方常君 王伊春 趙德娟 汪璐璐 張標新

頭頸頜面解剖結構復雜，遭受創(chuàng)傷后可造成顱腦、頜面等多個臟器的損傷，具有發(fā)生率高、病死率高的特點[1-3]，其救治涉及多個學科交叉，救治難度高[4-5]。與西方國家創(chuàng)傷救治模式相比，我國創(chuàng)傷急救常以搶救急危重癥為重點，缺乏完善高效的頭頸頜面創(chuàng)傷救治體系，各個?？茖︻^頸頜面創(chuàng)傷的處理有一定的局限，降低了救治的時效性[6-8]。多學科協(xié)作（Multi-Disciplinary Treatment，MDT) 救治模式[9-11]依托多學科協(xié)作團隊，整合醫(yī)療資源，為患者制訂精準、系統(tǒng)的治療方案，近年來在醫(yī)學領域廣泛開展。因此，本課題組在前期“基于流程重組理論構建的頭頸頜面創(chuàng)傷患者急救護理流程”的研究基礎上，將改進后流程納入臨床應用，通過類實驗研究，評價其應用效果，為完善我院創(chuàng)傷救治中心建設奠定專業(yè)基礎。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年7月—2021年5月在安徽省某三級甲等醫(yī)院就診的60例頭頸頜面創(chuàng)傷患者為研究對象，將2020年7—12月就診的頭頸頜面創(chuàng)傷患者30例設為對照組，2021年1—5月就診的頭頸頜面創(chuàng)傷患者30例設為觀察組。納入條件：頭頸頜面創(chuàng)傷患者；自愿參與本研究；年齡≥14歲。排除條件：合并重要器官疾病患者；溝通無效的患者。對照組中男18例，女12例；平均年齡51.53±19.67歲；文化程度：文盲4例，小學5例，初中5例，高中9例，大專及以上7例；職業(yè)：個體2例，工人2例，公務員2例，農(nóng)民11例，退休5例，學生3例，職員5例。觀察組中男17例，女13例；平均年齡49.03±15.53歲；文化程度：文盲6例，小學5例，初中8例，高中7例，大專及以上4例；職業(yè)：個體6例，工人5例，農(nóng)民12例，退休4例，學生1例，職員2例。兩組患者受傷部位以頭部或頭部合并傷、頸部或頸部合并傷、鼻部、口腔等多見。兩組患者性別、年齡、職業(yè)、文化程度等資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院相關醫(yī)學倫理委員會批準，均獲得參與者知情同意。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組進行常規(guī)急診護理，即患者掛號，接診護士對患者病情進行分診評估，接診醫(yī)生根據(jù)傷情對患者進行相應處理后安排患者繳費、完善檢查，檢查結果出來后進行分析，最后綜合患者情況進行分流處理。

1.2.2 觀察組采用多學科協(xié)作急救護理流程，具體方案實施如下。

（1）組建以頭頸頜面急救護士為主導的多學科協(xié)作急救團隊，開展相關培訓，明確職責：團隊成員及職責如下，頭頸頜面急救護士5名，主要負責接診頭頸頜面創(chuàng)傷患者，參與頭頸頜面創(chuàng)傷患者的搶救、協(xié)調(diào)多學科協(xié)作急救、追蹤反饋患者后續(xù)情況，對患者家屬進行健康宣教等；急診科、耳鼻咽喉科、口腔頜面外科、眼科、整形科、重癥監(jiān)護室（ICU）、腦外科、燒傷科、胸外科、麻醉科、手術室等各科室醫(yī)護人員2～3名，其中醫(yī)生12名，護士25名，主要負責頭頸頜面創(chuàng)傷患者的多學科協(xié)作急救、手術、轉(zhuǎn)診、病房治療與護理。開展為期2周、共6次的頭頸頜面創(chuàng)傷急救培訓，內(nèi)容包括多學科協(xié)作團隊流程制度、頭頸頜面急救知識、急救護理流程、多學科會診流程、患者轉(zhuǎn)運流程、急救信息系統(tǒng)、護理延伸服務等相關知識。

