符嘉喻 周薇 曾祥娥

結(jié)腸鏡檢查是目前國內(nèi)外腸道疾病早期篩查和確診的最可靠方法。由于飲食結(jié)構(gòu)與生活方式的轉(zhuǎn)變，結(jié)直腸癌發(fā)病率上升至消化系統(tǒng)疾病第2位，是患病率居首位的惡性腫瘤，內(nèi)鏡深度檢查項目中結(jié)腸鏡診斷的準(zhǔn)確率、鏡下治療安全性取決于腸道準(zhǔn)備質(zhì)量[1-2]。成功的腸道準(zhǔn)備不僅利于清晰觀察黏膜表面，還會提升工作效率、檢查效果與患者舒適度。文獻(xiàn)報道[3]，內(nèi)鏡檢查患者的腸道準(zhǔn)備中口服給藥法不正確、飲食不當(dāng)?shù)葐栴}仍存在，從而造成手術(shù)時間延長、病變遺漏或成本費用增加等不良事件。雖然進(jìn)行了常規(guī)宣教，護(hù)患的執(zhí)行準(zhǔn)確率依舊較低。美國醫(yī)院組織在20 世紀(jì) 90 年代提出了FOCUS-PDCA循環(huán)管理程序（find-organize-clarifyunderstand select-plan-do-check-antion）[4]，即焦點管理循環(huán)，旨在通過發(fā)現(xiàn)問題（find）、成立改進(jìn)小組（organize）、明確現(xiàn)行流程和規(guī)范（clarify）、分析問題的根本原因 （understand），選擇可改進(jìn)的流程（select）、制訂改進(jìn)計劃（plan）、分析（do）、檢查評估實施結(jié)果（check）、確保新流程實施并進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)（action）9個步驟，重視問題的澄清與分析，總結(jié)問題，制訂改進(jìn)方案。醫(yī)院已經(jīng)成功將FOCUS-PDCA循環(huán)管理程序用于無抽搐電休克治療室高危藥品管理，但其對內(nèi)鏡檢查患者腸道準(zhǔn)備質(zhì)量管理的報道尚不多見。因此，本研究將其應(yīng)用于內(nèi)鏡檢查患者，最終取得令人滿意的結(jié)果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇 2020年1月— 2021年10月于醫(yī)院就診擬行結(jié)腸鏡檢查的170例患者為研究對象。納入條件：首次接受結(jié)腸鏡檢查。排除條件：①存在腸道占位性病變史、腸道手術(shù)史或者腸道大出血病史；②聽說讀寫功能障礙、認(rèn)知障礙或精神障礙無法配合研究者。按照組間基本特征具有可比性的原則，將170例患者分為觀察組與對照組，每組85例。對照組中男53例，女32例；年齡21 ～69歲，平均45.79±9.84歲；慢性便秘20例，腹瀉20例，腸易激綜合征21例，消瘦待查12例，健康體檢12例。觀察組中男51例，女34例；年齡22 ～70歲，平均45.85±9.33歲；慢性便秘23例，腹瀉19例，腸易激綜合征20例，消瘦待查12例，健康體檢11例。兩組患者以上資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05）。

1.2 腸道準(zhǔn)備方法

兩組患者結(jié)腸鏡檢查前均行腸鏡檢查。

1.2.1 對照組接受常規(guī)的腸道準(zhǔn)備。由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)檢查前3 d進(jìn)食半流質(zhì)或流質(zhì)食物，前1 d低渣飲食，檢查當(dāng)天早晨禁食，嚴(yán)格遵遺囑在檢查當(dāng)日7:00服用聚乙二醇電解質(zhì)散(PEG)2 L。

1.2.2 觀察組在對照組基礎(chǔ)上，同時應(yīng)用FOCUS-PDCA循環(huán)管理程序。按照FOCUS-PDCA循環(huán)管理程序9個步驟，分析既往腸道準(zhǔn)備不充分或存在的缺陷。成立腸道準(zhǔn)備持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)團(tuán)隊，結(jié)腸鏡檢查前4～6 h分2次口服3 L PEG，第1次為1 L ，第2次為2 L，強(qiáng)化患者與家屬宣教等改進(jìn)對策。具體實施步驟如下：

（1）F（發(fā)現(xiàn)問題）：對近3年來1029例接受腸內(nèi)鏡檢查的患者進(jìn)行分析，其中不合格患者144例，合格885例，腸道準(zhǔn)備合格率約為86.01%。

（2）O（組織團(tuán)隊）：成立FOCUS-PDCA團(tuán)隊，要求科室主任1名、護(hù)士長1名以及高年資（N2及以上）護(hù)士5名共同入組，負(fù)責(zé)計劃、組織、控制與反饋工作，協(xié)調(diào)、分配、匯總針對性質(zhì)量改進(jìn)內(nèi)容。

