姜子曄 徐曉紅

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)是指胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管而產(chǎn)生燒心、反酸等癥狀,可引起反流性食管炎以及咽喉、氣管等食管以外的組織損傷［1］。功能性胃灼熱(functional heartburn,FH)患者有不同病理生理學(xué)改變,疾病表現(xiàn)為典型的食管癥狀,如燒心、胸痛、吞咽困難、癔球癥,而不能用結(jié)構(gòu)障礙、病理組織學(xué)異常、動力紊亂或胃食管反流性疾病來解釋,如有食管異常酸暴露、相關(guān)癥狀與胃酸反流關(guān)系密切或抗酸治療有效時胃食管反流性病宜作為首選診斷［2］。功能性胃灼熱患者沒有酸反流介導(dǎo)的癥狀,在患者中很少發(fā)現(xiàn)與胃酸反流相關(guān)的人口和解剖因素。按照Ⅳ型超敏反應(yīng)實驗診斷標準和2018 里昂共識［3］,結(jié)合內(nèi)鏡檢查、24 h 食管多通道腔內(nèi)阻抗pH(24 h multichannel Intraluminal ImpedancepH,MII-pH)監(jiān)測和食管高分辨率測壓比較胃食管反流病與功能性胃灼熱的胃食管結(jié)合部(esopha gogastric junction,EGJ)屏障功能和食管體部蠕動功能差異的基礎(chǔ)上,研究食管動力差異等發(fā)病機制有助于對二者早期識別、指導(dǎo)臨床用藥和避免治療失敗及有效預(yù)防復(fù)發(fā)都具有重要意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2021 年1～11 月在本院就診的90 例消化內(nèi)科患者作為研究對象,根據(jù)疾病類型分為胃食管反流病組和功能性胃灼熱組,各45 例。胃食管反流病組患者年齡18～69 歲,平均年齡(35.69±12.34)歲；其中男30 例,女15 例。功能性胃灼熱組患者年齡18～71 歲,平均年齡(35.78±12.23)歲；其中男29 例,女16 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n,)

表1 兩組患者一般資料比較(n,)

注：兩組比較,P>0.05

1.2納入及排除標準 納入標準［4］：①患者,年齡≥18 周歲,出現(xiàn)胃灼熱、燒心反流癥狀至少6 個月,每周至少發(fā)作2 次；②胃鏡檢查為反流性食道炎(reflux esophagitis,RE)或食管黏膜未見異常；③近1 周未服用抑酸和促動力藥物；所有患者均經(jīng)胃食管反流病問卷(gastroesophageal reflux disease questionnaire,GERD-Q)和功能性胃灼熱評分在Ⅱ度或以上。排除標準［5］：①精神因素如抑郁癥等引起的燒心反流癥狀者；②食管裂孔疝、胸部或上消化道手術(shù)史者；③嚴重心腦肺腎、血液和結(jié)締組織等疾病及主要食管運動障礙疾病者。

1.3方法 兩組患者均接受Ⅳ型超敏反應(yīng)實驗診斷和?？茩z查、綜合內(nèi)鏡檢查及食管高分辨率測壓、24 h 食管多通道腔內(nèi)阻抗pH 監(jiān)測。①Ⅳ型超敏反應(yīng)實驗診斷和?？茩z查：將舊結(jié)核菌素(OT)試驗或純蛋白衍生物(PPD)用無菌生理鹽水稀釋成不同的濃度,取1 ml 注射于前臂掌側(cè)皮內(nèi),48～72 h 后檢查患者反應(yīng),應(yīng)特別注意局部有無硬結(jié),不能單獨以紅暈為標準。②綜合內(nèi)鏡檢查和食管高分辨率測壓：食管高分辨率測壓：采用8～36 通道放大器、自動控制電動泵、22 通道導(dǎo)管覆蓋全部檢查部位,包括：食管上括約肌(UES)、食管、食管下括約肌及胃內(nèi)；顯示22 通道壓力曲線或顯示Clouse 等高圖點擊自動分析,由軟件標注所有位置并分析；只需插管1 次,濕咽試驗10 次；無需牽拉,食管下括約肌圖形高精度清晰顯示,畫面顯示彩色空間圖,激活電子袖套可準確測定食管下括約肌,導(dǎo)管柔軟及舒適度適合時檢查過程便捷,時間短,36 通道傳感器分布食管全長,間隔小(1 cm),準確反映全食管的壓力變化,不易漏診,清晰顯示食管裂孔疝。③24 h 食管多通道腔內(nèi)阻抗pH 監(jiān)測：食管電極的定位：患者取坐位,將電極經(jīng)鼻腔插入胃內(nèi),并慢慢退出,根據(jù)pH 的變化(pH 從1～2 上升至4～5 時表明電極從胃腔進入食管內(nèi)),一般將電極放至食管下括約肌上3 cm(成人5 cm)處。食管下括約肌的定位可用食管測壓或X 線下進行電極定位。電極的固定：在患者鼻腔處用膠布固定電極導(dǎo)線,以免滑脫而產(chǎn)生不準確的結(jié)果,一般連續(xù)記錄18～24 h,也可記錄48 h。

