應(yīng)激性胃潰瘍一般是由于發(fā)生休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷、開放性手術(shù)及全身感染性疾病后所致的急性胃粘膜病變癥狀，此類患者多伴有不同程度出血癥狀，其潰瘍病灶多位于胃部淺表組織。有數(shù)據(jù)顯示，近年應(yīng)激性胃潰瘍的發(fā)病率逐年上升，考慮與臨床多種侵入性器官支持治療技術(shù)的發(fā)展及抗感染藥物的更新及廣泛應(yīng)用相關(guān)

。目前臨床認(rèn)為，胃粘膜損傷、缺血為應(yīng)激性胃潰瘍患者的主要發(fā)病機(jī)制，同時(shí)也考慮與胃酸及蛋白酶分泌異常等因素相關(guān)

。由于胃粘膜功能受損，此類患者多伴有消化功能紊亂表現(xiàn)，為保證機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)并順利接受相關(guān)治療，臨床通常會(huì)在實(shí)施相關(guān)治療前予以必要的營(yíng)養(yǎng)支持，目前可用于此類患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療主要包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)，與前者相比，后者對(duì)腸道產(chǎn)生的食物刺激更大，且僅靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液還可對(duì)血管造成一定損傷，故腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為目前應(yīng)激性胃潰瘍等患者的首選營(yíng)養(yǎng)支持治療方案

。而此前針對(duì)此類患者所采用的營(yíng)養(yǎng)劑多為能全力，其營(yíng)養(yǎng)成分充足，可較好的滿足患者機(jī)體所需各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，但其營(yíng)養(yǎng)能量的密度較低，或無法顯著改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)

。瑞高營(yíng)養(yǎng)乳劑為一種高能量密度的營(yíng)養(yǎng)劑，與普通營(yíng)養(yǎng)劑相比，其能量密度可達(dá)1.5 kal/mL，可更好地適應(yīng)應(yīng)激性胃潰瘍患者在高代謝狀態(tài)下的營(yíng)養(yǎng)需求

。本研究主要探討對(duì)應(yīng)激性胃潰瘍患者實(shí)施高能量密度腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的效果及對(duì)其修復(fù)胃粘膜的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究病例數(shù)納入時(shí)間段為2020年4月—2022年4月，共納入84例應(yīng)激性胃潰瘍患者為研究對(duì)象，按抽簽法隨機(jī)均分為對(duì)照組(42例)和觀察組(42例)。對(duì)照組中男女例數(shù)分別為24/18，年齡均值(36.72±2.37)歲，發(fā)病時(shí)間均值(20.25±0.39)h，胃內(nèi)酸堿值均值(2.41±0.16)；觀察組中男女例數(shù)分別為25/17，年齡均值(36.41±2.59)歲，發(fā)病時(shí)間均值(20.42±0.17)h，胃內(nèi)酸堿值均值(2.35±0.22)，2組患者一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(

>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入組患者與《消化性潰瘍循證臨床實(shí)踐指南(2015年)》

中提出的應(yīng)激性胃潰瘍?cè)\斷要點(diǎn)相符；②經(jīng)血常規(guī)檢查可見血紅蛋白、紅細(xì)胞比容下降，且大便隱血試驗(yàn)陽性；③經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查可見胃內(nèi)酸堿值低于4.0；④發(fā)病時(shí)間均在24 h以內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①慢性胃炎患者；②非病理性胃腸功能紊亂者；③存在出血傾向或凝血機(jī)制異常者；④伴有其他感染性疾病或免疫缺陷類疾病者。經(jīng)核實(shí)，本研究是在獲得院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)后予以實(shí)施。

1.2 方法

2組均先積極處理相應(yīng)原發(fā)病，后予以氧療、糾正水電解質(zhì)平衡、酸堿平衡并根據(jù)入院時(shí)的機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估結(jié)果，分別予以早期營(yíng)養(yǎng)支持治療。2組均經(jīng)鼻胃管滴入的方法實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，營(yíng)養(yǎng)劑溫度均需控制在37 ℃左右。對(duì)照組采用的營(yíng)養(yǎng)劑為能全力腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(紐迪希亞制藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20030011；規(guī)格：1.0 kal×500 mL)，首次應(yīng)用本品劑量需控制為500 mL/d，若治療后無不良反應(yīng)，后續(xù)則將劑量增加為1 500 mL/d，滴入速率為100 mL/h；觀察組采用的營(yíng)養(yǎng)劑為瑞高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑(華瑞制藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20056603；規(guī)格：1.5 kal×500 mL)，首次應(yīng)用本品劑量需控制為500 mL/d，滴入速率為20 mL/h，若治療后無不良反應(yīng)第2天增加至1 000 mL，速率為40 mL/h，第3天劑量可增加至1 500 mL，后按此劑量維持治療，速率為60 mL/h，可根據(jù)患者吸收情況酌情增加，最高滴入速率可設(shè)置為125 mL/h。營(yíng)養(yǎng)支持治療后根據(jù)患者情況予以常規(guī)抗生素、胃粘膜保護(hù)劑以及止血治療，止血可通過口服止血藥或內(nèi)鏡止血實(shí)施。2組均持續(xù)治療7 d后評(píng)估效果。

