尚曉峰 高涵翔 楊威 劉凱元 張錦 孔繁玲 胡婧

心衰是各種病因所致心臟疾病的終末階段,部分患者會出現(xiàn)較為明顯的呼吸困難、身體水腫以及肌肉乏力等病癥,對患者的生活、學(xué)習(xí)產(chǎn)生消極影響,部分患者甚至出現(xiàn)心臟LVEF 持續(xù)下降的情況,部分進(jìn)展為難治性心衰。冠狀動脈心臟病作為目前常見的心衰性疾病,整體發(fā)病率較高,對患者的危害性較為嚴(yán)重。一旦出現(xiàn)血管堵塞的情況,將會誘發(fā)心肌缺血,影響人體血液循環(huán),進(jìn)而導(dǎo)致各類疾?。?,2］。除此之外,各種心肌病均可引起難治性心衰,從相關(guān)機(jī)構(gòu)公布的數(shù)據(jù)來看,我國成年人心衰患病率達(dá)1.3%,心衰患者約為1000 萬人［3］。難治性心衰是心衰發(fā)展的終末階段,此時心臟的舒張及收縮功能嚴(yán)重受損,因此給予常規(guī)強心利尿、擴(kuò)張血管等治療后臨床癥狀改善程度不夠明顯。目前難治性心衰的臨床治療效果欠佳,致死率高,所以該疾病是臨床研究的熱點之一。本文回顧了本院及蘭州大學(xué)第一醫(yī)院近幾年收治的難治性心衰患者的病歷資料,著重對比了常規(guī)治療和左西孟旦聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦治療的臨床效果,探討難治性心衰患者應(yīng)用左西孟旦聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦治療對于心功能指標(biāo)的影響,旨在總結(jié)相關(guān)治療對策。

1 資料與方法

1.1一般資料 以本院和蘭州大學(xué)第一醫(yī)院在2018 年10 月～2021 年9 月收治的120 例難治性心衰患者作為研究對象,回顧性分析其臨床資料,隨機(jī)將患者分為常規(guī)治療組和聯(lián)合治療組,每組60 例。常規(guī)治療組患者中,男女比例為32︰28,年齡55～73 歲,平均年齡(60.73±6.12)歲。聯(lián)合治療組患者中,男女比例為33︰27,年齡56～74 歲,平均年齡(61.16±6.03)歲。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料對比(n,)

表1 兩組患者一般資料對比(n,)

注：兩組對比,P>0.05

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 所有參與研究的患者均經(jīng)相關(guān)專業(yè)數(shù)據(jù)或《2018 中國心力衰竭診斷和治療指南》進(jìn)行評估并確診為難治性心衰；經(jīng)過常規(guī)抗心衰治療后符合下列任一情況：美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級為Ⅲ級或Ⅳ級；難治性水腫；心臟明顯擴(kuò)大(心胸比>0.55)；患者及其家屬均明確知曉本次研究的內(nèi)容,并進(jìn)行了書面授權(quán)。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 患有其他并發(fā)癥；治療過程中退出的患者；配合程度較差的患者。

1.4方法 常規(guī)治療組患者采用常規(guī)治療方法,主要包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β 受體阻滯劑,在治療過程中給予患者常規(guī)性護(hù)理舉措。環(huán)境護(hù)理：努力為患者營造出良好的治療環(huán)境,對病房內(nèi)的溫度、濕度等要素進(jìn)行有效調(diào)節(jié)。并且根據(jù)患者病情變化情況,及時與醫(yī)生進(jìn)行溝通,按照醫(yī)生要求開展早期干預(yù),確保患者狀態(tài)良好。加強與患者家屬溝通力度,引導(dǎo)患者家屬參與日常護(hù)理。系統(tǒng)性干預(yù)：①宣傳教育：通過多種方式開展必要的健康宣講,及時告知患者疾病誘發(fā)原因、主要病癥、注意事項等內(nèi)容,持續(xù)增強患者對于護(hù)理工作的配合程度。在宣講過程中,注重做好方式方法創(chuàng)新,采取公眾號宣傳等方式,擴(kuò)大宣傳覆蓋面,降低宣講知識獲取難度。②有氧運動：為確保護(hù)理效果,在整個護(hù)理工作開展之前,需要加強引導(dǎo),促使患者形成健康生活狀態(tài),例如攝入低脂肪含量食物,嚴(yán)格控制食鹽含量,增加有氧運動頻次,加快身體機(jī)能康復(fù)。在運動過程中,需要注重做好強度控制,避免強度過高對身體造成二次損傷。以運動時間為例,有氧運動初始階段,運動時間控制在30 min 內(nèi),隨著運動的深入,逐步增加運動時長。為規(guī)避運動風(fēng)險,在整個運動環(huán)節(jié),護(hù)理人員需要做好運動監(jiān)護(hù),及時關(guān)注患者的心率、血壓等基本參數(shù),避免出現(xiàn)運動損傷。

聯(lián)合治療組患者采用左西孟旦聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦治療。12.5 mg 左西孟旦注射液與50 ml 的5%葡萄糖注射液混合后,以10 μg/kg 的劑量進(jìn)行注射,持續(xù)10 min 左右,之后根據(jù)患者的病情進(jìn)行靜脈泵入,滴速為0.1～0.2 μg/(kg·min),24 h 內(nèi)輸完。滴注期間嚴(yán)密監(jiān)測心率、血壓等數(shù)據(jù),24 h 后給予沙庫巴曲纈沙坦鈉口服,初始劑量為2 次/d,50 mg/次；若持續(xù)監(jiān)測結(jié)果顯示收縮壓在90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以上,可以在2 周后劑量加倍。

