(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091)

據(jù)2016年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)成人高血壓患病率為25.2%，而到2012年，其知曉率、治療率、控制率僅為36.2%、33.2%、27.44%，處于較低水平[1]。2015年《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告》顯示，2012年18歲及以上成年人超重率為30.1%、肥胖率為11.9%，超重和肥胖是高血壓發(fā)生及加重的重要危險(xiǎn)因素，高血壓伴超重肥胖的干預(yù)應(yīng)將控制肥胖及相關(guān)代謝紊亂與降低血壓并重[2]。中醫(yī)認(rèn)為超重肥胖的發(fā)生與七情所傷、飲食失節(jié)、內(nèi)傷虛損、勞逸過(guò)度等有關(guān)，肥胖日久可引發(fā)頭痛、眩暈、消渴等并發(fā)癥，《素問(wèn)·奇病論》云：“此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！薄端貑?wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》曰：“消癢，仆擊，偏枯……肥貴人則高粱之疾也?！蹦壳爸嗅t(yī)治療超重肥胖的方式具有多樣化，包括湯藥、針灸、刮痧、穴位敷貼、穴位埋線等，皆有一定治療效果[3]，但其缺乏整體治療干預(yù)模式，本研究旨在通過(guò)中醫(yī)藥物與中醫(yī)非藥物療法、運(yùn)動(dòng)導(dǎo)引功法、藥膳食療、情志調(diào)理為一體的“五位一體”綜合干預(yù)模式改善受試者生活方式，進(jìn)行健康管理，從而達(dá)到高血壓防治目的，提高高血壓知曉率、達(dá)標(biāo)率，降低發(fā)病率，改善高血壓人群生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年6月—2017年10月間北京市海淀區(qū)6家中醫(yī)治未病基地就診患者作為研究對(duì)象，入組20人，中途退出5人，實(shí)際15人。其中男性5例，女性10例，年齡37～55歲。本研究經(jīng)過(guò)中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院倫理委員會(huì)許可，參與者知情同意。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) 研究對(duì)象符合高血壓或高血壓前期診斷標(biāo)準(zhǔn)并且伴超重肥胖。依據(jù)《中國(guó)成人肥胖癥防治專家共識(shí)》中對(duì)超重肥胖的界限定義[4]，身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥24 kg/m2為超重，BMI≥28為肥胖。高血壓診斷依據(jù)2014年JNC8診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg；高血壓前期診斷依據(jù)2003年JNC7定義[6]，收縮壓120～139 mmHg和/或舒張壓80～89 mmHg。此外，受試者高血壓史不超過(guò)5年，年齡在35～60歲之間，有改變意愿，并經(jīng)心理評(píng)估后認(rèn)為適宜參加本研究。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) 安靜時(shí)血壓未能很好控制或超過(guò)180/110 mmHg、確診為繼發(fā)性高血壓的患者及BMI>40者不屬于本研究干預(yù)范疇。伴有運(yùn)動(dòng)器官損傷如關(guān)節(jié)炎、肌肉痛者，及患有惡性腫瘤、嚴(yán)重心臟疾病、血液系統(tǒng)疾病、腦血管疾病、冠心病、甲狀腺疾病、痛風(fēng)、精神疾病等其他慢性疾病者排除在外。有嚴(yán)重創(chuàng)傷或?qū)儆谥卮笫中g(shù)后患者，藥物或酒精濫用者，3個(gè)月內(nèi)參加其他臨床試驗(yàn)者，妊娠或準(zhǔn)備妊娠的婦女及哺乳期婦女不宜參加本研究，應(yīng)被排除。

