李軍根， 陸士奇， 肖接承， 苗玉珠

顱腦外傷是由于各種原因引起頭部外傷而導(dǎo)致的腦組織病理改變及功能紊亂急癥，有著較高的致死率、致殘率，特別是重型顱腦外傷(severe traumatic brain injury, sTBI)患者預(yù)后極差[1]。sTBI預(yù)后影響因素復(fù)雜，早期準(zhǔn)確判斷病情變化、預(yù)測(cè)臨床轉(zhuǎn)歸，并及時(shí)予以對(duì)癥干預(yù)，對(duì)于降低致殘率、致死率有著重要意義。目前，臨床常采用格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)等評(píng)分系統(tǒng)反映病情嚴(yán)重程度，可較準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)sTBI患者的評(píng)估仍存在不足[2]，故尋找新型的預(yù)測(cè)指標(biāo)尤為重要。多項(xiàng)研究顯示[3-4]，血清C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)水平與創(chuàng)傷患者預(yù)后相關(guān)；此外，前白蛋白(prealbumin, PA)作為常用于外科手術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估指標(biāo)，是創(chuàng)傷患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素[5]。目前，CRP/PA比值已在多種患者臨床預(yù)后評(píng)估中得以應(yīng)用[6-7]，但其能否作為sTBI患者的預(yù)后預(yù)測(cè)指標(biāo)尚缺乏報(bào)道。本研究對(duì)125例sTBI患者進(jìn)行回顧性分析，探討預(yù)后相關(guān)因素，并重點(diǎn)探討血清CRP/PA比值對(duì)sTBI患者臨床預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，為臨床救治提供一定參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究為回顧性研究。收集2020年1月～2021年6月本院收治的sTBI患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的腦外傷史；②于傷后24 h內(nèi)入院；③入院時(shí)GCS評(píng)分為3～8分；④年齡≥18歲；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腦外傷史或顱內(nèi)病變史者；②傷前伴有嚴(yán)重感染性疾病者；③重要器官功能障礙者；④伴有造血系統(tǒng)疾病者；⑤惡性腫瘤患者；⑥入院72 h內(nèi)死亡者；⑦合并胸腹嚴(yán)重?fù)p傷者。根據(jù)以上入組標(biāo)準(zhǔn)，共納入125例sTBI患者，其中男84例，女41例，年齡18～78(45.03±12.15)歲。

1.2資料收集 收集患者入院時(shí)年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、致傷原因、腦外傷類型和GCS評(píng)分、體溫、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)等；根據(jù)顱腦CT影像學(xué)，記錄中線移位、顱內(nèi)血腫量、是否合并腦疝等；此外，記錄CRP、PA水平等，并計(jì)算CRP/PA比值。

1.3倫理學(xué) 本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(倫理審批號(hào)：2020-0112)，所有檢測(cè)及治療均獲得患者或家屬知情同意。

1.4預(yù)后評(píng)價(jià)及分組 患者均隨訪90 d，根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)進(jìn)行預(yù)后評(píng)價(jià)，得分范圍為1～5分，其中5分表示恢復(fù)良好，4分表示中度殘疾，3分表示重度殘疾，2分表示植物生存狀態(tài)，1分為死亡。將1～3分判定為預(yù)后不良，4～5分判定為預(yù)后良好。

2 結(jié)果

2.1不同預(yù)后組sTBI患者臨床特征比較

125例sTBI患者，隨訪90 d，預(yù)后良好74例(恢復(fù)良好43例，中度殘疾31例)，預(yù)后良好率為59.20%(74/125)；預(yù)后不良51例(死亡26例，植物生存狀態(tài)3例，重度殘疾22例)，預(yù)后不良率為40.80%(51/125)。

與預(yù)后良好組比較，預(yù)后不良組受傷至救治時(shí)間≥6 h者比例、雙側(cè)瞳孔散大者比例、中線移位≥5 mm比例、有腦疝形成比例、顱內(nèi)血腫量≥50 mL比例、合并多發(fā)傷比例較高，GCS評(píng)分、CRP和CRP/PA比值較高，HR、體溫、SBP、DBP和PA水平較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組性別、年齡、BMI、致傷原因、腦外傷類型等其他資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同預(yù)后組sTBI患者臨床特征比較

2.2sTBI患者預(yù)后影響因素的Logistic回歸分析 以90 d預(yù)后為因變量，以表1中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量行Logistic回歸分析，得到受傷至救治時(shí)間(OR=1.631)、GCS評(píng)分(OR=2.115)、雙側(cè)瞳孔散大(OR=1.133)、中線移位≥5 mm(OR=2.396)、腦疝形成(OR=1.844)和入院時(shí)血清CRP/AP比值(OR=2.494)是sTBI患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表2 sTBI患者預(yù)后影響因素的Logistic回歸分析

2.3入院時(shí)血清CRP/PA比值及GCS評(píng)分對(duì)sTBI患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值 入院時(shí)血清CRP/PA比值和GCS評(píng)分均對(duì)sTBI患者預(yù)后具有預(yù)測(cè)價(jià)值[曲線下面積(AUC)分別為0.852、0.743]，且二者聯(lián)合的預(yù)測(cè)效能更高(AUC為0.897)，CRP/AP比值和GCS評(píng)分預(yù)測(cè)的AUC比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.945，P=0.052)，二者聯(lián)合的曲線下面積高于單獨(dú)CRP/PA比值或GCS評(píng)分(Z=2.402、3.704，P=0.016、0.000)。見圖1、表3。

