李金軼，梁桂琤，王世榮，李樹湖，柯紅紅

心房顫動（以下簡稱房顫）是目前臨床上最常見的快速型心律失常，出現(xiàn)腦卒中、外周動脈栓塞和心力衰竭等并發(fā)癥會嚴重威脅患者的生命和生活質(zhì)量，增加社會醫(yī)療和經(jīng)濟負擔。因此，研究房顫血栓形成的具體機制并進行有效干預(yù)以減少血栓形成的風(fēng)險，是目前房顫基礎(chǔ)和臨床研究的重要方向。目前對于患者發(fā)生房顫時血栓形成的復(fù)雜分子生物學(xué)機制仍未完全明確。

血栓形成是一個機體促凝/抗凝失平衡的過程，其中涉及多種細胞因子和凝血因子的參與。血液流體狀態(tài)的維持有賴于促凝/抗凝系統(tǒng)之間保持的穩(wěn)定平衡，任何打破這一平衡的因素，均可誘導(dǎo)血栓形成［1］。在血栓形成過程中，炎性因子和血管內(nèi)皮細胞損傷起著非常重要的作用。磷酸化蛋白激酶B（p-AKT）與核轉(zhuǎn)錄因子κB（NF-κB）是重要的轉(zhuǎn)錄因子，兩者通過多種生物學(xué)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)進程調(diào)控內(nèi)皮細胞活化，從而緩解血液的高凝狀態(tài)，參與內(nèi)皮損傷和炎癥的進程［2］。

本研究通過檢測房顫伴或不伴血栓患者的左心房血液AKT、NF-κB、炎性因子及內(nèi)皮損傷標志物的表達變化，探討房顫患者左心房血清炎性因子和血管內(nèi)皮損傷標志物水平變化與血栓的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年7月至2019年12月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受開胸心臟手術(shù)的瓣膜性心臟病患者29例、冠心病患者10例；其中男28例，女11例?；颊咭罁?jù)心律情況分為竇性心律組15例和房顫組24例。房顫組的24例患者再依據(jù)血栓情況分為無左心耳血栓和有左心耳血栓兩個亞組，分別為房顫+左心耳血栓亞組和房顫無左心耳血栓亞組，各12例。入組的患者均符合所在組別的瓣膜性心臟病［3］、冠心病［4］及房顫［5］的診斷標準。排除標準：4周內(nèi)服用抗凝藥物者；伴有感染、嚴重腦血管疾病、主動脈夾層、糖尿病、自身免疫性疾病、惡性腫瘤和嚴重肝、腎疾病者。本研究通過廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，審批號：2022-KY-E-（171）。研究對象均對本研究知情同意。