1.2觀察方法 受試者入組后，通過(guò)中醫(yī)治未病“五位一體”模式分別從中醫(yī)藥物治療、中醫(yī)非藥物技術(shù)療法、膳食管理、運(yùn)動(dòng)導(dǎo)引管理及情志管理方面為受試者制定個(gè)性化健康干預(yù)方案，由醫(yī)護(hù)人員、營(yíng)養(yǎng)師、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)師、心理咨詢師組成管理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行指導(dǎo)。“五位一體”管理模式：①中醫(yī)中藥治療：繼續(xù)原有的中藥治療，包括湯藥、代茶飲等。②中醫(yī)非藥物治療：根據(jù)個(gè)體情況，給予皮內(nèi)針、拔罐、穴位按壓等外治法治療。③運(yùn)動(dòng)導(dǎo)引：根據(jù)受試者運(yùn)動(dòng)耐力試驗(yàn)所得到的結(jié)果，制定科學(xué)、系統(tǒng)、全面的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。運(yùn)動(dòng)形式主要包括有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻力運(yùn)動(dòng)、拉伸柔韌運(yùn)動(dòng)，并以有氧運(yùn)動(dòng)為主，受試者相關(guān)運(yùn)動(dòng)數(shù)據(jù)會(huì)通過(guò)運(yùn)動(dòng)手環(huán)上傳到數(shù)據(jù)庫(kù)，由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行及時(shí)的反饋和指導(dǎo)。并且每周通過(guò)微課堂的形式，對(duì)患者進(jìn)行一次中國(guó)傳統(tǒng)功法指導(dǎo)，建議受試者每天進(jìn)行15～30 min中國(guó)傳統(tǒng)功法鍛煉。④藥膳食療方面：為受試者提供健康膳食餐盤一套，受試者每餐使用健康膳食餐盤進(jìn)餐，并按照餐盤提示將食物分類擺放，將每餐飲食拍照上傳至微信，由營(yíng)養(yǎng)專家對(duì)受試者飲食攝入總量及飲食結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析總結(jié)指導(dǎo)。由中醫(yī)師根據(jù)受試者體質(zhì)分析，給予受試者中醫(yī)膳食指導(dǎo)，為受試者提供適合體質(zhì)需要的食物種類建議，并制定藥膳食譜。⑤情志管理方面：入組前進(jìn)行行為改變意愿調(diào)查，篩選在近三個(gè)月有行為改變意愿的患者，入組后每月對(duì)受試者所遇到的困難進(jìn)行匯總分析，并對(duì)受試者進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) 主要評(píng)價(jià)指標(biāo)：身體質(zhì)量指數(shù)，心肺耐力值，血壓值。次要評(píng)價(jià)指標(biāo)：體脂百分比，反應(yīng)適能、力量適能、柔韌適能、平衡適能，中醫(yī)體質(zhì)，心理測(cè)評(píng)結(jié)果，高血壓行為依從性量表值。

1.3.1身體質(zhì)量指數(shù)(BMI) 分別在干預(yù)前、干預(yù)后3個(gè)月測(cè)量并記錄受試對(duì)象BMI。

1.3.2健康體適能 體適能(Fitness)概念最早由美國(guó)科學(xué)家提出，世界衛(wèi)生組織對(duì)體適能定義為個(gè)人在應(yīng)付日常工作之余，身體不會(huì)感到過(guò)于疲倦，還有余力去享受休閑及應(yīng)付突發(fā)事件的能力，包括運(yùn)動(dòng)體適能、健康體適能、代謝體適能[7]。所有受試者分別在干預(yù)前、干預(yù)后3個(gè)月由專業(yè)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行健康體適能測(cè)評(píng)，通過(guò)身體成分分析儀(合肥博諧電子科技有限公司，YZB/皖0035-2014)測(cè)量體重、BMI、水分含量、脂肪量、體脂百分比、肌肉量等；通過(guò)FYS-II型A反應(yīng)時(shí)測(cè)試儀、WCS-Ⅱ型A握力測(cè)試儀、TQQ-Ⅱ型A坐位體前屈測(cè)試儀、DJZL-Ⅱ型A閉眼單腳站立測(cè)試儀(北京鑫東華騰體育器械有限公司)測(cè)量反應(yīng)適能、力量適能、柔韌適能、平衡適能；