（2）開展頭頸頜面創(chuàng)傷急救演練，提高接診效率：急救中心備頭頸頜面創(chuàng)傷患者急救用物箱，箱內(nèi)放置常規(guī)搶救用物、氣管套管、氣管切開包等急救物品。頭頸頜面急救護士每班檢查急救用物箱、心電監(jiān)護、吸引器等搶救用物，使其處于完好備用狀態(tài)。每月開展1次頭頸頜面創(chuàng)傷急救演練，急診中心醫(yī)護人員和急救團隊人員參加。院內(nèi)就診患者根據(jù)創(chuàng)傷指數(shù)（TI）對其進行相應處理：TI評分2～9分為輕傷，協(xié)助醫(yī)生進行傷口清潔、消毒、抗感染治療后留院觀察；TI評分10～17分為中度傷，生命體征平穩(wěn)者，醫(yī)生處理后可根據(jù)病情轉(zhuǎn)至相應病房或者轉(zhuǎn)運至手術室進行手術；TI評分18～20分為重度傷，聯(lián)系手術室做好手術準備；TI評分20分以上的患者需立即急診手術。院外出診時，到達現(xiàn)場后對患者進行病情評估，頭頸頜面創(chuàng)傷急救護士協(xié)助醫(yī)生進行傷情處置，同時聯(lián)系院內(nèi)急救中心，匯報患者TI評分結果，協(xié)調(diào)院內(nèi)相關部門做好接診準備。

（3）開展線上多學科會診，縮短院內(nèi)會診時間：依托醫(yī)院信息中心，添加線上多學科會診模塊。頭頸頜面創(chuàng)傷急救護士前往急救中心和頭頸頜面創(chuàng)傷相關科室進行線上多學科會診培訓宣傳，展示線上多學科會診系統(tǒng)模塊的應用流程；組織開展頭頸頜面創(chuàng)傷急救和會診培訓，鞏固醫(yī)護人員診療與護理技術?；颊哌M入急診中心后依據(jù)病情需要組織多學科會診，急診醫(yī)生電腦填寫多學科會診申請，申請內(nèi)容包括患者病情、會診需求等，多個科室一鍵發(fā)送至會診科室電腦及科室住院總手機，雙重提醒，便于會診科室及時回復。針對氣管切開、靜脈通道置管、傷口換藥等護理疑難問題，請相關科室具有高級職稱的護理專家進行會診。會診科室接收會診申請后，會診醫(yī)生、護理專家可基本了解患者病情，到達急救中心后即可開展會診，會診結束后即可在電腦填寫會診意見，不必等待填寫紙質(zhì)會診病歷，節(jié)省相應時間。頭頸頜面創(chuàng)傷急救護士每班核檢急救中心線上多學科會診發(fā)送情況、會診科室線上回復情況、護理疑難會診情況，督促會診科室醫(yī)生、護理專家及時完善多學科會診信息。

（4）引進多學科急救信息系統(tǒng)，提高救治效率：聯(lián)通醫(yī)院信息中心，引進多學科急救信息系統(tǒng)，融合急診分診、搶救、觀察、治療、收費，患者信息采集、共享、數(shù)據(jù)分析等功能?；诖讼到y(tǒng)，如遇搶救患者未帶足現(xiàn)金或病情危急，則開通頭頸頜面創(chuàng)傷急救綠色通道系統(tǒng)，優(yōu)先救治患者，病情平穩(wěn)后再繳納相關費用，避免患者及家屬往返于醫(yī)院各區(qū)域、檢查室。數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)可將采集到的頭頸頜面創(chuàng)傷患者信息和時間點繪制患者救治時間軸并進行分析，根據(jù)分析結果，橫向?qū)Ρ雀鲹尵拳h(huán)節(jié)效率，設置提醒功能提醒救治醫(yī)護人員，督促其加快救治速度，保證救治順利完成[12]。信息共享系統(tǒng)可使會診醫(yī)生能最短時間內(nèi)獲得檢查結果，加快診療速度?；颊卟∏楣蚕砗罂砷_展多學科會診討論、護理疑難病討論，集結各科室醫(yī)療、護理討論結果，為患者提供個性化、精準化的治療及護理方案。

（5）成立轉(zhuǎn)運小組，做好接診準備：轉(zhuǎn)運小組成員包括急救中心醫(yī)護人員、頭頸頜面創(chuàng)傷會診科室醫(yī)生。前期開展轉(zhuǎn)運知識培訓，轉(zhuǎn)運小組每月進行頭頸頜面創(chuàng)傷危重患者轉(zhuǎn)運演練，熟練掌握轉(zhuǎn)運流程。轉(zhuǎn)運小組提前聯(lián)系接診科室，交接患者病情。生命體征平穩(wěn)者由急救中心護士和護工進行轉(zhuǎn)運；重癥患者由急救中心護士和會診醫(yī)生共同護送，轉(zhuǎn)運前評估轉(zhuǎn)運的安全性，取得家屬同意，提前通知接診科室床旁備吸氧裝置、吸引裝置，必要時備氣管切開裝置。轉(zhuǎn)運途中護士攜帶頭頸頜面急救箱，嚴密觀察病情，妥善固定管路，特別是氣切套管固定，保持患者呼吸道通暢，關注隨行急救設施完備狀態(tài)，隨時應對轉(zhuǎn)運途中突發(fā)狀況?；颊叩竭_接診科室后雙方醫(yī)護人員進行快速、精準交接，保證患者安全。