（3）C（確定現(xiàn)狀）：科室主任與護(hù)士長聯(lián)合組織召開團(tuán)隊會議，以“腸道準(zhǔn)備不充分的關(guān)鍵影響因素與環(huán)節(jié)改進(jìn)”為主題，查閱文獻(xiàn)資料，閱讀腸內(nèi)鏡檢查不合格病歷，達(dá)成意見共識，將科室內(nèi)鏡檢查患者腸道準(zhǔn)備質(zhì)量差的實際狀況歸為4個方面：①服藥時機(jī)；②腸道清潔劑劑量；③患者與家屬認(rèn)知；④腸道準(zhǔn)備的操作流程，明確后商討進(jìn)一步完善對策。

（4）U（原因分析）：從人、機(jī)、料、法、環(huán)剖析確定腸道準(zhǔn)備不充分現(xiàn)狀的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，如下：①責(zé)任醫(yī)師。醫(yī)囑未強(qiáng)調(diào)二次PEG劑量的腸道清潔或未執(zhí)行；檢查前未對腸道準(zhǔn)備不充分患者的危險因素及時實施干預(yù)對策。②護(hù)理人員。服藥方法宣教不足或依賴患者與家屬；腸道清潔效果評價不到位或反饋不及時。③患者?？诜c道清潔劑量不足；未按規(guī)定要求飲食；依從性差。④患者對宣教資料或腸道清潔前后狀況的圖文、視頻認(rèn)識不到位；250 ml、1000 ml等量杯準(zhǔn)備不充足。⑤操作流程部分環(huán)節(jié)因素。服藥時間（通常是檢查前1 d 15:00）到檢查間隔時間（通常是檢查日7:00）過長；少數(shù)環(huán)節(jié)細(xì)節(jié)不明確或不具體。

（5）S（方案選?。喊凑丈鲜鲆驍M定改進(jìn)內(nèi)容，添加PEG劑量，對便秘史患者檢查前2～3 d實施個性化干預(yù)；腸鏡室腸鏡檢查時間由線上系統(tǒng)安排、線下再次核對，最優(yōu)化服藥至檢查間隔時間；依據(jù)患者特點完善宣教、精簡腸道準(zhǔn)備質(zhì)量評價各項內(nèi)容，提供充足量杯；充分參考患者與家屬意見下修訂、細(xì)化腸道準(zhǔn)備操作流程。

（6）P（計劃）：參考《中國消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備指南》[5]、權(quán)威腸道準(zhǔn)備質(zhì)量危險因素及防護(hù)對策文獻(xiàn)，擬定腸道準(zhǔn)備質(zhì)量改進(jìn)方案并經(jīng)過3輪修訂；檢查前設(shè)計打卡清單，要求醫(yī)護(hù)人員至少檢查前4～6 h“√”出2次3 L PEG口服情況，特別關(guān)注便秘人員，預(yù)先2～3 d采取運動、藥物或飲食干預(yù)；修訂腸道準(zhǔn)備操作流程；每位患者病房與檢查室及衛(wèi)生間張貼“腸道清潔VS未清潔”圖片比對；確保250 ml、1000 ml量杯準(zhǔn)備充足。

（7）D（實施）：依照計劃逐條改進(jìn)流程項目，由團(tuán)隊負(fù)責(zé)人組織腸道準(zhǔn)備質(zhì)量專項培訓(xùn)，內(nèi)容嚴(yán)格遵循擬定的《腸道準(zhǔn)備操作流程與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》；護(hù)士監(jiān)測患者在檢查前1日晚20:00口服1L PEG，檢查前4～6 h再口服2 L，按照每10～15 min頻次服用250 ml，2 h內(nèi)結(jié)束；檢查前，再次向患者強(qiáng)調(diào)吃、喝注意要點，發(fā)放紙質(zhì)宣教資料，對年輕群體發(fā)放動態(tài)視頻宣教資料，床頭懸掛腸鏡檢查提醒卡，每日早晚2次指導(dǎo)患者識別張貼“腸道清潔VS未清潔”，提升認(rèn)知；責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者認(rèn)知藥液配制、服用特殊情況；病房護(hù)士在患者口服腸道清潔劑后2 h及時向內(nèi)鏡護(hù)士獲取腸道清潔評價效果、腸道準(zhǔn)備不合格潛在風(fēng)險，若發(fā)生排便性狀不符，立即向責(zé)任醫(yī)師匯報采取相應(yīng)干預(yù)措施，同時予以登記、匯總。

（8）C（檢查）：每周定期安排固定護(hù)士負(fù)責(zé)查閱腸道準(zhǔn)備不合格信息登記表，不定期抽檢，然后依據(jù)月、季度匯總，召開質(zhì)控團(tuán)隊商討會，再次對主要問題進(jìn)行討論、改進(jìn)與實施。