1.2 方法 收集患者的一般資料，包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、吸煙情況（每日吸1支以上紙煙為吸煙）、糖尿病合并情況、高血壓合并情況。各組患者于術(shù)前采用經(jīng)胸超聲心動圖評估左心房內(nèi)徑（LAD）和左心室射血分數(shù)（LVEF）。房顫伴左心耳血栓患者術(shù)前經(jīng)胸或經(jīng)食管超聲心動圖測量血栓面積。術(shù)中建立體外循環(huán)前抽取左心房血液標本20 ml，迅速加入含0.2 ml 2%乙二胺四乙酸（EDTA）的抗凝管中，3 000 r/min離心30 min（離心半徑10 cm），留取血清-80 ℃冷凍待測，待全部標本搜集完畢做統(tǒng)一處理。采用酶聯(lián)免疫吸附測定法（ELISA法）檢測：（1）AKT和NF-κB的表達水平，其中通過密度梯度離心法分離人外周血單個核細胞并提取核蛋白，通過Bradford法定量核蛋白，定量檢測NF-κB水平（NF-κB p65的含量）〔以上檢測試劑均購自安諾倫（北京）生物科技有限公司〕；（2）炎性因子水平：超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白介素（IL）-6、IL-8及腫瘤壞死因子α（TNF-α）（以上檢測試劑均購自美國Thermo Fisher Scientific公司）；（3）血管內(nèi)皮損傷標志物：內(nèi)皮素（ET-1）、一氧化氮（NO）、血管性血友病因子（vWF）、細胞間黏附分子（ICAM-1）及血管細胞黏附因子（VCAM-1）〔以上檢測試劑均購自安諾倫（北京）生物科技有限公司〕。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，三組數(shù)據(jù)比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗。心臟功能指標、炎性因子水平和血管內(nèi)皮損傷標志物與血栓面積的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher's確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 竇性心律組、房顫無左心耳血栓亞組和房顫+左心耳血栓亞組患者臨床資料比較 竇性心律組、房顫無左心耳血栓亞組和房顫+左心耳血栓亞組患者年齡、性別、BMI、吸煙率、糖尿病合并率、高血壓合并率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；竇性心律組、房顫無左心耳血栓亞組和房顫+左心耳血栓亞組患者LAD、LVEF比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P值分別為0.004、0.023）。房顫無左心耳血栓亞組和房顫+左心耳血栓亞組患者LAD、LVEF比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 竇性心律組、房顫無左心耳血栓亞組和房顫+左心耳血栓亞組患者臨床資料比較Table 1 Baseline characteristics of sinus rhythm patients，AF patients with and without left atrial appendage thrombus

2.2 竇性心律組、房顫無左心耳血栓亞組和房顫+左心耳血栓亞組患者炎性因子水平和血管內(nèi)皮損傷標志物比較 竇性心律組、房顫無左心耳血栓亞組和房顫+左心耳血栓亞組患者 AKT、NF-κB、hs-CRP、IL-8、ET-1、NO、ICAM-1、VCAM-1水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；竇性心律組、房顫無左心耳血栓亞組和房顫+左心耳血栓亞組患者IL-6、TNF-α、vWF比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。其中，房顫無左心耳血栓亞組患者AKT、NF-κB、IL-8、ET-1、ICAM-1、VCAM-1水平高于竇性心律組，NO水平低于竇性心律組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；竇性心律組和房顫無左心耳血栓亞組患者hs-CRP、IL-6、TNF-α、vWF水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。房顫+左心耳血栓亞組患者AKT、hs-CRP水平高于房顫無左心耳血栓亞組，NO水平低于房顫無左心耳血栓亞組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；房顫無左心耳血栓亞組和房顫+左心耳血栓亞組患者NF-κB、IL-6、IL-8、TNF-α、ET-1、vWF、ICAM-1、VCAM-1水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。此外，房顫+左心耳血栓亞組患者血栓面積最大為4.8 cm2，最小為1.67 cm2，平均為（3.48±0.83）cm2，見表2。

表2 竇性心律組、房顫無左心耳血栓亞組和房顫+左心耳血栓亞組患者炎性因子水平和血管內(nèi)皮損傷標志物比較（±s）Table 2 Levels of markers of inflammation and endothelial injury in left atrium in sinus rhythm patients，AF with and without left atrial appendage thrombus

表2 竇性心律組、房顫無左心耳血栓亞組和房顫+左心耳血栓亞組患者炎性因子水平和血管內(nèi)皮損傷標志物比較（±s）Table 2 Levels of markers of inflammation and endothelial injury in left atrium in sinus rhythm patients，AF with and without left atrial appendage thrombus

注：a表示與竇性心律組比較P＜0.05，b表示與房顫無左心耳血栓亞組比較P＜0.05；—表示無此數(shù)據(jù)；AKt=蛋白激酶B，NF-κB=核轉(zhuǎn)錄因子κB，hs-CRP=超敏C反應(yīng)蛋白，IL=白介素，TNF-α=腫瘤壞死因子α，ET-1=內(nèi)皮素，NO=一氧化氮，vWF=血管性血友病因子，ICAM-1=細胞間黏附分子，VCAM-1=血管細胞黏附因子