1.5觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 對比兩組患者治療前后VEGF、SRS 評分,治療前后LVEF、NT-proBNP、6MWT,治療效果。①在治療前及治療后3 個月抽取患者5 ml 外周血,離心后采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測VEGF。②采用心臟彩超檢查結(jié)果讀取患者的LVEF。在患者治療前和治療后3 個月各抽取5 ml 外周血,采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測NT-proBNP。③靜息灌注總評分(summed rest score,SRS)評分：單光子發(fā)射計算機(jī)斷層掃描(SPECT)圖像判讀綜合2 個來自核醫(yī)學(xué)科主治及以上醫(yī)師的意見,根據(jù)放射性減低及缺損程度將心肌斷層分為17 段。④6 min 步行試驗：在院內(nèi)劃出50 m 長的寬闊平坦走道,記錄患者6 min走動的距離,注意記錄患者不適情況,注意提示剩余時間,時間到后或患者無法承受時結(jié)束測試。⑤采用NYHA 心功能 分級標(biāo)準(zhǔn)、LVEF 和NT-proBNP 綜合評估治療效果,療效分為3 個等級。顯效：NYHA 分級至少提高2 級,LVEF 提高>10%,NT-proBNP 下降>20%；有效：NYHA 分級至少提高1 級,LVEF 提高5%～10%,NT-proBNP 下降10%～20%；無效：NHYA心功能等級、LVEF、NT-proBNP 無顯著改善。總有效率=顯效率+有效率。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS24.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療前后VEGF、SRS 評分對比 治療前,兩組患者的VEGF 和SRS 評分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后3 個月,聯(lián)合治療組的VEGF(116.2±2.6)pg/ml 高于常規(guī)治療組的(90.5±10.1)pg/ml,SRS 評分(9.5±2.3)分低于常規(guī)治療組的(13.9±2.0)分,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后VEGF、SRS 評分對比()

表2 兩組患者治療前后VEGF、SRS 評分對比()

注：與常規(guī)治療組對比,aP<0.05

2.2兩組患者治療前后LVEF、NT-proBNP、6MWT對比 治療前,兩組患者的LVEF、NT-proBNP、6MWT對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后3 個月,聯(lián)合治療組的LVEF(44.3±2.5)% 高于常規(guī)治療組的(36.9±4.6)%,NT-proBNP(2655.3±168.2)pg/ml 低 于 常規(guī)治療組的(4305.3±124.6)pg/ml,6MWT(418.8±12.3)m長于常規(guī)治療組的(253.9±12.0)m,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后LVEF、NT-proBNP、6MWT 對比()

表3 兩組患者治療前后LVEF、NT-proBNP、6MWT 對比()

注：與常規(guī)治療組對比,aP<0.05

2.3兩組患者治療效果對比 聯(lián)合治療組的治療總有效率為91.7%(55/60),高于常規(guī)治療組的71.7%(43/60),差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療效果對比［n(%)］

3 討論

難治性心衰是臨床最常見的心內(nèi)科疾病之一,近年來隨著老齡化的加速,該疾病的患病率逐年上升,所以探討和研究難治性心衰患者針對性的綜合治療方案成為臨床研究的熱點之一［4-6］。資料統(tǒng)計結(jié)果表明,難治性心衰患者的病程較長,且風(fēng)險較大,并發(fā)癥較多,干預(yù)治療后恢復(fù)較慢,繼而較易引發(fā)患者的負(fù)面情緒［7-9］。在具體的治療中,結(jié)合患者的基本情況,立足于康復(fù)護(hù)理要求,執(zhí)行相應(yīng)的鍛煉方案,實現(xiàn)對患者身體機(jī)能的科學(xué)干預(yù),同時需要科室為患者解答相關(guān)問題,條件允許時舉辦難治性心衰相關(guān)講座。

在傳統(tǒng)的臨床治療方案中,臨床主要干預(yù)方式是采取對癥處理、治療病因和抑制神經(jīng)內(nèi)分泌激活等［10］。隨著研究的深入,針對心衰的新型藥物在臨床應(yīng)用越來越多,其中本研究涉及的沙庫巴曲纈沙坦和左西孟旦是新型抗心衰藥物,前者可以通過抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotensin-aldosterone system,RAAS)、血管緊張素Ⅱ受體發(fā)揮作用,而后者則作為新型鈣離子(Ca2+)增敏劑,起到擴(kuò)張外周血管的作用,同時還有抗氧化作用［11-14］。

在難治性心衰的治療中采取左西孟旦聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦治療,能夠促進(jìn)患者恢復(fù),提高治療滿意率,同時改善負(fù)面情緒評分,提高生活質(zhì)量評分,這主要是因為左西孟旦聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦治療能夠顯著提升患者對于臨床治療、護(hù)理工作的配合程度,有序參與到各項診療活動之中［15-18］。同時考慮到部分患者會出現(xiàn)緊張、焦慮等負(fù)面情緒,從而降低患者的配合治療意愿,進(jìn)而影響疾病預(yù)后效果。因此,在左西孟旦聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦治療基礎(chǔ)上聯(lián)合心理護(hù)理,可以明顯改善患者心理狀態(tài),提升治療配合度,促進(jìn)臨床治療方案的健全與完善［19-22］。

綜上所述,左西孟旦聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦治療難治性心衰患者的臨床應(yīng)用效果較好,能夠改善患者的心功能指標(biāo),促進(jìn)患者病情的控制,改善患者預(yù)后,可以在臨床開展進(jìn)一步研究。