劉力華

臨床對(duì)于縱隔轉(zhuǎn)移腫瘤主要以放射治療為主,一些患者在手術(shù)治療后容易出現(xiàn)縱隔腫瘤轉(zhuǎn)移,常規(guī)放射治療在對(duì)病變組織進(jìn)行有效處理的同時(shí),也會(huì)對(duì)患者的正常組織產(chǎn)生影響。因此,需要采用更為安全有效的方式對(duì)縱隔轉(zhuǎn)移腫瘤患者進(jìn)行治療。目前三維適形放射治療縱隔轉(zhuǎn)移腫瘤患者已經(jīng)在臨床上獲得肯定,現(xiàn)本文針對(duì)三維適形放射治療的效果及優(yōu)勢(shì)展開(kāi)進(jìn)一步分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020 年1～12 月本院收治的60 例縱隔轉(zhuǎn)移腫瘤患者,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組,每組30 例。觀察組男17 例、女13 例,年齡24～68 歲,平均年齡(43.92±6.29)歲。對(duì)照組男16 例,女14 例,年齡25～67 歲,平均年齡(45.24±6.14)歲。兩組一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。本次研究經(jīng)倫理會(huì)批準(zhǔn)同意,且患者均閱讀知情書,簽字確認(rèn)后表示同意參與此次研究。

表1 兩組一般資料比較(n,)

表1 兩組一般資料比較(n,)

注：兩組比較,P>0.05

1.2方法 對(duì)照組患者給予常規(guī)放射治療,放射總劑量56～60 Gy,平均劑量為58 Gy。

觀察組患者給予三維適形放射治療,在定位過(guò)程中,需指導(dǎo)患者保持平靜呼吸,熱塑膜固定體位,無(wú)禁忌證者行靜脈增強(qiáng)掃描。掃描中厚度設(shè)定為5 mm,掃描范圍：頦下至肝下界。掃描后圖像傳至加速器醫(yī)生站,進(jìn)行靶區(qū)勾畫。放射總劑量56～62 Gy,平均劑量60 Gy。

1.3觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組治療情況,比較兩組患者治療后生活質(zhì)量、急性放射性食管炎發(fā)生情況、滿意度、死亡情況。通過(guò)簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查量表(SF-36)評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量,從軀體功能、社會(huì)功能、角色功能、認(rèn)知功能4 個(gè)維度評(píng)價(jià),分值范圍為0～100 分,分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越高。采用本院自制量表對(duì)患者滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià),分為非常滿意、基本滿意、不滿意,總滿意度=(非常滿意+基本滿意)/總例數(shù)×100%

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1治療情況 兩組均順利完成各項(xiàng)診療計(jì)劃,總治療時(shí)間基本一致,對(duì)照組為6.2 周,觀察組為6.3 周。

2.2兩組患者治療后生活質(zhì)量比較 觀察組患者軀體功能、社會(huì)功能、角色功能、認(rèn)知功能評(píng)分分別為(86.58±6.77)、(79.81±7.85)、(77.88±6.96)、(86.94±6.88)分,均高于對(duì)照組的(75.24±6.41)、(65.18±7.22)、(64.14±6.19)、(73.19±5.33)分,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療后生活質(zhì)量比較(,分)

表2 兩組患者治療后生活質(zhì)量比較(,分)

注：與對(duì)照組比較,aP<0.05

2.3兩組急性放射性食管炎發(fā)生情況比較 觀察組發(fā)生急性放射性食管炎6 例,發(fā)生率為20.00%；對(duì)照組發(fā)生急性放射性食管炎16 例,發(fā)生率為53.33%；觀察組急性放射性食管炎發(fā)生率低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.177,P=0.007<0.05)。

2.4兩組患者滿意度比較 觀察組患者總滿意度93.33%高于對(duì)照組的66.67%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者滿意度比較［n(%)］