1.3.3最大攝氧量 最大攝氧量(maximal oxyyen intake,VO2max)是衡量心肺耐力最重要的指標(biāo)，本研究采用基于Bruce跑臺(tái)協(xié)議，通過(guò)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和心率差間接測(cè)量VO2max[9]，研究表明[10-11]此法測(cè)量結(jié)果較為準(zhǔn)確。在專業(yè)醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)進(jìn)行，受試者在智能跑步機(jī)(合肥博諧電子科技有限公司，BX-CpX-100)上分別進(jìn)行三級(jí)負(fù)荷最大心率測(cè)評(píng)，研究使用Mio Alpha腕表采集心率，Wallen MP等[10]人研究表明Mio腕表可精確反應(yīng)受試者心率狀況。

1.3.4心理健康測(cè)評(píng)、中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí) 心理測(cè)評(píng)量表采用癥狀自評(píng)量表(SCL-90)[11]進(jìn)行心理狀態(tài)測(cè)評(píng)。體質(zhì)辨識(shí)采用2009年國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)與判定標(biāo)準(zhǔn)》制定的體質(zhì)測(cè)評(píng)量表，其可較準(zhǔn)確反映受試者體質(zhì)類型[12]。受試者分別在干預(yù)前、干預(yù)后3個(gè)月填寫量表，由醫(yī)務(wù)人員交代清楚評(píng)分方法和要求后進(jìn)行填寫。

1.3.5高血壓行為依從性測(cè)評(píng) 對(duì)患者行為依從性測(cè)量采用《高血壓行為依從性量表》，采用Lahdenoera等[13]設(shè)計(jì)的高血壓患者行為依從性量表(CHpS)，分值越低說(shuō)明依從性越高。量表內(nèi)容效度為0.76，重測(cè)效度為0.88，Cronbach’s α系數(shù)為0.80，各因子Cronbach’s α系數(shù)均在0.70以上，量表內(nèi)部一致性較好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，連續(xù)型變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述；干預(yù)前后各指標(biāo)數(shù)據(jù)采用對(duì)比采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P值小于0.05認(rèn)為統(tǒng)計(jì)學(xué)差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1基本情況受試者入組時(shí)平均體重為77.41 kg，BMI均值28.38 kg/m2，8人確診為高血壓在服降壓藥，7人屬于高血壓前期尚未接受藥物干預(yù)；受試者心電圖檢查未發(fā)現(xiàn)異常情況；部分受試者血脂、血糖輕度異常，但未接受相關(guān)藥物治療。

2.2研究對(duì)象體重、體脂變化情況 研究對(duì)象體重、BMI在干預(yù)后均比干預(yù)前降低，其變化有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，體脂百分比變化不明顯(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前后研究對(duì)象各指標(biāo)變化

2.3高血壓行為依從性干預(yù)前后變化情況 研究對(duì)象高血壓依從性量表分值較干預(yù)前降低，變化具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見(jiàn)表1。表明干預(yù)后受試者依從性提高，自主管理意識(shí)提高。

2.4心肺功能變化情況 干預(yù)前后研究對(duì)象心肺耐力變化無(wú)明顯差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。心肺耐力與體力活動(dòng)水平有密切關(guān)系[8]，研究對(duì)象執(zhí)行運(yùn)動(dòng)處方的依從性情況對(duì)心肺耐力的變化有較大影響。

2.5依從性不同干預(yù)結(jié)果變化情況 世界衛(wèi)生組織定義依從性為個(gè)體的行為如服藥、飲食控制、改善生活方式等與健康照護(hù)者推薦的行為相符合的程度[14]，依從性不同對(duì)受試者體重管理的影響有很大差異性。古代中醫(yī)便十分重視患者對(duì)治療的依從性，《史記·扁鵲倉(cāng)公列傳》中扁鵲提到的“病有六不治：驕恣不論于理，一不治也；輕身重財(cái)，二不治也；衣食不能適，三不治也；陰陽(yáng)并，臟氣不定，四不治也；形羸不能服藥，五不治也，信巫不信醫(yī)，六不治也。有此一者，則重難治也?！睂O思邈在《備急千金要方》中提到“不知食宜者，不足以存生也。不明藥忌者，不能以除病也”，就是要求患者及其家屬配合醫(yī)生治療及飲食作息符合健康的生活理念。