1.4觀察指標及判定標準 比較兩組食管裂孔疝發(fā)生情況及食管動力參數(shù),食管動力參數(shù)包括食管收縮波波幅、食管體部濕咽有效蠕動比例及食管下括約肌靜息壓、食管下括約肌遠端收縮積分、食管下括約肌長度。遠端收縮積分：食管平滑肌中收縮的壓力×持續(xù)時間×長度,用于判斷收縮力度［6］。食管體部濕咽有效蠕動比例：《第3 版芝加哥分型將蠕動異常的分類》大大簡化,僅包含2 類,即無效食管運動和片段蠕動。其中無效食管運動定義為≥50%的無效吞咽(失收縮或弱收縮,即遠端收縮積分<450 mm Hg/(s·cm),片段蠕動定義為片段收縮比例≥50%且遠端收縮積分>450 mm Hg/(s·cm)［7］。食管下括約肌長度：參照《第3 版食管動力異常芝加哥分類》標準獲得［8］。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差 ()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

胃食管反流病組食管裂孔疝發(fā)生率、食管體部濕咽有效蠕動比例、食管收縮波波幅、食管下括約肌靜息壓、食管下括約肌遠端收縮積分均高于功能性胃灼熱組,食管下括約肌長度長于功能性胃灼熱組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者食管裂孔疝發(fā)生情況及食管動力參數(shù)比較［n(%),］

表2 兩組患者食管裂孔疝發(fā)生情況及食管動力參數(shù)比較［n(%),］

注：與功能性胃灼熱組比較,aP<0.05

3 討論

當前,胃食管反流病與功能性胃灼熱的食管動力紊亂之間的相關(guān)性仍然是一個熱議的問題。健康志愿者食管動力事件和反流事件之間的時間關(guān)系報告發(fā)現(xiàn)胃食管反流病發(fā)作主要影響收縮的頻率和類型,而不是幅度和持續(xù)時間。其他研究證明［9］,食管炎程度的增加導(dǎo)致收縮幅度的降低和病理性收縮的增加以及食管遠端有缺陷的原發(fā)性蠕動或高血壓性蠕動的積聚。從這些報告中無法得出胃食管反流病及功能性胃灼熱和食管動力障礙這兩個病理生理學(xué)之間的相關(guān)性的明確趨勢。相關(guān)研究認為［10］,胃食管反流病與功能性胃灼熱的食管動力在食管炎愈合前后的收縮幅度沒有明顯差異,運動障礙是一種主要現(xiàn)象,而不是黏膜損傷的結(jié)果。關(guān)于胃食管反流病與功能性胃灼熱的預(yù)測因素問題有大量文獻,但這些文獻相當混亂,質(zhì)量相對較差。大多數(shù)現(xiàn)有研究都是回顧性的,很少是病例對照研究,因此可以評估個體因素的相對風(fēng)險或優(yōu)勢比。