（9）A（處理）：嚴(yán)格按照整個FOCUS-PDCA循環(huán)管理程序，標(biāo)準(zhǔn)化腸道準(zhǔn)備操作并積極推廣，部分仍無法立刻解決問題放入下一個PDCA循環(huán)，培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員持續(xù)改進(jìn)意識。

1.3 評價指標(biāo)

（1）肉眼腸道準(zhǔn)備合格率[6]：對內(nèi)鏡檢查患者服藥2 h后腸道準(zhǔn)備情況予以評價。肉眼腸道準(zhǔn)備可以分為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級和Ⅳ級，其中Ⅳ級為腸道準(zhǔn)備不合格；其他為合格。Ⅰ級（腸道準(zhǔn)備滿意）：觀察到腸液清亮、視野清晰，腸腔無糞便渣、少許糞水潴留，操作順利；Ⅱ級（腸道準(zhǔn)備滿意）：觀察到腸液清亮，腸腔少量糞便渣、糞水潴留，操作順利；Ⅲ級（腸道準(zhǔn)備較滿意）：觀察到視野基本清晰，腸腔有糞便殘渣、污濁糞水，操作較順利；Ⅳ級（腸道準(zhǔn)備不滿意）：操作不順利，觀察到腸腔糞便殘渣或糞塊，或者腸道準(zhǔn)備不足而中止檢查。

（2）鏡下腸道準(zhǔn)備合格率[7]：將結(jié)腸分為左、中、右3段，專業(yè)人員依據(jù)查檢表評分，內(nèi)容包括：若微量或無固態(tài)糞便殘存計3分，若少量糞便殘存計2分，若部分腸段存在液體或半固體糞便計1分，若大量固體糞便殘存，重新準(zhǔn)備腸道計0分。平均每段結(jié)腸評分≥2分，則腸道準(zhǔn)備充足(合格)。合格率（%）=合格例數(shù)/總例數(shù)×100%。

（3）腸道清潔度[8]：選擇波士頓腸道準(zhǔn)備評分量表（Boston bowel preparation scale,BBPS）對腸道清潔度進(jìn)行評估，內(nèi)容包括：腸道是否有糞便或消化液，有無明顯氣泡，視野是否清晰，累計總評分9分，評分高低與清潔效果好壞成正比。

（4）醫(yī)護(hù)人員與患者滿意度[9]：調(diào)查腸鏡檢查過程中醫(yī)護(hù)人員滿意情況，采取0～10分評分法，評分高低與滿意度成正比；電話隨訪患者對腸鏡檢查的滿意度，也同樣采取0～10分評分法，評分高低與患者滿意度成正比。經(jīng)過檢驗上述評分標(biāo)準(zhǔn)，均具有良好信效度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料組間率的比較采取χ2檢驗；計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，方差齊時組間均數(shù)比較行t檢驗，方差不齊時行t’檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組內(nèi)鏡檢查前腸道準(zhǔn)備合格率比較

觀察組內(nèi)鏡檢查前肉眼腸道準(zhǔn)備合格率和鏡下腸道準(zhǔn)備合格率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組內(nèi)鏡檢查前腸道準(zhǔn)備合格率比較

2.2 兩組腸道清潔度、醫(yī)護(hù)人員與患者滿意度評分比較

觀察組腸道清潔度評分、醫(yī)護(hù)人員與患者滿意度評分高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組腸道清潔度、醫(yī)護(hù)人員與患者滿意度評分比較（分）

3 討論

FOCUS-PDCA是基于PDCA循環(huán)模式的進(jìn)一步發(fā)展而創(chuàng)造的一類持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)模型，旨在更加詳細(xì)了解和分析程序中各環(huán)節(jié)，具有運轉(zhuǎn)嚴(yán)謹(jǐn)、管理層次多樣等優(yōu)勢[10]。結(jié)腸鏡內(nèi)鏡檢查是國內(nèi)早期結(jié)腸癌及癌前病變首選檢查手段，良好的腸道準(zhǔn)備決定了檢查效果。吳瑞等[11]指出，不同個體差異患者在經(jīng)過門診結(jié)腸鏡檢查后，居家自行腸道準(zhǔn)備質(zhì)量參差不齊，多數(shù)患者缺乏專業(yè)指導(dǎo)；術(shù)前24 h是否低渣飲食、用藥情況、服藥依從性和排清水便，及有無服用硫酸鎂、聚乙二醇電解質(zhì)散等藥物后短時間大量飲水稀釋等，均是影響腸道準(zhǔn)備清潔率的重要因素。內(nèi)鏡檢查患者腸道準(zhǔn)備質(zhì)量不佳的原因諸多[12]，可以歸納為以下4項：①腸道準(zhǔn)備宣教不足；②清腸液飲用輕度不適等情況發(fā)生時無法及時收到醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)；③腸道準(zhǔn)備未在規(guī)定時間完成；④患者腸道清潔度自我評估不到位。

