王國乙 趙金文 盧海源 周 敏

血液透析和腹膜透析作為終末期腎臟病患者腎臟代替治療的主要方案，可通過定期清理患者機(jī)體代謝廢物控制或延緩患者的病情進(jìn)展，臨床療效較好[1-2]。但血液透析操作難度較大且經(jīng)濟(jì)費(fèi)用較高，相反，腹膜透析操作簡單且價(jià)格較低，同時(shí)可滿足患者治療要求，臨床應(yīng)用廣泛[3]。Seldinger法經(jīng)皮穿刺腹膜透析置管術(shù)與開腹置管術(shù)是腹膜透析患者最常用的2種置管方法，雖均可用于輔助后續(xù)腹膜透析治療的進(jìn)行，但不同置管方法在腹膜透析術(shù)中的應(yīng)用效果及對術(shù)后腹膜炎、導(dǎo)管口感染等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的影響尚無統(tǒng)一共識[4-6]。本研究通過回顧性分析的方法，選取122例行腹膜透析的終末期腎臟病的患者臨床資料探究Seldinger法經(jīng)皮穿刺腹膜透析置管術(shù)與開腹置管術(shù)在腹膜透析患者治療中的安全性，為后續(xù)行腹膜透析的終末期腎臟病患者選擇合適的置管方法提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析淮安市第一人民醫(yī)院2018年1月至2021年1月收治的122例行腹膜透析的終末期腎臟病患者臨床資料。其中男性66例，女性56例；年齡49～71歲，平均(55.97±5.67)歲；疾病類型：慢性腎小球腎炎60例、糖尿病腎病37例、小動脈性腎硬化癥15例、其他腎病10例。根據(jù)腹膜透析置管術(shù)方案不同將患者分為觀察組89例和對照組33例，兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合終末期腎臟病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②均行腹膜透析；③年齡>18歲；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①預(yù)計(jì)生存期≤3個(gè)月；②合并心腦血管疾??；③精神病或嚴(yán)重意識障礙；④全身感染或局部嚴(yán)重感染。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 行開腹置管術(shù)：術(shù)前，患者取仰臥位，確定手術(shù)部位，取恥骨聯(lián)合上9～11 cm處平行于腹中線左側(cè)開1.5～2 cm切口。行常規(guī)消毒、鋪巾，使用利多卡因(1%)局部浸潤進(jìn)行局麻。切開腹直肌前鞘、鈍性分離腹直肌暴露腹膜后，做1個(gè)0.5 cm左右的置管切口，同時(shí)預(yù)留荷包縫合口。將無菌鹽水沖洗后的腹膜透析管介入腹部，女性至子宮直腸凹窩，男性至膀胱直腸凹窩。試向腹部注入肝素鹽水，引流通暢成線無障礙即為引流通暢，創(chuàng)口荷包縫合。

1.2.2 觀察組 給予Seldinger法經(jīng)皮穿刺腹膜透析置管：術(shù)前，患者取仰臥位，取恥骨聯(lián)合上9～11 cm處平行于腹中線左側(cè)開1.5～2 cm切口作為穿刺部位，使用利多卡因局部浸潤麻醉后，切開皮膚暴露腹直肌后，切開0.5 cm左右腹直肌前鞘，穿刺針經(jīng)切口處刺入腹腔，試注入30 mL生理鹽水后肉眼定位并行經(jīng)驗(yàn)性穿刺，成功進(jìn)入腹腔則腸間隙表現(xiàn)液體暗區(qū)；未刺破腹膜則表現(xiàn)為腹外膜間隙及腹直肌加厚。將導(dǎo)絲經(jīng)穿刺針置入腹腔，引導(dǎo)置入擴(kuò)張器，去除擴(kuò)張器燈芯，將腹膜透析管置入后，撕開擴(kuò)張器外鞘并拔除。后經(jīng)皮下隧道將腹膜透析管穿出，縫合創(chuàng)口。指導(dǎo)兩組患者術(shù)后每月定期入院復(fù)查，并通過門診復(fù)查等方式記錄兩組患者術(shù)后3個(gè)月期間腹膜炎等并發(fā)癥發(fā)生率情況。

1.3 評價(jià)指標(biāo) 比較兩組患者①手術(shù)置管時(shí)間、住院時(shí)間及手術(shù)費(fèi)用；②術(shù)后3個(gè)月內(nèi)腹膜炎、外導(dǎo)管口感染、引流不暢等并發(fā)癥發(fā)生情況；③術(shù)后疼痛程度：采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[8]評定。VAS總分值0～10分，評分越高表示疼痛感越強(qiáng)烈。④機(jī)體應(yīng)激指標(biāo)：分別于術(shù)前及術(shù)后24 h內(nèi)采用酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)檢測患者的去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)、腎上腺皮質(zhì)激素(adreno cortico hormones，ACTH)及皮質(zhì)醇(cortisol，Cor)水平。NE試劑盒、ACTH試劑盒均由武漢賽培生物科技有限公司生產(chǎn)、Cor試劑盒由萊爾生物醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)置管時(shí)間、住院時(shí)間及手術(shù)費(fèi)用比較 觀察組手術(shù)置管時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用及術(shù)后VAS評分均少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)置管時(shí)間、住院時(shí)間及手術(shù)費(fèi)用比較

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，比較兩組腹膜炎、外導(dǎo)管口感染、引流不暢等并發(fā)癥發(fā)生情況，結(jié)果兩組上述并發(fā)癥差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

