是18個(gè)臨床護(hù)理單元，消毒滅菌、急救護(hù)理及護(hù) 理文書(shū)質(zhì)量則對(duì)29個(gè)護(hù)理單元均進(jìn)行了考核。

表3 績(jī)效改革前后護(hù)理質(zhì)量考核評(píng)分比較（分）

4 討論

4.1 護(hù)理績(jī)效改革有利于激勵(lì)護(hù)士工作積極性

傳統(tǒng)績(jī)效分配模式與科室效益直接掛鉤，受科室收支影響大，常無(wú)法體現(xiàn)學(xué)科與崗位貢獻(xiàn)的差異性及風(fēng)險(xiǎn)性，不能客觀評(píng)價(jià)醫(yī)護(hù)人員的勞務(wù)價(jià)值[5]。如部分技術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高的臨床科室可能因醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目受限、收費(fèi)價(jià)格不高等原因，績(jī)效甚至低于某些醫(yī)技科室?；趰徫粌r(jià)值評(píng)估的護(hù)理績(jī)效分配模式在職系分離、護(hù)理績(jī)效獨(dú)立核算的基礎(chǔ)之上，通過(guò)護(hù)理單元類別的劃分，使績(jī)效分配充分體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)和崗位價(jià)值。改革后ABC類護(hù)理單元績(jī)效薪酬較改革前均有所提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，護(hù)理人員工作的積極性和主動(dòng)性得到了有效促進(jìn)；D類護(hù)理單元（醫(yī)技輔科室）績(jī)效較原有水平有輕微浮動(dòng)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相較于ABC類護(hù)理單元護(hù)士的勞動(dòng)強(qiáng)度及責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)，D類護(hù)理單元護(hù)士表示能夠接受現(xiàn)有薪酬水平，未產(chǎn)生較大的心理落差。

4.2 護(hù)理績(jī)效改革有利于穩(wěn)定護(hù)理隊(duì)伍

研究表明，護(hù)士對(duì)薪酬的滿意度直接影響其工作的積極性，進(jìn)而影響護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定性[6-7]；護(hù)士的工作滿意度與留職意愿呈正相關(guān)[8]。2017年，國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管中心開(kāi)展了全國(guó)萬(wàn)家醫(yī)院移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)滿意度調(diào)查工作，我院2018—2019年調(diào)查結(jié)果顯示，職工對(duì)于醫(yī)院績(jī)效等福利待遇的滿意度較低。本研究特選取了該調(diào)查問(wèn)卷中關(guān)于工作回報(bào)、薪酬福利及留職意愿等5個(gè)方面的內(nèi)容進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，績(jī)效改革實(shí)施后護(hù)理人員的滿意率較改革前提升。其中，大部分護(hù)士認(rèn)為，與同類型醫(yī)院相比較，本醫(yī)院的薪酬水平較高，工作努力能夠得到公平的回報(bào)。實(shí)證研究顯示，護(hù)士離職的影響因素中薪酬待遇傾向性顯著[9]，本研究結(jié)果也充分證實(shí)了這一點(diǎn)?？?jī)效改革實(shí)施后本院護(hù)理人員的離職意愿下降 。

4.3 護(hù)理績(jī)效改革有利于促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量與安全

研究表明，實(shí)施護(hù)士分層管理能夠提升護(hù)理人員的工作能力[10]，增強(qiáng)職業(yè)價(jià)值感[11]。根據(jù)患者病情、護(hù)理難度和技術(shù)要求等，合理分工、恰當(dāng)?shù)卮钆涓靼啻巫o(hù)理人力，能夠提高護(hù)理質(zhì)量與患者安全[12]。本研究在績(jī)效改革過(guò)程中，通過(guò)實(shí)施護(hù)士分層管理，使護(hù)理人力資源得到了合理應(yīng)用，層級(jí)與崗位績(jī)效從不同角度體現(xiàn)了護(hù)士的職業(yè)價(jià)值，調(diào)動(dòng)了護(hù)理人員工作的積極性，護(hù)理質(zhì)量考核評(píng)分較改革前有了提升。績(jī)效改革實(shí)施后，無(wú)論是護(hù)理部對(duì)護(hù)理單元的質(zhì)控，還是護(hù)理單元對(duì)護(hù)士個(gè)人工作質(zhì)量的考核均與績(jī)效分配相掛鉤，雙管齊下，有效保障了護(hù)理工作質(zhì)量與安全。

5 結(jié)論

護(hù)理工作是一個(gè)社會(huì)效益大于經(jīng)濟(jì)效益的職業(yè)，對(duì)護(hù)士工作進(jìn)行直接的量化考核，很大程度上存在著難度和不確定性?；趰徫粌r(jià)值評(píng)估的護(hù)理績(jī)效分配模式在兼顧護(hù)理工作效率、效益及質(zhì)量的同時(shí)，又能體現(xiàn)護(hù)理崗位價(jià)值與專業(yè)特點(diǎn)。有利于激發(fā)護(hù)理人員工作的熱情，提升護(hù)士職業(yè)價(jià)值感和滿意度。對(duì)穩(wěn)定護(hù)理隊(duì)伍、促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量與安全有積極的意義。本研究局限性：同時(shí)，護(hù)理績(jī)效是醫(yī)院總體績(jī)效的組成部分，在改革實(shí)施過(guò)程中可能受到諸多方面因素的影響，本研究應(yīng)用和評(píng)價(jià)的時(shí)間尚短，數(shù)據(jù)收集不盡全面，還有許多細(xì)節(jié)性問(wèn)題有待在今后的工作中進(jìn)一步驗(yàn)證和完善。