朱婷婷

近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的成熟發(fā)展,LC以其創(chuàng)傷小、疼痛少、恢復(fù)快等優(yōu)勢在臨床中得到廣泛應(yīng)用,并逐步取代傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù),成為治療良性膽囊疾病的金標(biāo)準(zhǔn)［1］。腹腔鏡手術(shù)需在氣管插管全麻下實施,受機(jī)械性刺激影響可能引起交感神經(jīng)興奮,導(dǎo)致血壓、心率等血流動力學(xué)指標(biāo)紊亂和劇烈變化,存在心腦血管合并癥患者及耐受力較差的患者尤其危險,因此LC對麻醉方案的要求極高［2］。本研究擬分析全麻復(fù)合局部浸潤麻醉對LC 患者血流動力學(xué)指標(biāo)的影響,以期為臨床合理選擇麻醉方案提供參考和借鑒,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015 年1 月～2016 年12 月在本院行擇期LC 的68 例患者作為研究對象,根據(jù)麻醉方式不同分為A 組與B 組,每組34 例。A 組男19 例,女15 例；年齡27～65 歲,平均年齡(37.82±4.29)歲；美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級：Ⅰ級22 例,Ⅱ級12 例。B 組男17 例,女17 例；年齡25～68 歲,平均年齡(39.10±5.31)歲；ASA 分級：Ⅰ級25 例,Ⅱ級9 例。兩組患者性別、年齡、ASA 分級等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合LC 手術(shù)指征；②年齡>18 歲；③ASA 分級為Ⅰ級或Ⅱ級(Ⅰ級：各器官功能基本正常,圍手術(shù)期死亡率0.06%～0.08%；Ⅱ級：除外科疾病外,有輕度并存病,功能代償健全,圍手術(shù)期死亡率0.27%～0.40%)；④認(rèn)知功能正常,能夠配合完成本研究；⑤經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),并自愿簽署知情同意書。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)前長期應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物；②合并嚴(yán)重心肺疾病(尤其是心律失常)或肝腎功能不全；③對相關(guān)麻醉藥物有過敏史；④存在LC 手術(shù)禁忌證；⑤術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)存在困難氣道或可疑困難氣道。

1.3方法 術(shù)前禁食8～10 h,術(shù)前30 min 肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg,采用咪唑安定0.05 mg/kg+瑞芬太尼1 μg/kg+丙泊酚1 mg/kg+維庫溴銨0.1 mg/kg 進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),觀察患者反應(yīng),待睫毛反射消失行氣管插管,連接麻醉機(jī)輔助通氣,呼吸機(jī)參數(shù)：潮氣量8～12 ml/kg、呼吸頻率10～12 次/min,呼吸比1∶2,術(shù)中持續(xù)泵入丙泊酚和芬太尼維持麻醉。A 組在上述操作基礎(chǔ)上,腹壁切口皮膚切開前實施局部浸潤麻醉,麻醉藥物選擇0.25%羅哌卡因,每處4～5 ml,總量約為12～15 ml。B 組僅行上述全麻操作。

1.4觀察指標(biāo) 對比兩組體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)時間、插管時間與T0、T1、T2、T3時血流動力學(xué)指標(biāo)(SBP、DBP、MAP)。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)時間、插管時間對比兩組患者體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)時間、插管時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)時間、插管時間對比()

注：兩組對比,P>0.05

2.2兩組患者圍手術(shù)期血流動力學(xué)指標(biāo)對比 T0時,兩組患者SBP、DBP、MAP 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。T1、T2、T3時,B 組患者SBP、DBP、MAP均明顯低于本組T0時,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；A 組患者SBP、DBP、MAP 與本組T0時比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。T1、T2、T3時,A 組患者SBP、DBP、MAP 均高于B 組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期血流動力學(xué)指標(biāo)對比(,mm Hg)

表2 兩組患者圍手術(shù)期血流動力學(xué)指標(biāo)對比(,mm Hg)

注：與本組T0 時對比,aP<0.05；與B 組對比,bP<0.05

3 討論

LC 手術(shù)雖然具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、操作性強(qiáng)等優(yōu)點,但仍然存在一定的創(chuàng)傷性,可能引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),即機(jī)體在受到手術(shù)創(chuàng)傷、感染、失血等不良刺激的情況下,所產(chǎn)生的一系列反應(yīng)［3］。應(yīng)激反應(yīng)既可以是局部的,也可以是全身性的,如果應(yīng)激反應(yīng)過于強(qiáng)烈,導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮,血漿中的兒茶酚胺升高,可能造成更加嚴(yán)重的心血管反應(yīng),例如血壓不穩(wěn)、心率失常等［4］。因此為了有效減輕LC 氣腹壓對壁腹膜的牽張刺激引起的應(yīng)激反應(yīng),臨床多采用增加切片時的麻醉藥物劑量,或者復(fù)合椎管內(nèi)麻醉,前一種麻醉方法可能會抑制心血管反應(yīng),嚴(yán)重時還會造成血壓下降、心率減慢、術(shù)后呼吸抑制等不良反應(yīng)［5］。手術(shù)切口部位的局部浸潤麻醉應(yīng)用于LC 被證實能夠緩解切片、縫皮操作時機(jī)體產(chǎn)生的交感神經(jīng)興奮,同時也能夠有效減輕術(shù)后疼痛［6-8］。有學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)［9-11］,術(shù)前在切口部位皮下注射局部麻醉藥物予以超前鎮(zhèn)痛,提示術(shù)前局部浸潤麻醉是一種操作簡單和效果顯著的鎮(zhèn)痛方法。

本次研究中A 組使用0.25%羅哌卡因在皮膚切開前進(jìn)行局部浸潤麻醉,結(jié)果顯示：T0時,兩組患者SBP、DBP、MAP 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。T1、T2、T3時,B 組患者SBP、DBP、MAP 均明顯低于本組T0時,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；A 組患者SBP、DBP、MAP 與本組T0時比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。T1、T2、T3時,A 組患者SBP、DBP、MAP均高于B 組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。提示全麻復(fù)合局部浸潤麻醉對LC 患者術(shù)中、術(shù)后血流動力學(xué)指標(biāo)的控制情況更好,能夠有效避免術(shù)中、術(shù)后劇烈波動。

綜上所述,全麻復(fù)合局部浸潤麻醉能夠保證LC 患者術(shù)中、術(shù)后血流動力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定平衡,減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng),是一種安全、有效的麻醉方法,值得臨床推廣。