組別 例數(shù) AKt（μmol/L） NF-κB（mg/L） hs-CRP（mg/L） IL-6（ng/L） IL-8（ng/L） TNF-α（ng/L）竇性心律組 15 0.18±0.05 0.18±0.06 2.43±0.68 3.03±0.52 8.05±0.85 7.87±1.33房顫無左心耳血栓亞組 12 0.35±0.10a 0.26±0.07a 2.85±0.48 2.98±0.54 9.00±1.02a 8.08±1.15房顫+左心耳血栓亞組 12 0.44±0.09b 0.31±0.10 3.25±0.38b 3.32±0.53 9.10±1.00 8.19±1.58 F值 34.680 10.150 7.730 1.446 5.123 0.192 P值 ＜0.001 ＜0.001 0.002 0.249 0.011 0.826組別 ET-1（ng/L） NO（μmol/L） vWF（%） ICAM-1（mg/L） VCAM-1（mg/L） 血栓面積（cm2）竇性心律組 61.81±4.87 64.57±4.40 155.6±35.3 162.3±21.1 429.7±41.7 —房顫無左心耳血栓亞組 68.77±7.17a 57.67±4.22a 148.4±38.2 232.9±38.6a 606.2±71.4a —房顫+左心耳血栓亞組 73.02±3.84 52.93±6.48b 154.1±34.2 248.5±43.8 654.1±78.2 3.48±0.83 F值 14.800 18.040 0.143 23.910 46.860 —P值 ＜0.001 ＜0.001 0.867 ＜0.001 ＜0.001 —

2.3 房顫合并左心耳血栓患者心臟功能指標、炎性因子水平和血管內(nèi)皮損傷標志物與血栓面積的相關(guān)性分析 房顫合并左心耳血栓患者LAD、LVEF、AKT、NF-κB、hs-CRP、IL-6、IL-8、TNF-α、ET-1、NO、vWF、ICAM-1、VCAM-1與血栓面積無直線相關(guān)關(guān)系（P＞0.05），見表3。

表3 房顫合并左心耳血栓患者心臟功能指標、炎性因子水平和血管內(nèi)皮損傷標志物與血栓面積的相關(guān)性分析Table 3 Correlation analysis of cardiac，inflammatory，and endothelial injury markers with the area of the left atrial appendage thrombus

3 討論

房顫是一種臨床上常見的心律失常，其最大的危害是左心房形成附壁血栓，一旦血栓脫落后可導(dǎo)致腦栓塞和外周血管栓塞。Framingham研究［6］顯示，房顫患者腦卒中的年發(fā)生率為3%～5%，是正常人群的5倍。此外，房顫相關(guān)的腦卒中具有很高的復(fù)發(fā)率，后者與長期殘疾和高死亡率密切相關(guān)［7］。由于房顫患者在腦卒中時也可能無任何心臟的癥狀，因此識別有腦卒中高風(fēng)險的房顫患者具有很大挑戰(zhàn)性，而房顫的檢測可能需要更長的心律監(jiān)測儀器［8］。