2.5死亡情況 對(duì)照組治療后3.5 個(gè)月有1 例患者因急性大出血死亡。

3 討論

腫瘤疾病的常見(jiàn)部位通常為縱隔,這種手術(shù)的難度非常大,手術(shù)操作復(fù)雜,所以,經(jīng)常需要采用放射治療。但是縱隔轉(zhuǎn)移腫瘤周圍的氣管及肺、胃等各種較為重要的組織器官也會(huì)受到影響,而且患者在治療期間受到劑量的影響,導(dǎo)致難以獲得較好的效果［1,2］。有研究顯示,通過(guò)Angel Plan-2000 治療計(jì)劃系統(tǒng)做治療計(jì)劃,從而促使敏感組織反應(yīng)明顯下降。經(jīng)過(guò)治療發(fā)現(xiàn),患者對(duì)三維適形加量方法的適應(yīng)性良好［3,4］。這是因?yàn)樵谶x擇發(fā)射治療時(shí),局部的控制效果經(jīng)常與劑量有密切關(guān)系,其關(guān)系為正相關(guān),因此臨床治療通常以提高劑量來(lái)保證治療效果［5,6］。在采取常規(guī)放射治療期間,從現(xiàn)有的生物學(xué)理論來(lái)說(shuō),腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)速度是比較快的,并且處在持續(xù)加速的狀態(tài),這種快速生長(zhǎng)的腫瘤細(xì)胞,在臨床治療中需要對(duì)每次的劑量進(jìn)行提升才能保證效果。常規(guī)放射治療受到治療方法的限制,在實(shí)際應(yīng)用中難以增加劑量,而且受到縱隔分布的影響,很難采取劑量較高的分割方式,所以在本次研究中,在經(jīng)過(guò)常規(guī)治療后,雖然沒(méi)有對(duì)患者的治療時(shí)間進(jìn)行延長(zhǎng),但是對(duì)每一次的劑量都加量,使總劑量大大增加,由此來(lái)保證治療效果。常規(guī)放射治療是對(duì)放射治療面積做擴(kuò)大處理,通過(guò)這種方式來(lái)對(duì)腫瘤細(xì)胞進(jìn)行消滅,但由于其分布非常廣泛,很難針對(duì)特定的腫瘤細(xì)胞進(jìn)行處理,所以在此過(guò)程中會(huì)對(duì)一些功能正常的細(xì)胞產(chǎn)生損害,這就導(dǎo)致一些正常的組織功能受限,對(duì)機(jī)體的相關(guān)功能產(chǎn)生影響,進(jìn)而導(dǎo)致新的疾病發(fā)生［7,8］。而且一些患者在經(jīng)過(guò)常規(guī)放射治療后,其生活狀態(tài)并不佳,情緒也比較差,出現(xiàn)這一現(xiàn)象可能與常規(guī)放射治療這一方式的弊端有關(guān)系。

此外,常規(guī)放射治療難以保證患者的臨床療效,在治療過(guò)程中對(duì)于劑量的選擇并沒(méi)有按照放射生物學(xué)的理論要求來(lái)實(shí)施,所以經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)放射治療時(shí)間長(zhǎng)的情況,但對(duì)于腫瘤患者的病死率并沒(méi)有降低,整體的治療效果難以達(dá)到預(yù)期［9,10］。而三維適形放射治療能夠?qū)T 圖像通過(guò)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)傳輸至放射適形治療計(jì)劃系統(tǒng)(TPS),能夠明確勾劃腫瘤靶區(qū)(GTV)、臨床靶區(qū)(CTV)和重要器官,以確保各個(gè)區(qū)域的組織清楚地顯現(xiàn)出來(lái)。采用這種新型技術(shù),可以使更多放射劑量到達(dá)腫瘤所在的區(qū)域,可以有效減少腫瘤細(xì)胞對(duì)正常組織的侵害,這種技術(shù)嚴(yán)格遵循了生物學(xué)因素,不會(huì)在某一時(shí)間段內(nèi)由于劑量的增加而出現(xiàn)其他問(wèn)題。一般情況下,患者在放療4 周時(shí),其腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)也會(huì)更快,所以在此期間應(yīng)當(dāng)避免增加劑量,以及縮短放療時(shí)間,以此來(lái)達(dá)到有效控制腫瘤生長(zhǎng)的效果。在此期間三維適形放射治療,應(yīng)當(dāng)按照常規(guī)的劑量來(lái)實(shí)施,在此階段的治療后,可以采用加大劑量的方式,以保證對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺死效果［11,12］。不但如此,使用這種技術(shù)可以達(dá)到對(duì)腫瘤細(xì)胞控制準(zhǔn)確率更高的作用,能夠最大程度保護(hù)患者的正常組織。本研究結(jié)果也顯示,觀察組急性放射性食管炎發(fā)生率低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這說(shuō)明,三維適形放射在縱隔轉(zhuǎn)移腫瘤的臨床治療中,效果較為明顯,同時(shí)也能有效控制患者急性放射性氣管炎的發(fā)生。

