王龍勝

1 病史摘要

患者，男性，22歲，1個月余前無明顯誘因下出現胸前區(qū)疼痛，休息后未見好轉。體檢：體溫 36.6℃、 脈搏106次/分、呼吸20次/分、 血壓114/67 mmHg， 神清，精神可，皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結未及腫大。雙肺呼吸音不粗，未聞及干濕啰音，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢無浮腫，神經系統(tǒng)(-)。

2 CT檢查結果

前縱隔可見團塊狀軟組織密度占位，測其大小約7.3 cm×6.3 cm，其內密度不均，CT值20～40 HU，周圍可見腫大淋巴結，增強掃描腫塊呈漸進性不均質強化，實性部分動脈期CT值約50 HU，靜脈期CT值約69 HU，其內低密度囊變區(qū)未見強化；雙肺內未見明顯實質性病變，氣管及左右主支氣管通暢，縱隔居中，內未見明顯腫大淋巴結，雙側胸膜未見增厚，雙側胸腔未見明顯積液。

圖1 CT平掃縱隔窗

圖2 CT增強掃描動脈期

圖3 CT增強掃描靜脈期

圖4 CT平掃縱隔窗冠狀位重組

圖5 CT增強冠狀位重組

圖6 CT增強矢狀位重組

3 術中所見及病理結果

術中探查見縱隔腫瘤位于前上縱隔，直徑約7 cm，與胸腺關系密切，腫物侵及心包、左側膈神經，包繞左無名靜脈。病理結果：(前上縱膈腫物)組合性淋巴瘤，部分區(qū)域為經典型霍奇金淋巴瘤(結節(jié)硬化性)，部分區(qū)域為原發(fā)性縱膈(胸腺)大B細胞淋巴瘤。

4 討論

胸腺淋巴瘤大部分為繼發(fā)性，原發(fā)胸腺的淋巴瘤較為少見。胸腺原發(fā)淋巴瘤是指淋巴瘤位于胸腺，其他部位沒有類似病變，病因不明確。最常見的病理類型為結節(jié)硬化型霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤中的彌漫性大B細胞淋巴瘤。胸腺原發(fā)性淋巴瘤確診主要依靠組織學及免疫組織化學檢查。其對放療敏感。

4.1 臨床特點 好發(fā)于20～30歲女性。本例患者為22歲男性，臨床表現缺乏特異性，少見淋巴瘤的全身癥狀如發(fā)熱、貧血、乏力、消瘦、盜汗、肝脾腫大等，大多以腫瘤產生的局部壓迫癥狀為主，如縱隔淋巴結腫大引起咳嗽、呼吸困難、上腔靜脈壓迫癥等。

4.2 CT表現特點 CT檢查能清晰顯示胸腺淋巴瘤的大小、范圍以及周圍侵犯情況。①大小及形態(tài)：原發(fā)性胸腺淋巴瘤腫塊一般較大，表現為胸腺彌漫性增大，向兩側生長，外緣突出，呈分葉狀。②密度：一般呈軟組織密度腫塊，密度較均勻，出血、壞死、鈣化少見，較大腫瘤可出現小囊狀低密度區(qū)，此種囊變邊緣清楚，不同于腫瘤壞死灶邊緣較模糊，具有特征性。劉迎春[1]報道的30例胸腺原發(fā)淋巴瘤，其中12例密度均勻，18例可見小囊變，小囊變可能與淋巴瘤細胞圍繞血管呈袖套狀浸潤有關。本例患者腫塊內出現多發(fā)小囊狀改變。③腫瘤累及范圍：胸腺淋巴瘤常呈浸潤性生長，早期可侵犯包繞鄰近大血管、心包，壓迫氣管和食管，可有胸腔、 心包積液，但腫塊較少侵犯胸壁及肺。段世軍等[2]報道的26例胸腺淋巴瘤均有不同程度侵犯、包繞血管。④強化特點：腫瘤少血供，增強掃描腫塊呈輕中度均勻強化。

4.3 鑒別診斷 ①侵襲性胸腺瘤：侵襲性胸腺瘤好發(fā)于31～50歲中青年人，臨床常有重癥肌無力癥狀，CT表現腫塊多局限于前縱隔，可延伸至中縱隔，并多偏向縱隔一側，腫塊內常見壞死、鈣化，且低密度壞死區(qū)相對較大。腫塊常累及胸膜、心包膜，表現為增厚或結節(jié)狀突起，胸腔、心包腔積液，對周圍血管推移常見，侵襲性胸腺瘤血供豐富，增強掃描腫瘤表現中度或明顯強化，一般不發(fā)生血源性遠處轉移。而胸腺原發(fā)淋巴瘤好發(fā)于20～30歲年輕人，腫塊呈彌漫浸潤性向兩側生長，常包繞鄰近血管，腫塊密度較均勻，少見鈣化，其內囊變一般較小，腫瘤為少血供，強化不明顯，這些特點有助于鑒別。②胸腺癌：好發(fā)于老年男性，表現為前縱隔內較大的實性腫塊，其內密度不均勻，常有斑片狀鈣化、出血、壞死，腫瘤邊緣不規(guī)則，侵犯并推移縱隔血管，常伴有遠處轉移，腫瘤血供豐富，增強掃描實質部分明顯強化。③縱隔型肺癌：可表現為前上縱隔胸腺區(qū)不規(guī)則的軟組織腫塊，邊緣不清楚，但縱隔型肺癌常有支氣管壁增厚，遠端有阻塞性肺炎或肺不張表現，腫塊有毛刺、分葉及棘狀突起，常有肺門淋巴結轉移。