注：GCS為格拉斯哥昏迷評(píng)分；CRP為C-反應(yīng)蛋白；PA為前白蛋白

表3 入院時(shí)血清CRP/PA比值及GCS評(píng)分對(duì)sTBI患者預(yù)后的預(yù)測(cè)效能

2.4入院時(shí)CRP/PA比值與GCS評(píng)分的相關(guān)性 Pearson相關(guān)分析顯示，sTBI患者入院時(shí)CRP/PA比值與GCS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-4.121，P<0.05)。

3 討論

sTBI是世界范圍內(nèi)均高發(fā)的急性創(chuàng)傷事件，患者預(yù)后極差，死亡率達(dá)到30%～40%[8]。盡管近年sTBI救治技術(shù)水平取得很大的提高，患者病死率也得以降低，但由繼發(fā)性腦損傷所引起的高致殘率給臨床造成了極大的困擾。因此，如何快速、準(zhǔn)確識(shí)別sTBI患者病情并予以針對(duì)性干預(yù)是改善患者預(yù)后之關(guān)鍵，探討sTBI患者預(yù)后的影響因素，并尋找有效的預(yù)后預(yù)測(cè)指標(biāo)顯得尤為重要。

創(chuàng)傷應(yīng)激可迅速引起機(jī)體產(chǎn)生防御性反應(yīng)，如血糖增高、分解代謝增強(qiáng)和血液中一些蛋白質(zhì)表達(dá)增高等，稱之為急性時(shí)相反應(yīng)，該過程中的蛋白質(zhì)則屬于急性時(shí)相蛋白(APP)。CRP是重要的APP蛋白之一，作為一種炎癥標(biāo)志物，與炎癥應(yīng)激反應(yīng)密切相關(guān)[9]。CRP在健康人體的血清表達(dá)含量非常低，當(dāng)創(chuàng)傷、感染等發(fā)生時(shí)其表達(dá)會(huì)顯著增高。顱腦外傷等應(yīng)激狀態(tài)下，白細(xì)胞介素-6(IL-6)等細(xì)胞因子會(huì)促進(jìn)肝細(xì)胞合成CRP[10]。研究[11]表明，CRP是反映組織損傷的敏感標(biāo)志物。PA也是一種由肝細(xì)胞合成而來的血漿白蛋白，半衰期僅為1.9 d，相比血清白蛋白(21.2 d)，其變化更為敏感，能夠迅速反映患者病情程度，有助于對(duì)預(yù)后的評(píng)估[12]。應(yīng)激反應(yīng)程度與CRP表達(dá)水平呈正相關(guān)關(guān)系，而與PA水平呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。研究[13]顯示，CRP/PA比值能夠更好地反映全身炎癥反應(yīng)，可能是更為敏感的預(yù)后評(píng)估指標(biāo)。文獻(xiàn)[14-15]報(bào)道，CRP/PA比值可用于膿毒癥、急性胰腺炎等患者的預(yù)后評(píng)估。本研究顯示，預(yù)后不良組入院時(shí)血清CRP/PA比值顯著高于預(yù)后良好組，CRP/PA比值預(yù)測(cè)sTBI患者不良預(yù)后的AUC為0.852，敏感度為57.2%，特異度為98.6%，由此可見CRP/PA比值對(duì)sTBI患者預(yù)后具有預(yù)測(cè)價(jià)值。

sTBI的預(yù)后是多因素相互作用導(dǎo)致的結(jié)果，僅憑單因素分析難以得出嚴(yán)謹(jǐn)?shù)挠绊懸蛩?。本研究?jīng)多因素Logistic回歸模型進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)血清CRP/PA比值和GCS評(píng)分是sTBI患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。并且相關(guān)性分析顯示，入院時(shí)血清CRP/PA比值與GCS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，提示這兩者可能存在關(guān)聯(lián)，通過相互作用而對(duì)sTBI的預(yù)后產(chǎn)生影響。故將CRP/PA比值與GCS評(píng)分進(jìn)行聯(lián)合分析，結(jié)果顯示，二者聯(lián)合應(yīng)用的AUC為0.897，高于單獨(dú)CRP/PA比值或GCS評(píng)分，敏感度為88.2%，特異度為79.7%，因此入院時(shí)血清CRP/PA比值可作為sTBI患者GCS評(píng)分之外的協(xié)同觀察指標(biāo)。此外，本研究還顯示，受傷至救治時(shí)間(OR=1.631)、雙側(cè)瞳孔散大(OR=1.133)、中線移位≥5 mm(OR=2.396)、腦疝形成(OR=1.844)是影響sTBI患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素，這與以往報(bào)道[16]相符?？紤]救治時(shí)間越長(zhǎng)，患者越可能錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)，而最終影響預(yù)后。而雙側(cè)瞳孔散大、中線移位≥5 mm和伴有腦疝形成者，往往病情較為危急，故而預(yù)后較差。

綜上所述，sTBI患者預(yù)后影響因素眾多，入院時(shí)血清CRP/PA比值與患者不良預(yù)后相關(guān)，對(duì)90 d預(yù)后有預(yù)測(cè)價(jià)值，聯(lián)合GCS評(píng)分能夠提高預(yù)后評(píng)估的準(zhǔn)確性。本研究存在局限性，作為單中心回顧性研究，病例數(shù)目有限，難免存在病例選擇偏倚和統(tǒng)計(jì)偏差，關(guān)于血清CRP/PA比值對(duì)sTBI患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值仍有待進(jìn)一步前瞻性探討和驗(yàn)證。