康 鵬

項城市第一人民醫(yī)院(河南 周口 466000)

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床中由于股骨頸骨折等不同疾病病變所采取的主要治療方式。完成手術(shù)后及早下床適當運動,有利于術(shù)后的康復。術(shù)后有效的鎮(zhèn)痛與適當運動功能恢復可縮短患者康復時間,但手術(shù)麻醉與術(shù)后鎮(zhèn)痛造成的并發(fā)癥同樣造成患者術(shù)后康復進程變長,臨床中為了達到理想的康復目標,提高術(shù)后恢復率,聯(lián)合不同藥物有效鎮(zhèn)痛是促進患者恢復運動工作的關(guān)鍵[1-3]。本文旨在分析硬膜外嗎啡復合腰骶叢神經(jīng)阻滯在髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中對患者康復質(zhì)量的影響,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2018年2月至2020年3月到我院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者74例作為研究對象,其中男39例,女35例,年齡60～90歲,平均年齡(62.57±9.63)歲;體重46～89kg,平均(56.7±10.9)kg。按照不同鎮(zhèn)痛方式隨機分為硬膜外嗎啡鎮(zhèn)痛組22例,其中男13例,女9例,年齡57～78歲,平均年齡(63.72±8.97)歲;體重48～90kg,平均(55.2±9.8)kg;腰骶叢神經(jīng)阻滯組24例,男14例,女10例;年齡55～92歲,平均年齡(62.98±8.86)歲;體質(zhì)量50～88kg,平均(56.3±9.2)kg;聯(lián)合組(硬膜外嗎啡復合腰骶叢神經(jīng)阻滯)28例,男12例,女16例,年齡62～76歲,平均年齡(62.21±9.27)歲;體重49～92kg,平均(55.9±9.4)kg。納入標準:(1)所有患者符合ASAⅠ～Ⅱ級;(2)無椎管內(nèi)麻醉禁忌癥;(3)全部患者術(shù)前并未給予抗凝藥物;(4)全部患者均自愿參與本研究且知情同意。排除標準:(1)術(shù)中出血量>體質(zhì)量0.7%者;(2)麻醉藥物過敏史、長期服用阿片類或非甾體類鎮(zhèn)痛藥物史;(3)外周神經(jīng)疾病與意識障礙史者。三組患者一般資料對比無統(tǒng)計學差異(P>0.05),具有可比性。

1.2方法 麻醉方法:三組患者與術(shù)前8h禁止攝入食物與水,術(shù)前切勿給予藥物。所有患者皆對血壓、心電圖、脈搏與血氧飽和度等給予嚴密觀察,所有患者給予腰麻硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉,經(jīng)麻醉前需靜脈注射乳酸鈉林格氏液,L3～4間隙穿刺給予麻醉,穿刺環(huán)節(jié)需患側(cè)肢體往下側(cè)臥位,成功穿刺后從蛛網(wǎng)膜下腔中慢慢注入0.5%布比卡因混合液2～3ml(0.75%布比卡因2ml+10%葡萄糖1ml)。將硬膜外導管進一步固定,患者持續(xù)該體位10分鐘后采用手術(shù)體位,術(shù)中環(huán)節(jié)中進一步將手術(shù)床頭與腳的高度擺放于麻醉平面持續(xù)T8～T10,整個手術(shù)環(huán)節(jié)中需按照患者的實際現(xiàn)狀考慮是否采用咪達唑侖1mg,發(fā)揮鎮(zhèn)定作用,優(yōu)化患者的舒適度。完成手術(shù)前30分鐘經(jīng)靜脈注入鹽酸托烷司瓊注射液5mg與氟哌利多0.5mg,預先避免惡性嘔吐不良反應,手術(shù)完成后連接硬膜外導管和鎮(zhèn)痛泵。

鎮(zhèn)痛方法:硬膜外嗎啡鎮(zhèn)痛組:手術(shù)完成前30分鐘經(jīng)硬膜外導管慢慢注入嗎啡2mg;腰骶叢神經(jīng)阻滯組:經(jīng)超聲功能中通過腰骶叢神經(jīng)阻滯(0.25%羅哌卡因30ml);聯(lián)合組:手術(shù)完成前30分鐘經(jīng)硬膜外導管慢慢注入嗎啡2mg,且聯(lián)合腰骶叢神經(jīng)阻滯。三組患者手術(shù)后服用塞來昔布0.2g,每天兩次,3天一個療程;經(jīng)肌肉注入哌替啶50mg,待30分鐘后持續(xù)疼痛科采用自控靜脈泵鎮(zhèn)痛。患者疼痛視覺模擬評分(VAS)[4]≥4分。

1.3觀察指標 記錄術(shù)后4、6、8、12、24、36及48h采用VAS評價疼痛強度,包括靜息VAS評分和運動VAS評分,測量并記錄24、36、48及72h患者髖關(guān)節(jié)的最大屈曲和外展活動度與術(shù)后6h站立與術(shù)后第1日晨行走情況及不良反應。