2.3 兩組患者置管前、后機(jī)體應(yīng)激指標(biāo)水平比較 兩組患者置管前NE、ACTH及Cor水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；置管后，兩組患者NE、ACTH及Cor水平較治療前均升高，且觀察組均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)前及術(shù)后機(jī)體應(yīng)激指標(biāo)水平比較

3 討論

Seldinger法由瑞典著名放射學(xué)家Sven-Iran Seldinger于1953年發(fā)明，其以“進(jìn)針、進(jìn)導(dǎo)絲、出針、套入導(dǎo)管、拔導(dǎo)絲”的精簡置管方法廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐[9-10]。Seldinger法經(jīng)皮穿刺腹膜透析置管術(shù)相比于傳統(tǒng)開腹置管術(shù)，具有手術(shù)創(chuàng)傷小，降低患者的術(shù)后疼痛程度等優(yōu)點(diǎn)[11-12]。但Seldinger法經(jīng)皮穿刺腹膜透析置管術(shù)應(yīng)用于終末期腎臟病患者的腹膜透析治療中，相對于傳統(tǒng)開腹置管術(shù)，能否降低術(shù)后創(chuàng)口感染等并發(fā)癥發(fā)生率，提高安全性仍待證實(shí)[13]。本文比較Seldinger法經(jīng)皮穿刺腹膜透析置管術(shù)與傳統(tǒng)開腹置管術(shù)的臨床應(yīng)用效果及安全性，以期為終末期腎臟病患者選擇合適的置管方法提供指導(dǎo)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)置管時(shí)間短于對照組，手術(shù)費(fèi)用低于對照組，術(shù)后VAS評分顯著低于對照組(P<0.05)，表明相比于傳統(tǒng)開腹置管術(shù)， Seldinger法經(jīng)皮穿刺腹膜透析置管術(shù)，可有效縮短置管手術(shù)置管時(shí)間，降低手術(shù)費(fèi)用，減小術(shù)后疼痛反應(yīng)。此與郭林等[14]研究結(jié)果較為一致。這可能是由于傳統(tǒng)開腹置管術(shù)手術(shù)切開創(chuàng)口較大，且術(shù)畢縫合皮膚、組織較多，造成手術(shù)置管時(shí)間長且術(shù)后由于創(chuàng)傷較大導(dǎo)致疼痛反應(yīng)強(qiáng)烈。而Seldinger法經(jīng)皮穿刺腹膜透析置管術(shù)通過針帶導(dǎo)管完成置管，手術(shù)創(chuàng)口較小，因此手術(shù)置管時(shí)間明顯縮短且術(shù)后疼痛反應(yīng)較低。本研究中，兩組患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)腹膜炎、外導(dǎo)管口感染、引流不暢等并發(fā)癥比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示Seldinger法經(jīng)皮穿刺腹膜透析置管術(shù)與傳統(tǒng)開腹置管術(shù)不良反應(yīng)發(fā)生率相近。此與郭姍姍等[16]研究結(jié)果一致。分析原因：術(shù)后腹膜炎、感染等并發(fā)癥一般由于穿刺過程操作出現(xiàn)偏差，損傷器臟或臟器穿孔后誘發(fā)炎癥反應(yīng)[15]。Seldinger法經(jīng)皮穿刺腹膜透析置管術(shù)由于穿刺孔位較小，穿刺偏差降低，從而減少了術(shù)后腹膜炎等并發(fā)癥發(fā)生情況[17-18]。相關(guān)研究[19]表明，手術(shù)創(chuàng)傷迫使患者機(jī)體局部釋放相關(guān)致痛物質(zhì)，繼而作用于神經(jīng)末梢，驅(qū)使大腦皮層室上核及室旁核等神經(jīng)元興奮，從而分泌促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素作用于垂體，釋放ACTH，促進(jìn)腎上腺釋放皮質(zhì)激素調(diào)節(jié)機(jī)體動態(tài)平衡，并促進(jìn)交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致機(jī)體NE及Cor等指標(biāo)水平升高。NE、ACTH分別是由腎上腺髓質(zhì)和腎上腺皮質(zhì)合成、分泌的激素，正常人體內(nèi)含量均較少，多于機(jī)體應(yīng)激創(chuàng)傷后水平升高，導(dǎo)致血管收縮，血壓升高，損傷血管。Cor是由腎上腺皮質(zhì)束狀帶合成分泌的一種糖皮質(zhì)類固醇激素，在腎上腺應(yīng)激反應(yīng)中表達(dá)量升高，可增加高血壓、向心性低鉀血癥等風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。本組資料顯示，術(shù)后觀察組患者NE、ACTH及Cor水平均顯著低于對照組(P<0.05)，提示Seldinger法經(jīng)皮穿刺腹膜透析置管術(shù)對機(jī)體應(yīng)急刺激更小，更有助于降低機(jī)體應(yīng)激性創(chuàng)傷，手術(shù)效果更佳。這可能是Seldinger法經(jīng)皮穿刺腹膜透析置管術(shù)通過穿刺針將導(dǎo)管置入腹腔，創(chuàng)傷小，從而降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)[20]。

綜上所述，相比于傳統(tǒng)開腹置管術(shù)，給予終末期腎臟病患者Seldinger法經(jīng)皮穿刺腹膜透析置管術(shù)，可有效縮短置管手術(shù)置管時(shí)間，降低手術(shù)費(fèi)用，減小術(shù)后疼痛反應(yīng)，降低機(jī)體應(yīng)激指標(biāo)，且不增加術(shù)后并發(fā)癥，值得臨床推廣應(yīng)用。