在對(duì)患者進(jìn)行臨床診斷時(shí),通常需要結(jié)合CT 影像特點(diǎn)針對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)行評(píng)估,一般以淋巴結(jié)短徑>1.0 cm 為檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)。針對(duì)可能轉(zhuǎn)移到氣管食管溝淋巴結(jié)患者,則需要以淋巴結(jié)短徑>5 mm 為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。而且在病情影響下,許多患者會(huì)出現(xiàn)咳嗽、聲音嘶啞、咯痰等癥狀,這在降低患者生存質(zhì)量的同時(shí),也大大影響其生活質(zhì)量,甚至?xí)?duì)患者的生命安全造成威脅［13,14］。針對(duì)該癥的治療,放射治療是患者最佳的選擇方案。不過(guò)結(jié)合實(shí)際不難看出,在常規(guī)放射治療中,治療方式的選擇是依據(jù)所擴(kuò)大的放射面積來(lái)確定,在對(duì)患者腫瘤細(xì)胞進(jìn)行有效殺滅的同時(shí),由于放射面積比較大,導(dǎo)致靶向性較差,不能對(duì)病變面積進(jìn)行充分治療,在照射時(shí)對(duì)正常細(xì)胞組織同樣會(huì)造成損傷,進(jìn)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)組織功能障礙,引起其他的并發(fā)癥,導(dǎo)致患者病情治療效果不理想?；诒姸嘁蛩氐目剂?通常在常規(guī)放療下,部分患者生活質(zhì)量通常會(huì)明顯下降,精神及身體狀況也會(huì)隨之變差,心理出現(xiàn)嚴(yán)重的負(fù)性情緒,這進(jìn)一步導(dǎo)致臨床治療效果不佳［15-18］。

對(duì)于惡性腫瘤患者,臨床普遍采用放射治療,隨著物理技術(shù)的改進(jìn)和發(fā)展,放射治療也逐步走向成熟,現(xiàn)在它和手術(shù)治療及化學(xué)藥物治療組成了腫瘤的三大治療手段。大多數(shù)的腫瘤患者都需要進(jìn)行放射治療,而提升治療的增益比是大多數(shù)患者的追求目標(biāo),最大限度地提高病變的劑量,防止正常的組織及器官受到損傷,避免其受到照射［19,20］。在現(xiàn)階段,三維適形放射治療能夠有效改善病變,對(duì)正常組織及器官的劑量分布進(jìn)行有效調(diào)整,實(shí)現(xiàn)良好的增益比,這種治療目前已在臨床獲得認(rèn)可。三維適形放射治療技術(shù)的關(guān)鍵是在照射方向上,它可以確保射野的形狀和病變形狀保持一致,使射線在三維方向上能夠與病變方向完全契合,從而達(dá)到劑量分布的三維適形,病變區(qū)形成了高劑量,而靶區(qū)外正常組織的容積劑量則遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于靶區(qū)。三適形放射治療減少了周圍正常組織和器官射野的范圍,這主要是因?yàn)槟[瘤細(xì)胞區(qū)域獲得的劑量比以往更多,靶區(qū)周圍的正常組織受到的照射范圍減小,這就相當(dāng)于靶區(qū)的特定劑量得到明顯增加,進(jìn)而提升了對(duì)于局部腫瘤的控制率,所以正常組織發(fā)生并發(fā)癥的區(qū)域也會(huì)大大縮小,從而極大地提升了治療效果,對(duì)患者造成的損傷也相對(duì)較輕,而且有效提升了患者的生存率,以及治療后的生存質(zhì)量,從這一點(diǎn)來(lái)說(shuō),更能保證患者的滿意度。