結(jié)合以上主要原因，基于《醫(yī)院腸內(nèi)鏡檢查規(guī)范管理規(guī)范》、臨床權(quán)威文獻(xiàn)，充分發(fā)揮持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)理論優(yōu)勢，查找、討論和分析阻礙腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的原因，全面剖析、總結(jié)影響因素，獲取改進(jìn)方案，制定了解決對策，應(yīng)用 FOCUS-PDCA循環(huán)管理程序，如：腸道準(zhǔn)備宣教材料制作精心（圖文并茂）；規(guī)范并監(jiān)督飲用清腸液；科學(xué)化不適癥狀干預(yù)方案；改善不達(dá)標(biāo)者的腸道清潔評估方式，再將改進(jìn)后的標(biāo)準(zhǔn)用于內(nèi)鏡檢查患者的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量管理中。研究結(jié)果顯示，觀察組內(nèi)鏡檢查前肉眼腸道準(zhǔn)備合格率和鏡下腸道準(zhǔn)備合格率均高于對照組，表明該模式有效提升患者腸道準(zhǔn)備合格率，這與全過程處理密不可分。本研究中 FOCUS 階段就需改進(jìn)的焦點問題，從人、機(jī)、料、法、環(huán)等方面尋求原因與解決方案，對飲食、服藥、宣教、評價等多個環(huán)節(jié)予以指導(dǎo)，環(huán)環(huán)相扣，層層遞進(jìn)，進(jìn)而有效把控腸道準(zhǔn)備質(zhì)量各環(huán)節(jié)。另外，F(xiàn)OCUS-PDCA管理模式開展過程中，對消化科內(nèi)預(yù)備腸鏡檢查的患者進(jìn)行病情和康復(fù)狀況的指導(dǎo)、評估與教育，并對分配各階段的護(hù)理人員重點培訓(xùn)，解決了以往被忽視的專業(yè)知識，規(guī)范腸道準(zhǔn)備過程中的護(hù)士環(huán)節(jié)，實現(xiàn)了每一個步驟的全面認(rèn)知。其次，在形成的全面環(huán)節(jié)質(zhì)控環(huán)中，檢查前設(shè)計打卡清單，要求醫(yī)護(hù)人員至少檢查前4～6 h“√”出2次3 L PEG口服情況，查看清單動態(tài)，不僅可以實施應(yīng)對措施，還對便秘者、需長期口服藥物或服藥后不活動等特殊情況酌情增加活動量、宣教力度，為及時調(diào)整腸道準(zhǔn)備方案提供了依據(jù)。在開展管理的過程中，持續(xù)優(yōu)化護(hù)理過程及解決方案，搭建了專業(yè)化、系統(tǒng)化腸道準(zhǔn)備工作動態(tài)的循環(huán)閉環(huán)，從而促進(jìn)腸道準(zhǔn)備合格率[13]。

此外，本研究結(jié)果還顯示，通過 FOCUS-PDCA循環(huán)管理程序，觀察組腸道清潔度評分、醫(yī)護(hù)人員與患者滿意度評分高于對照組，說明了對腸道準(zhǔn)備焦點問題設(shè)立明確的改進(jìn)目標(biāo)，對癥下藥，有效減少了醫(yī)護(hù)人員的多余和重復(fù)勞動以及不必要程序，干預(yù)措施逐漸規(guī)范化，可以提升腸道清潔度[14]。并且醫(yī)護(hù)人員工作積極性、團(tuán)隊合作性、凝聚力及責(zé)任感等也得到提升，如：病房馬桶旁粘貼腸道準(zhǔn)備合格與否比較圖，醫(yī)護(hù)、患者同時獲得及時觀察學(xué)習(xí)評價的機(jī)會，再如規(guī)定護(hù)士定時定點記錄腸道清潔度，按照評估級別匯報責(zé)任醫(yī)師及時采取補(bǔ)救措施，減少因腸道準(zhǔn)備不充分帶來的再次腸道準(zhǔn)備痛苦等問題，也增加患者的滿意度，這與有文獻(xiàn)[15]指出護(hù)士主動服務(wù)及預(yù)見性護(hù)理能力可以有效減少醫(yī)療糾紛相吻合。

綜上所述， FOCUS-PDCA循環(huán)管理程序應(yīng)用于內(nèi)鏡檢查患者的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量管理中，充分體現(xiàn)了提升腸道準(zhǔn)備合格率的優(yōu)勢，改善了腸道清潔度，提高了醫(yī)護(hù)人員與患者滿意度。