國(guó)內(nèi)外目前對(duì)依從性并沒(méi)有統(tǒng)一的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)，本研究結(jié)合段維等[15]在“北京糖尿病前期逆轉(zhuǎn)研究”中構(gòu)造的依從性評(píng)價(jià)指標(biāo)及方法，結(jié)合自身課題的特點(diǎn)，以受試者飲食曬餐次數(shù)、運(yùn)動(dòng)參與率、干預(yù)前后高血壓依從性量表分值變化為主要指標(biāo)衡量受試者依從性。由課題組?？漆t(yī)生統(tǒng)計(jì)三個(gè)月內(nèi)受試者每周參與運(yùn)動(dòng)次數(shù)，每周運(yùn)動(dòng)達(dá)4次及以上，每次大于30 min，每天堅(jiān)持曬餐者為依從性好。

結(jié)果依從性好者共9人，依從性差者共6人。由表2可看出依從性較好組，心肺耐力明顯提高，結(jié)果變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，并且體脂百分比降低(P=0.053)，而依從性較差組體脂百分比、心肺耐力、BMI變化不明顯(P>0.05)。

2.6健康體適能變化情況 從表3可看出，干預(yù)后研究對(duì)象柔韌性及反應(yīng)性提高，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；而肌肉力量、平衡性變化尚無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?！拔逦灰惑w”中運(yùn)動(dòng)方式多屬于中低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，八段錦等傳統(tǒng)功法有較好的拉伸效果，對(duì)受試者柔韌性、反應(yīng)性皆有較好的鍛煉效果。而肌肉力量、平衡性的提高需加強(qiáng)力量練習(xí)，提高四肢及核心肌肉力量，與患者運(yùn)動(dòng)方式的選擇有關(guān)，并且需要更長(zhǎng)時(shí)間的觀察。

表3 研究對(duì)象健康體適能變化

2.7心理變化情況 從表4可看出干預(yù)后研究對(duì)象SCL-90量表測(cè)試結(jié)果各因子分?jǐn)?shù)及總分、總均分分值呈下降趨勢(shì)，其中人際關(guān)系敏感性、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)因子變化具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，精神病性變化有下降趨勢(shì)(P=0.053)，說(shuō)明“五位一體”健康管理可改善研究對(duì)象心理狀態(tài)，結(jié)合表1患者高血壓依從性量表分值同樣提高，提示受試者心理狀態(tài)與其行為改變有協(xié)同性。軀體化、強(qiáng)迫癥狀、抑郁、焦慮、寢食狀態(tài)變化不明顯，則需要進(jìn)一步探討。

2.8中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)變化 從表5可看出，干預(yù)后研究對(duì)象平和質(zhì)分值提高，其統(tǒng)計(jì)學(xué)差異具有顯著性(P<0.05)，氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、氣郁質(zhì)、過(guò)敏質(zhì)分值下降，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異有顯著性(P<0.05)，該偏頗體質(zhì)改善明顯，陽(yáng)虛質(zhì)有改善趨勢(shì)(P=0.086)，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”，肝“在志為怒”，心“在志為喜”，脾“在志為思”，肺“在志為憂”，腎“在志為恐”，體質(zhì)由臟腑功能狀態(tài)所決定和影響，情志的產(chǎn)生與臟腑功能及其化生的氣血津液狀態(tài)有密切關(guān)系，結(jié)合表4心理狀態(tài)的改善，說(shuō)明“五位一體”健康管理對(duì)研究對(duì)象整體生理機(jī)能有調(diào)整作用。陰虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、瘀血質(zhì)等變化不明顯，與該體質(zhì)特點(diǎn)有關(guān)，可能需要更長(zhǎng)時(shí)間的觀察。