CT、磁共振成像(MRI)輸出的圖像是由TPS 接收,其可以對(duì)圖像進(jìn)行三維重建處理,對(duì)各項(xiàng)治療計(jì)劃進(jìn)行有效設(shè)計(jì)。治療計(jì)劃系統(tǒng)主要由工作站、大屏幕顯示器、數(shù)字化儀、膠片掃描儀、洗片機(jī)和彩色打印機(jī)等組成,其主要功能有：①可以對(duì)圖像個(gè)性化編輯,具有圖像的三維重建及自動(dòng)靶區(qū)及重要器官的勾畫功能；②可以對(duì)射野進(jìn)行有效調(diào)整,具有分布射野及角度和調(diào)整射野大小的功能,設(shè)計(jì)者在進(jìn)行設(shè)計(jì)時(shí)可以更為方便地確定射野的方向及射野形態(tài)狀況,在算法方面較為精確和靈活；③具有冠狀、矢狀、橫斷及任意斜切面圖像,及劑量分布顯示積分、微分劑量體積直方圖進(jìn)行定量評(píng)估計(jì)劃的功能；④能夠?qū)C(jī)架、準(zhǔn)直器治療床轉(zhuǎn)角與范圍射野的大小、形狀等治療數(shù)據(jù)準(zhǔn)確地發(fā)送到治療機(jī)上,以及將治療計(jì)劃進(jìn)行打印的功能。

在醫(yī)療技術(shù)持續(xù)完善的情況下,結(jié)合三維適形放射治療對(duì)該患者展開(kāi)治療已逐步被臨床所認(rèn)可。在該治療方案的作用下,通過(guò)將患者CT 影像資料直接傳輸至TPS 系統(tǒng),借助該系統(tǒng)可針對(duì)靶區(qū)、腫瘤部位以及患者重要器官位置等進(jìn)行準(zhǔn)確定位,可以使圖像非常清楚的顯示。在這種治療方案下,放射劑量會(huì)更多的流向腫瘤所在的面積,將在治療過(guò)程中針對(duì)正常組織細(xì)胞造成的損傷控制在最小,且放射期間劑量控制情況與生物學(xué)因素完全相符,能將在放射治療過(guò)程中避免短時(shí)間內(nèi)因劑量增加或者治療時(shí)間延長(zhǎng)等對(duì)患者造成其他方面損傷,誘發(fā)患者出現(xiàn)其他病癥。相關(guān)研究指出,在放射4 周時(shí),腫瘤生長(zhǎng)速度將異常加快,按照常規(guī)放射治療的模式針對(duì)放射劑量進(jìn)行增加,反而會(huì)促使腫瘤控制效率下降。三維適形放射治療過(guò)程中依然是按照常規(guī)劑量,但是在增加劑量時(shí)并不是在該時(shí)間段內(nèi)而是在該時(shí)間段治療后,這樣是為了進(jìn)一步保證對(duì)腫瘤細(xì)胞的清除效果。從相關(guān)資料中國(guó)外專家的調(diào)查情況來(lái)看,許多接受常規(guī)放射治療的患者,在治療后2 年其生存率僅在15%左右,但是采用三維適形放射治療的患者,其2 年內(nèi)的存活率可以達(dá)到40%以上,這說(shuō)明三維適形放射治療的療效要明顯優(yōu)于常規(guī)放射治療。

本次研究結(jié)果可以發(fā)現(xiàn),在三維適形放射治療的作用下,能夠極大確保效率,促使腫瘤在短時(shí)間內(nèi)減小,且具有較高的安全性,幾乎不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥,也沒(méi)有明顯的不良反應(yīng),患者及家屬對(duì)此治療方案的接受度較高。三維適形放射能夠借助射野的方向來(lái)對(duì)腫瘤的區(qū)域進(jìn)行選定,確保劑量到達(dá)該位置,能夠較為準(zhǔn)確的避開(kāi)患者的敏感組織,客觀準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)敏感組織的耐受量。雖然劑量以及分次劑量加大,但是這種治療方式在不良反應(yīng)方面,則明顯低于常規(guī)放射治療,從長(zhǎng)遠(yuǎn)的效果來(lái)說(shuō),這種治療方式在最大劑量靶區(qū)的選定以及與化療的配合方面,仍然需要作更多的論證來(lái)支持,還需要更多的試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證。

綜上所述,借助三維適形放射治療有利于加快縱隔轉(zhuǎn)移腫瘤患者病情好轉(zhuǎn),是一種具有積極意義的治療方式,可以作為此類患者的最佳治療方式。