胃食管反流病患者測定結(jié)果主要表現(xiàn)為靜息壓升高、屏障功能下降和食管體部蠕動異常等食管動力異常(無效蠕動增多),食管反流病與功能性胃灼熱患者的屏障功能改變(也可能存在部分屏障功能下降、或可能存在食管反流病與功能性胃灼熱重疊的功能改變),但沒有食管體部蠕動異常。對存在食管反流病與功能性胃灼熱重疊的功能改變要進行細化分析,如對出現(xiàn)食管反流高敏感和食管高警覺的檢測分析,以期待研究一種或多種功能性食管疾病的動力情況,獲得客觀證據(jù)。胃食管反流病與功能性胃灼熱是一種潛在的重要癥狀,常導(dǎo)致食管解剖或運動障礙［11］。胃食管反流病與功能性胃灼熱是食管動力障礙最常見的兩種癥狀,為了探討癥狀性胃食管反流病與功能性胃灼熱的關(guān)系及其與原發(fā)性食管運動障礙的關(guān)系,相關(guān)研究建立了癥狀性胃食管反流病與功能性胃灼熱的明確統(tǒng)計關(guān)聯(lián)［12］,然而,沒有一種特定的運動障礙的模式診斷是可辨別的。相當一部分胃食管反流病患者表現(xiàn)出正常的食管動力,也有一部分消化不良患者表現(xiàn)出正常的運動能力和酸暴露。觀察到的主觀癥狀和客觀功能障礙發(fā)生率之間的差異可能部分由這些患者食管敏感性的改變或增加來解釋［13］。另一方面,活檢以排除嗜酸性粒細胞性食管炎,特別是在那些自述吞咽困難、胃灼熱的患者中是重要的鑒別手段,因為嗜酸性粒細胞性食管炎可能與難治性胃灼熱癥狀相似；由于測試結(jié)果可能存在不足,真正的功能性胃灼熱診斷金標準可能取決于多個測試的結(jié)果,即使內(nèi)鏡檢查和pH 測試陰性的患者仍可能有胃食管反流病。因此,本研究提出對食管體部濕咽有效蠕動的重點研究,也進一步得到了預(yù)期結(jié)果?；仡櫷蹒龋?4］的研究發(fā)現(xiàn),胃食管反流病與功能性胃灼熱的食管動力紊亂,其中食管裂孔疝的動力變化是男性嚴重糜爛性食管炎的重要獨立危險因素,食管裂孔疝再次成為胃食管反流病并發(fā)癥(如狹窄、出血或出血)的一個重要危險因素。另外,在食管收縮波波幅、遠端收縮積分、食管體部濕咽有效蠕動比例、食管下括約肌長度、食管下括約肌靜息壓指標,也經(jīng)過相關(guān)研究中獨立危險因素驗證,作為食管動力的重要指標,對比胃食管反流病與功能性胃灼熱的食管動力差異,能夠更好的幫助臨床醫(yī)師預(yù)測患者的病情進展。另外,研究發(fā)現(xiàn),食管測壓靜息壓為10～30 mm Hg,并且<6 mm Hg 易致反流,可作為輔助性診斷方法。

本次研究結(jié)果顯示,胃食管反流病組食管裂孔疝發(fā)生率、食管體部濕咽有效蠕動比例均高于功能性胃灼熱組,食管收縮波波幅、食管下括約肌靜息壓、食管下括約肌遠端收縮積分均高于功能性胃灼熱組,食管下括約肌長度長于功能性胃灼熱組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。由此可見,功能性胃灼熱患者更易出現(xiàn)食管動力障礙。在探討胃食管反流病與功能性胃灼熱的食管動力差異患者的食管高分辨率測壓、24 h食管多通道腔內(nèi)阻抗pH 監(jiān)測結(jié)果以及食管運動障礙、食管下括約肌松弛和反流發(fā)作在功能性胃灼熱發(fā)病中的作用研究發(fā)現(xiàn),大多數(shù)胃食管反流病與功能性胃灼熱存在食管運動障礙和靜息壓降低、屏障功能下降,胃食管反流病與功能性胃灼熱的食管動力與食管運動障礙、食管下括約肌松弛和反流發(fā)作可能在胃食管反流病發(fā)病中起作用。另外,研究發(fā)現(xiàn)［15］,胃食管反流病與功能性胃灼熱和食管裂孔疝密切相關(guān)。食管運動障礙更可能出現(xiàn)在胃食管反流病與功能性胃灼熱患者中。

綜上所述,胃食管反流病與功能性胃灼熱的食管動力存在顯著差異,后者更易發(fā)生食管動力障礙。