視覺模擬評分(VAS)標準:0分為無痛;10表示無法承受的強烈疼痛。觀察術(shù)后6h站立能力(站立≥1min,或<1min,或無法站立);第1日晨的行走能力(行走≥5m,或<5m,或無法行走)。

1.4統(tǒng)計學方法 本觀察數(shù)據(jù)資料均采用SPSSP 22.0統(tǒng)計展開分析,采用百分比為計數(shù)資料,并進行卡方檢驗。計量資料用均數(shù)±平均數(shù)表示,進行t檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計意義。

2 結(jié)果

2.1三組術(shù)后靜息時VAS評分比較 三組術(shù)后4h、6h、8h、12h、24h、36h、48h靜息VAS評分差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組術(shù)后靜息時VAS評分比較

2.2三組術(shù)后運動時VAS評分比較 聯(lián)合組在術(shù)后4h、6h、8h、24h、36h、48h運動VAS評分顯著優(yōu)于硬膜外嗎啡鎮(zhèn)痛組與腰骶叢神經(jīng)阻滯組(P<0.05)。見表2。

表2 三組術(shù)后運動時VAS評分比較

2.3三組術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動度評分 術(shù)后聯(lián)合組24h、36h、48h與72h髖關(guān)節(jié)最大屈曲度與最大外展度優(yōu)于硬膜外嗎啡鎮(zhèn)痛組與腰骶叢神經(jīng)阻滯組(P<0.05)。見表3。

表3 三組術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動度評分

2.4三組患者術(shù)后站立與行走情況比較 聯(lián)合組術(shù)后6h站立與術(shù)后第1日晨行走顯著優(yōu)于硬膜外嗎啡鎮(zhèn)痛組與腰骶叢神經(jīng)阻滯組(P<0.05)。

2.5不良反應發(fā)生情況硬 聯(lián)合組不良反應低于硬膜外嗎啡鎮(zhèn)痛組與腰骶叢神經(jīng)阻滯組;硬膜外嗎啡鎮(zhèn)痛組不良反應顯著高于聯(lián)合組與腰骶叢神經(jīng)阻滯組(P<0.05)。見表5。

表4 三組患者術(shù)后站立與行走情況比較

表5 三組不良反應發(fā)生情況對比

3 討論

臨床中,經(jīng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者疼痛是造成患者恢復滯后的主要因素,較佳的術(shù)后鎮(zhèn)痛一方面可促進患者及早恢復健康,另一方面可降低惡心、嘔吐等副反應,利于提高術(shù)后恢復率[4-6]。近年來,逐漸關(guān)注手術(shù)后康復訓練,臨床中常見康復鎮(zhèn)痛,且科學性的調(diào)節(jié)康復訓練所引起的疼痛,是保障術(shù)后康復的關(guān)鍵條件[7-9]。此外,還可優(yōu)化對康復訓練的依從性,手術(shù)后普遍采取的鎮(zhèn)痛方法常見的有靜脈鎮(zhèn)痛、硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛、神經(jīng)叢或神經(jīng)干阻滯鎮(zhèn)痛、口服藥物鎮(zhèn)痛、肌肉注射鎮(zhèn)痛等[10-13]。由于斟酌康復鎮(zhèn)痛對時間的需求達到5天,但又需達到有效的鎮(zhèn)痛性,所以靜脈鎮(zhèn)痛與神經(jīng)叢或神經(jīng)干阻滯鎮(zhèn)痛是現(xiàn)階段康復鎮(zhèn)痛的首要治療方案[14]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),聯(lián)合組在術(shù)后運動VAS評分顯著優(yōu)于硬膜外嗎啡鎮(zhèn)痛組與腰骶叢神經(jīng)阻滯組(P<0.05),提示評估鎮(zhèn)痛質(zhì)量的關(guān)鍵衡量標準是鎮(zhèn)靜狀態(tài),腰骶叢神經(jīng)阻滯由于該鎮(zhèn)痛療效范圍的固定,僅適用于下肢滿足凝血功能出現(xiàn)異常的阻滯者,因患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物所給予劑量增加代謝難度,從而使鎮(zhèn)痛維持時間可持續(xù)6～10小時。硬膜外嗎啡鎮(zhèn)痛組不良反應顯著高于聯(lián)合組與腰骶叢神經(jīng)阻滯組(P<0.05),髖關(guān)節(jié)最大屈曲度與最大外展度明顯好轉(zhuǎn),說明髖關(guān)節(jié)靈活度顯著提高。硬膜外麻醉藥物主要是嗎啡,嗎啡經(jīng)椎管一次給藥可滿足一定的鎮(zhèn)痛需求,持續(xù)鎮(zhèn)痛可維持6～12h,同時對運動功能無顯著的影響。

綜上所述,采取硬膜外嗎啡符合腰骶叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛,可達到理想鎮(zhèn)痛效果,且不良反應少,經(jīng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者恢復質(zhì)量顯著,是有效的早期康復訓練的鎮(zhèn)痛方式,在臨床中具有應用價值。