黃紅艷 殷 潔 張曉茹 徐雷鳴

腮腺腫瘤在臨床比較常見(jiàn)，約80%的涎腺腫瘤發(fā)生在于腮腺，良性居多［1］。其中多形性腺瘤（pleomorphic adenoma，PA） 和 沃 辛 瘤 （Warthin tumor，WT）最為常見(jiàn)，二者臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，但生物學(xué)行為及預(yù)后有所不同。PA易復(fù)發(fā)、有惡變可能，因此外科手術(shù)要保持一個(gè)相對(duì)安全的切緣。術(shù)前鑒別PA與WT，影像學(xué)檢查的重要性不容忽視。超聲檢查廣泛運(yùn)用于頭頸部軟組織腫瘤，但由于下頜骨的遮蓋，其對(duì)腮腺深部腫瘤的顯示能力有限。而MRI因其良好的軟組織分辨率和對(duì)深葉腫瘤可充分顯示的能力被認(rèn)為是評(píng)估腮腺腫瘤最合適的方法。常規(guī)MRI檢查通過(guò)觀察病灶的信號(hào)、邊界、位置及強(qiáng)化方式，再聯(lián)合彌散加權(quán)成像來(lái)評(píng)估腫瘤的性質(zhì)。與常規(guī)MRI相比，本研究通過(guò)測(cè)量PA及WT的T1WI和T2WI平掃信號(hào)強(qiáng)度值（signal intensity，SI），通過(guò)分析獲得閾值，以期望其能成為鑒別PA和WT的一個(gè)有效指標(biāo)。

方 法

1. 臨床資料

回顧性分析2018年1月—2020年6月于我院就診，并經(jīng)病理組織學(xué)檢查證實(shí)的29例PA及37例WT患者的MRI影像資料，所有病例在檢查前均未行任何治療。

29例PA患者中，男7例、女22例，平均年齡（43±16）歲。37例WT患者中，男35例、女2例，平均年齡（59±11）歲。主要臨床表現(xiàn)為無(wú)痛性腫塊，邊界清楚，活動(dòng)度尚可，病程長(zhǎng)短不一。所有患者均行MRI檢查。

2.MRI檢查方法

采用PHILPS 3.0T掃描儀或SEMEANS 1.5 T掃描儀，8通道相控陣頭線圈，患者仰臥位，頭部固定。橫軸位TSE T1WI（TR 469 ms，TE 18 ms）和橫軸位及冠狀位STIR T2WI（TR 3 000 ms，TR 80 ms） 掃描，層厚均為4 mm，層間距0.4 mm，F(xiàn)OV 512 mm×512 mm。

3. 圖像分析

2名工作8年以上放射科主治醫(yī)生對(duì)圖像進(jìn)行了分析，在影像存儲(chǔ)與傳輸系統(tǒng)（PACS）工作站閱讀MR圖像，手動(dòng)繪制圓形或橢圓形感興趣區(qū)（ROI），逐層測(cè)量T1WI橫軸位圖像上腫瘤SI，選取最大SI（T1-max-SI）。以相同方式獲得T2WI圖像上最大SI（T2-max-SI）和最小SI（T2-min-SI），測(cè)量并計(jì)算每個(gè)層面的平均SI的均值（T2-SI）。測(cè)量ROI范圍盡可能包括整個(gè)病灶。測(cè)量病灶同側(cè)同層面咬肌SI作為參照物，避開肌筋膜及鄰近脂肪組織，并計(jì)算腫瘤與咬肌的信號(hào)強(qiáng)度值的比值（signal intensity ratio，SIR），得到T1-max-SIR、T2-SIR、T2-max-SIR、T2-min-SIR。

4. 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS for Windows 25.O和MedCalc19.0.5統(tǒng)計(jì)軟件包。計(jì)量資料符合方差齊性，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。通過(guò)繪制ROC曲線，計(jì)算曲線下面積（AUC）確定閾值，計(jì)算靈敏度和特異度。P＜0.05的結(jié)果被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組病例中75.86%（22/29）的PA患者為女性，平均年齡（43±16）歲；94.59%（35/37）的WT患者為男性，平均年齡（59±11）歲。PA和WT患者影像見(jiàn)圖1、2。

在T1WI圖像上，PA和WT的T1-max-SIR分別為1.54±0.25、2.02±0.49（P=0.00），兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在T2WI圖像上，T2-SIR分別為5.17±1.86、3.48±1.99（P=0.01），T2-min-SIR分別為3.14±1.38、1.72±1.76（P=0.01），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但是T2-max-SIR分別為7.18±2.81、5.97±2.38（P=0.06），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 腮腺多形性腺瘤及腺淋巴瘤MRI信號(hào)強(qiáng)度比值

T1-max-SIR、T2-SIR、T2-max-SIR及T2-min-SIR鑒別PA和WT的AUC分別為0.83±0.05、0.81±0.06、0.63±0.07、0.80±0.06（表2）。以上參數(shù)當(dāng)閾值為1.59、3.52、7.22、1.81時(shí)，靈敏度分別為72.41%、86.21%、51.72%及93.10%，特異度分別為83.78%、75.68%、78.38%及70.27%。

表2 MRI信號(hào)強(qiáng)度比值鑒別腮腺多形性腺瘤及腺淋巴瘤的能力

討 論

PA是最常見(jiàn)的腮腺良性腫瘤，也稱為混合瘤，多于中年發(fā)病，女性略多于男性；WT好發(fā)于中老年男性，特別是吸煙者。本組病例中75.86%（22/29）PA患者為女性，94.59%（35/37）WT患者為男性，PA患者平均年齡（43±16）歲，相較WT患者（59±11）歲的平均年齡年輕。既往文獻(xiàn)中也有類似報(bào)道［2］，但是臨床中性別和年齡存在重疊。