血栓形成是一個機體促凝/抗凝失衡的過程，其中涉及多種細胞因子和凝血因子的參與。血液流體狀態(tài)的維持有賴于促凝/抗凝系統(tǒng)保持穩(wěn)定平衡，任何打破這一平衡的因素均可誘導(dǎo)血栓形成。房顫的血栓前狀態(tài)是多方面相互作用的結(jié)果，被稱為高凝狀態(tài)、結(jié)構(gòu)異常和血液瘀滯的Virchow三聯(lián)征［1］。此外，炎性因子和血管內(nèi)皮細胞損傷在血栓形成過程中也起著非常重要的作用。炎性因子的表達水平已被證明在外周血管血栓形成中起重要作用。在患有房顫和靜脈血栓的小鼠中，血清炎性因子水平上調(diào)和趨化因子水平下調(diào)，而抗凝藥物依多沙班可顯著抑制血清炎性因子水平，并上調(diào)趨化因子水平，有利于治療房顫導(dǎo)致的靜脈血栓形成［9］。此外，研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)皮損傷后暴露的膠原激活凝血因子引起血小板聚集，引發(fā)凝血過程［10］。ET-1在人體由血管內(nèi)皮細胞合成和分泌，是目前所知最強的血管收縮因子。房顫患者內(nèi)皮細胞受損，血液中ET-1水平明顯高于竇性心律者，引起血管收縮、血流減慢而利于血栓形成［11］。本研究發(fā)現(xiàn)，12例房顫合并左心耳血栓患者左心耳的血栓面積最大為4.8 cm2，最小為1.67 cm2，平均為（3.48±0.83）cm2。房顫無左心耳血栓亞組患者AKT、NF-κB、IL-8、ET-1、ICAM-1、VCAM-1 水平高于竇性心律組，NO水平低于竇性心律組，房顫+左心耳血栓亞組患者AKT、hs-CRP水平高于房顫無左心耳血栓亞組，NO水平低于房顫無左心耳血栓亞組，提示左心房血液的炎性因子水平及血管內(nèi)皮損傷標志物水平異常與房顫及左心房血栓形成密切相關(guān)。

AKT和NF-κB在介導(dǎo)細胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)過程中發(fā)揮重要作用。AKT磷酸化通過抑制NF-κB活化介導(dǎo)的內(nèi)皮細胞活化，增加磷酸化一氧化氮合酶（eNOS）和激活NO，減少TNF-α誘導(dǎo)的內(nèi)皮功能損傷，緩解血液的高凝狀態(tài)。調(diào)節(jié)AKT磷酸化通路可調(diào)節(jié)NF-κB介導(dǎo)內(nèi)皮細胞活化，從而緩解內(nèi)皮功能損傷［2］。本研究發(fā)現(xiàn)，房顫無左心房血栓患者左心房血液AKT、NF-κB水平高于竇性心律患者，且AKT水平在房顫合并左心耳血栓患者中最高，提示左心房血液的AKT、NF-κB水平異常，亦與房顫及左心房血栓形成密切相關(guān)。此外，本研究發(fā)現(xiàn)房顫合并左心耳血栓患者的炎性因子水平、血管內(nèi)皮損傷標志物水平和AKT、NF-κB水平與左心耳血栓面積的大小無直線相關(guān)，該結(jié)論可能受房顫合并左心耳血栓的患者例數(shù)較少的影響。

本研究有以下不足之處：本研究為橫斷面研究，結(jié)果只是提示了炎性因子和血管內(nèi)皮損傷標志物與血栓的關(guān)聯(lián)，不能確定其因果關(guān)系。第二，本研究患者數(shù)量相對較少，且來自一個中心，可能產(chǎn)生一定的結(jié)果偏倚，未來需要更大的研究群體和更全面的研究方案。最后，本研究人群未包括竇性心律伴左心房血栓的患者，因為病例數(shù)非常少，尚不清楚其炎性因子和血管內(nèi)皮損傷標志物與血栓的相關(guān)性。

綜上所述，房顫患者左心房血液存在炎性因子和血管內(nèi)皮損傷標志物水平的明顯異常，后者在合并有左心房血栓的房顫患者中變化更明顯，檢測炎性因子和血管內(nèi)皮損傷標志物的水平有助于評估房顫患者的血栓狀態(tài)。此外，本研究的樣本量偏小，結(jié)論還需更系統(tǒng)和更大樣本量的臨床研究進一步證實。

作者貢獻：李金軼負責試驗設(shè)計、論文撰寫；梁桂琤負責數(shù)據(jù)收集與統(tǒng)計學(xué)分析、論文撰寫；王世榮、李樹湖負責試驗實施，數(shù)據(jù)收集與統(tǒng)計學(xué)分析；柯紅紅負責研究選題，試驗設(shè)計，論文審校。

本文無利益沖突。