（6）成立頭頸頜面創(chuàng)傷延伸護理小組，追蹤患者康復結局和護理成效：成立以頭頸頜面創(chuàng)傷急救護士為主導、相關科室護士主動參與的護理延伸服務小組，制訂護理延伸服務流程及計劃。小組建立頭頸頜面創(chuàng)傷患者健康檔案，急救護士追蹤，多學科協(xié)作急救團隊中相關科室病房護士完善患者信息。病房護士于患者在院時關注病情，開展人文護理，醫(yī)護協(xié)作促進患者康復；關注患者心理健康情況，特別是頭面部損傷和氣管切開等自我形象紊亂的患者，加強心理安慰，鼓勵家屬陪伴；出院前2 d給予出院準備度評估及居家康復護理指導，指導內(nèi)容包括氣管切開患者發(fā)音訓練、氣切護理、堵管護理、鼻飼飲食護理等居家康復指導；建立頭頸頜面創(chuàng)傷出院患者微信群，線上回復患者居家護理難題、給予康復及復診指導等。小組成員依據(jù)檔案信息于患者出院后每隔2周回訪追蹤患者康復情況，出院后1個月評價患者生活質(zhì)量情況；每月末總結急救護理流程實施過程中遇到的問題，組內(nèi)討論，不斷完善改進。

1.3 觀察指標

（1）救治效率：①急診滯留時間：患者進入急診搶救室搶救至出急診搶救室的時間；②多學科會診時間：急診醫(yī)生發(fā)送會診申請至會診醫(yī)生完成多學科會診的時間；③轉(zhuǎn)診時間：醫(yī)生下達轉(zhuǎn)診醫(yī)囑至患者安全轉(zhuǎn)運到接診科室、轉(zhuǎn)運小組人員與接診科室人員完成交接工作的時間。

（2）生活質(zhì)量：出院后1個月采用生活質(zhì)量評價量表（SF-36）[13]評價兩組患者的生活質(zhì)量，包括生理機能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、精力狀況、社會功能、情感職能、精神健康8個維度，共36個條目。該量表先對各項條目進行編碼、記分，再對所測得分進行換算得到最終分數(shù)。得分換算的基本公式：（實際得分-該方面可能的最低得分）/（該方面可能的最高得分與最低得分之差）×100。得分越高提示生活質(zhì)量越好。該量表Cronbach’sα為0.87。

（3）患者滿意度[14]：患者出院前由頭頸頜面急救護士對兩組患者采用自制滿意度調(diào)查表進行評價，滿意度調(diào)查表內(nèi)容包括急救效率、護士態(tài)度、護理技能、護患溝通、護理宣教5個維度共20個條目。每項條目按“很不滿意”到“非常滿意”依次賦分1～5分，滿分100分，評分越高提示滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以“均數(shù)±標準差”描述，組間均數(shù)比較采用t檢驗，方差不齊采用秩和檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者救治效率及滿意度評分比較

觀察組患者急診滯留時間、多學科會診時間、轉(zhuǎn)診時間均短于對照組，觀察組滿意度評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者救治效率及滿意度評分比較

2.2 兩組患者生活質(zhì)量評分比較

觀察組患者生活質(zhì)量各維度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者生活質(zhì)量評分比較（分）

3 討論

多發(fā)傷救治時急診科醫(yī)生與各?？漆t(yī)生往往獨立診治患者，溝通不暢，易延誤救治時間[15-16]。頭頸頜面創(chuàng)傷救治復雜，非單一學科能夠解決，而多學科協(xié)作救治模式[17-19]能較大程度上打破不同專業(yè)學科間的壁壘，整合醫(yī)療資源，使患者得到精準、連續(xù)、系統(tǒng)的診治，提高救治效率，是頭頸頜面創(chuàng)傷救治的必然選擇。

3.1 多學科協(xié)作急救護理流程可提高頭頸頜面創(chuàng)傷患者救治效率

本研究組建頭頸頜面創(chuàng)傷急救多學科協(xié)作團隊，對各成員進行急救護理流程相關制度培訓，將責任落實到個人，調(diào)動各成員積極性的同時提高成員之間的合作度[20-21]。頭頸頜面急救護士定期檢查急救物品，組織開展急救演練，團隊人員熟悉急救流程；開展急救知識培訓，完善自身知識儲備。在做好人員、制度、技能、物品等良好準備后，患者就診后能得到及時救治，減少了患者在急救中心的等待和滯留時間[22-23]。