既往較多研究著眼于磁共振彌散加權(quán)成像及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描來(lái)鑒別PA及WT［3］。本研究乃國(guó)內(nèi)首篇定量分析兩者在T1WI和T2WI平掃信號(hào)強(qiáng)度值的報(bào)道。研究結(jié)果顯示，WT的T1-max-SIR大于PA（P=0.00），T1-max-SIR用于鑒別WT和PA的AUC為0.83±0.05，靈敏度為72.41%，特異度為83.78%。而WT的T2-SIR、T2-min-SIR均小于PA（P=0.01，P=0.01），T2-SIR用于鑒別WT和PA的AUC為0.81±0.06，靈敏度為86.21%，特異度為75.68%。T2-min-SIR用于鑒別WT和PA的AUC為0.80±0.06，靈敏度為93.10%，特異度為70.27%。而T2-max-SIR在鑒別WT和PA中差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.06），AUC為0.63±0.07，其診斷效能有待商榷。常規(guī)MRI以通常將腫瘤的信號(hào)強(qiáng)度與正常腮腺進(jìn)行比較，正常腮腺因其生理脂肪組織不同而信號(hào)強(qiáng)度不確定［4］。因此本研究采用同側(cè)咬肌信號(hào)強(qiáng)度作為對(duì)照。

PA來(lái)源于唾液腺上皮，組織學(xué)以結(jié)構(gòu)以多形性為特征，通常由多種上皮成分、黏液和軟骨樣組織等混合而成［5-6］，腫瘤內(nèi)MR信號(hào)強(qiáng)度根據(jù)細(xì)胞密度、上皮和間質(zhì)成分的比例以及間質(zhì)成分的類型而變化。因此PA在MR上信號(hào)表現(xiàn)多樣。典型的PA在T2WI圖像上表現(xiàn)為高信號(hào)，反映了豐富的黏液軟骨樣基質(zhì)［7］，低信號(hào)邊緣顯示纖維包膜。少數(shù)以上皮細(xì)胞為主的，主要表現(xiàn)為T2WI等信號(hào)。當(dāng)黏液軟骨樣基質(zhì)出現(xiàn)纖維化時(shí)，T2WI表現(xiàn)為低信號(hào)；值得注意的是，腫瘤內(nèi)部的囊變區(qū)域在T2WI也為高信號(hào)，與黏液軟骨樣基質(zhì)在平掃上不易鑒別。而WT中上皮樣成分和淋巴樣成分在T2WI多以稍低信號(hào)為主［8］，有研究［9］認(rèn)為病灶內(nèi)T2WI明顯低信號(hào)裂隙征可認(rèn)為是其特征之一，與PA黏液豐富導(dǎo)致T2WI高信號(hào)截然不同。在本組病例中觀察到T2-SIR、T2-min-SIR均高于WT。而T2-max-SIR在兩者間沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，由于在平掃序列上測(cè)量整個(gè)腫瘤信號(hào)不均質(zhì)層面，包含了腫瘤的囊變和壞死區(qū)，恰恰顯示為T2WI高信號(hào)區(qū)。

WT起源于腮腺內(nèi)的淋巴組織，主要由上皮細(xì)胞、蛋白囊腔組成及豐富的淋巴樣間質(zhì)組成［10-11］。先前研究表明，T1WI高信號(hào)與腫瘤囊腔內(nèi)蛋白、出血或膽固醇沉積相關(guān)［12-13］。約30%WT病例有囊腔形成，可表現(xiàn)為部分囊灶或大部分囊性為主的病灶，囊腔越大越容易被肉眼觀察到T1WI高信號(hào)。而PA含有黏液基質(zhì)，在T1WI也可表現(xiàn)為高信號(hào)。T1-max-SIR反映的是腫瘤內(nèi)部MR SIR最高的部分，能更好地反映腫瘤單一成分，減少其他成分干擾。因此可以通過(guò)定量分析T1WI和T2WI腫瘤的SIR，來(lái)幫助鑒別診斷，使MRI信號(hào)強(qiáng)化成為一個(gè)有用的指標(biāo)。

Ikeda等［8］首次提出測(cè)量T1-max-SIR，T2-min-SIR及T2-max-SIR來(lái)鑒別WT和惡性腫瘤。Matsusue等［14］測(cè)量腫瘤最大層面T1WI和T2WI平均信號(hào)強(qiáng)度，認(rèn)為PA與WT在T1WI序列上信號(hào)強(qiáng)度差異不明顯，在T2WI信號(hào)上存在顯著差異。魏培英等［15］認(rèn)為T1-max-SI可用于鑒別PA和WT，和筆者得出結(jié)果一致，但是其未涉及T2WI序列上信號(hào)強(qiáng)度的研究。

本研究存在的問(wèn)題：①著眼于MRI的平掃序列，未涉及DWI和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)等成像技術(shù)，而后者可以提供更多信息；②為回顧性研究，只研究了腮腺常見(jiàn)的兩種良性腫瘤信號(hào)強(qiáng)度，未對(duì)惡性腫瘤加以研究。

總之，T1-max-SIR、T2-SIR及T2-min-SIR有助于PA及WT的鑒別診斷，診斷閾值分別為1.59、3.52和1.81，可以為鑒別診斷提供更加客觀依據(jù)。