3 討論

《高血壓防治指南2010》中提出，適度減少體重，減少脂肪含量，減少升高的身體質(zhì)量，可明顯降低血壓。研究表明，適度體力活動(dòng)可改善血壓升高者心肺耐力，并降低血壓，改善心血管風(fēng)險(xiǎn)，而靜坐少動(dòng)則使運(yùn)動(dòng)能力下降，降低心肺耐力，增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)[16-18]。心肺耐力是人群體力活動(dòng)水平的一個(gè)客觀生理指標(biāo)，在體質(zhì)健康各要素中處于核心地位[19]，心肺耐力水平的提高與心血管相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素改善之間存在明顯正相關(guān)性關(guān)系[20-21]，心肺耐量每增加1MET，死亡風(fēng)險(xiǎn)降低13%[22]。減重、減脂、提高心肺耐力，是提高高血壓治療率、控制率，降低發(fā)生率，改善心血管風(fēng)險(xiǎn)的重要途徑和新的防治策略。本研究干預(yù)前后受試者體重、BMI及體脂百分比下降，心肺耐力提高，受試者高血壓性為依從性較前明顯提高，其中12人(80%)血壓控制較穩(wěn)定，表明“五位一體”健康管理模式可明顯改善高血壓患者健康狀態(tài)，提高高血壓患者生活質(zhì)量，提高高血壓治療達(dá)標(biāo)率，降低發(fā)病率。

但受試者依從性是導(dǎo)致本試驗(yàn)部分結(jié)果差異性及長(zhǎng)期效果不同的重要因素，結(jié)合6個(gè)月后回訪情況，依從性好者，出組后依然堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)、控制飲食，體重持續(xù)降低達(dá)，回訪血壓情況較穩(wěn)定，體重平穩(wěn)下降，并表示對(duì)生活方式的改變收益良多，依從性差者運(yùn)動(dòng)未堅(jiān)持，僅飲食意識(shí)有改善，血壓情況不穩(wěn)定，體重反彈。如何提高受試者參與率、依從性，是亟需思考和解決的問(wèn)題。

周文泉教授提出“致中和”的治未病理念，認(rèn)為調(diào)整陰陽(yáng)是治療的基礎(chǔ)，條暢氣機(jī)是治療的路徑，陰平陽(yáng)秘是治療的目標(biāo)，“中”“和”則是通過(guò)調(diào)整陰陽(yáng)而達(dá)到的最終目的。正如《素問(wèn)·生氣通天論》中所說(shuō)：“陳陰陽(yáng)，筋脈合同，骨髓堅(jiān)固，氣血皆從。如是則內(nèi)外調(diào)和，邪不能害，耳目聰明，氣立如故?！鄙鲜鼋Y(jié)果可見(jiàn)，本研究對(duì)受試者心理狀態(tài)有改善作用，并且干預(yù)后受試者身體更趨向平和體質(zhì)，氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、氣郁質(zhì)、過(guò)敏質(zhì)偏頗體質(zhì)有較明顯下降趨勢(shì)，說(shuō)明中醫(yī)“五位一體”健康管理模式可達(dá)到條暢氣機(jī)、調(diào)和氣血、調(diào)整陰陽(yáng)的整體治療目標(biāo)，促進(jìn)機(jī)體向恢復(fù)到“陰平陽(yáng)秘”的狀態(tài)。受試者陰虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、瘀血質(zhì)等偏頗體質(zhì)改善不明顯，葉天士在《臨證醫(yī)案指南》中提出病邪“初在經(jīng)在氣，其久在絡(luò)在血”，在經(jīng)在氣易調(diào)，若病邪深入及血分則難除，而“濕熱相煎，如油裹面”，難解難分，阻礙氣機(jī)，三焦氣機(jī)不暢，水不利，則更易生濕，此類證素來(lái)難愈，故本研究對(duì)其改善需要療程相對(duì)延長(zhǎng)。

如何進(jìn)一步提高受試者依從性，提高受試者遠(yuǎn)期效益，達(dá)到“致中和”的治療目的，以及研究實(shí)施過(guò)程中遇到的其他不利因素，需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步觀察研究。另外，本試驗(yàn)在飲食調(diào)控方面尚缺乏經(jīng)驗(yàn)，單依據(jù)中國(guó)居民膳食指南制定膳食方案，尚不符合中醫(yī)“辨證施膳”思想，根據(jù)受試者體質(zhì)偏頗不同、臟腑功能狀態(tài)不同提供針對(duì)性飲食指導(dǎo)，以期達(dá)到更好的干預(yù)效果，是完善中醫(yī)治未病“五位一體”健康管理模式需著重考慮的方面。