以往救治流程中，急診醫(yī)生與各會診科室獨立診治，對患者病情信息未能有效溝通，影響患者救治療效。本研究添加線上多學科會診，改進以往電話通知，一鍵發(fā)送即可通知多個科室，節(jié)省電話通知時間?；颊卟∏橐绘I發(fā)送至多個會診科室，讓會診醫(yī)生、護理專家提前了解患者基本病情，節(jié)省了現(xiàn)場問診時間。改進現(xiàn)場紙質(zhì)病歷書寫，線上填寫會診意見，節(jié)省了病歷書寫的等待時間?；颊卟∏榧皶\信息線上共享，護理會診解決了患者疑難護理問題，各會診科室醫(yī)生、醫(yī)護之間在做好自己工作的同時相互配合，為患者制訂最佳的診療方案，確保了患者治療的延續(xù)性和系統(tǒng)性[24-25]。

黃淑賢[26]研究表明，多學科協(xié)作管理模式可以縮短患者轉(zhuǎn)運時間，減少轉(zhuǎn)運不良事件的發(fā)生。以往流程中患者轉(zhuǎn)運多由急救中心醫(yī)護人員和護工護送，急救中心部分人員對頭頸頜面創(chuàng)傷危重患者專科病情不熟悉，突發(fā)病情變化時不能很好應對處理，延誤轉(zhuǎn)診時間。本研究中設立轉(zhuǎn)運小組，熟悉轉(zhuǎn)運流程，提前與接診科室做好交接溝通。根據(jù)患者病情選擇轉(zhuǎn)運人員。中、重癥患者由會診科室醫(yī)生與急救中心醫(yī)護人員共同護送，遇到病情變化能迅速處理應對，避免延誤轉(zhuǎn)診時間。接診科室醫(yī)護人員提前了解患者病情，患者到達后可以有序交接，節(jié)省交接時間[22,26]，保障患者安全。

3.2 多學科協(xié)作急救護理流程可提高頭頸頜面創(chuàng)傷患者生活質(zhì)量及滿意度

成立護理延伸服務小組，加強人文關懷。指導患者正確臥位、翻身拍背、有效咳嗽、局部冷敷、心理安慰等減輕患者疼痛，促進患者身體康復?；颊咭蝾^面部損傷和氣管切開等產(chǎn)生自我形象紊亂、舒適度改變，影響患者心理健康狀況，重視患者對形象的需求，幫助患者適應形象改變，加強氣切管道護理，提高氣道舒適度。出院前評估患者及家屬出院準備度，給予發(fā)音訓練、氣切護理、堵管護理、鼻飼飲食護理等出院指導，鼓勵家屬參與居家護理。組建出院患者交流群，給予患者頭頸頜面修復、康復鍛煉等專業(yè)咨詢，指導居家護理難題，幫助患者盡快回歸社會，增強康復信心。本研究結果顯示，觀察組患者生活質(zhì)量評分均高于對照組，提示多學科協(xié)作護理流程可以豐富患者情感需求，改善康復結局，提高生活質(zhì)量[27-28]。

頭頸頜面創(chuàng)傷急救護理流程以急救護士為主導，科室護士為輔助，充分發(fā)揮了護士的促進作用；急救護士組織制度、知識培訓，提升了自身知識技能；定期開展流程演練，提高了突發(fā)事件應對能力[29]；全程跟進患者救治過程，對患者及家屬進行安慰宣教，增進了護患溝通；護理專家發(fā)揮特長，為患者解決氣管切開、傷口換藥等護理疑難問題，提升了自我價值感；護理疑難病會診討論中多學科交流互動，豐富護士多學科交叉知識，提升了護理技能；每月小組討論，監(jiān)督、追蹤流程實施，促進自我反思，改善不足[30-31]?？剖易o士參與流程演練，做好接診工作，給予患者心理支持、康復指導，完善護理延伸服務。急救流程實施過程中，急救護士與科室護士相互輔助，促使流程不斷完善進步。本研究結果顯示，觀察組患者滿意度評分高于對照組，提示急救護士主導的多學科協(xié)作急救流程增強了護士的自我價值，增進了護患溝通，提升了患者救治過程的體驗感。

4 小結與展望

基于多學科協(xié)作管理的頭頸頜面創(chuàng)傷急救護理流程能夠縮短患者急診滯留時間、多學科會診時間以及轉(zhuǎn)診時間，并且能夠提高患者生活質(zhì)量及滿意度。我國頭頸頜面創(chuàng)傷急救護理還沒有高效、統(tǒng)一的流程模式，護士由于自身工作的繁忙和職業(yè)特點的限制，不能很好的整合多學科資源，在以后的急救護理流程探索中還需要加強醫(yī)護溝通，促使護士更主動的協(xié)調(diào)多學科協(xié)作，促使流程不斷完善。