為了準(zhǔn)確測(cè)得煤礦地面主要通風(fēng)機(jī)風(fēng)量，筆者采用理論分析與現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)相結(jié)合的研究方法對(duì)靜壓差法和動(dòng)壓差法的主要通風(fēng)機(jī)風(fēng)量測(cè)試誤差進(jìn)行對(duì)比分析，為風(fēng)機(jī)風(fēng)量的精準(zhǔn)化測(cè)試提供實(shí)踐指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)比較2組患者治療后的機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能恢復(fù)情況，營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)包括實(shí)際體重與標(biāo)準(zhǔn)體重間比值、健側(cè)上臂三頭肌肌圍(AMC)、三頭肌皮皺褶厚度(TSF)、血清白蛋白(ALB)、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白(TFN)水平測(cè)定5種，其中標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)=(身高-100)×0.9(參考值100.00%)；免疫指標(biāo)包括T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD4+/CD8+以及免疫球蛋白Ig(A、M、G)；(2)比較2組治療后的胃粘膜修復(fù)情況、胃腸動(dòng)力恢復(fù)情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況，胃粘膜修復(fù)指標(biāo)包括內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、表皮生長(zhǎng)因子(EGF)、環(huán)氧合酶-2(COX-2)等，胃腸動(dòng)力激素包括胃泌素(GAS)、胃動(dòng)素(MLT)、膽囊收縮素(CCK)，不良反應(yīng)包括惡心嘔吐、腹脹腹瀉、皮疹過敏、誤吸反流等4種。除體重比值、AMC、TSF等客觀指標(biāo)外，以上相關(guān)生化指標(biāo)檢測(cè)樣本均為外周靜脈血(取7 ml)，統(tǒng)一經(jīng)抗凝、離心后，均采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)并記錄檢測(cè)結(jié)果。

治療后，觀察組的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、IgM、IgA、IgG等免疫指標(biāo)均高于對(duì)照組(

<0.05)(表2)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

治療后，觀察組的GAS、MLT、CCK水平均低于對(duì)照組(

<0.05)(表4)。

2 結(jié)果與分析

2.1 2組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較

運(yùn)用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，大花序桉莖段外植體接入培養(yǎng)基后每2 d進(jìn)行觀察統(tǒng)計(jì)，誘導(dǎo)、繼代培養(yǎng)20 d時(shí)進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查結(jié)果按下列方法統(tǒng)計(jì)相關(guān)指標(biāo)。褐化率(%)=褐化的莖段數(shù)/接種的莖段總數(shù)×100%；污染率(%)=污染的莖段數(shù)/接種的莖段總數(shù)×100%；誘導(dǎo)率(%)=誘導(dǎo)芽的莖段數(shù)/未感染的外植體數(shù)×100%；平均芽數(shù)量(%)=誘導(dǎo)的芽總數(shù)/未感染的外植體總數(shù)×100%；增殖系數(shù)=收獲時(shí)的芽苗數(shù)/接種時(shí)的芽苗數(shù)；出芽率(%)=已出芽的莖段數(shù)/接種的莖段誘導(dǎo)數(shù)×100%。

2.2 2組免疫功能比較

社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征管職責(zé)劃轉(zhuǎn)稅務(wù)部門后，由稅務(wù)部門征收的險(xiǎn)種有：基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)(含城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn))、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)(含城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn))、失業(yè)保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)等各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。為了順利完成社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征管職責(zé)劃轉(zhuǎn)工作，本文從廣西社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳現(xiàn)狀入手，分析稅務(wù)部門承接征收的困難和問題，對(duì)承接征收社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)提出對(duì)策建議。

2.3 2組胃粘膜修復(fù)情況比較

治療后，觀察組的VEGF、EGF、COX-2水平均高于對(duì)照組(

<0.05)(表3)。

2.4 2組胃腸動(dòng)力比較

2.5 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

治療后，觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(

<0.05)(表5)。

治療后，觀察組的實(shí)際體重與標(biāo)準(zhǔn)體重間比值、ALB、TFN、AMC、TSF均高于對(duì)照組(

<0.05)(表1)。

3 討論

通常在遭受嚴(yán)重?zé)齻⑼鈧?、重大手術(shù)治療或重癥病情進(jìn)展過程中，患者可能突發(fā)上消化道出血、腹部絞痛等癥狀表現(xiàn)，此時(shí)經(jīng)血常規(guī)、大便隱血試驗(yàn)等實(shí)驗(yàn)室檢查后，結(jié)合檢查結(jié)果(血紅蛋白及血細(xì)胞比容下降、大便隱血試驗(yàn)陽性)則可對(duì)應(yīng)激性胃潰瘍進(jìn)行臨床診斷

。胃粘膜缺血、損傷為此類患者主要發(fā)病機(jī)制，當(dāng)機(jī)體遭受創(chuàng)傷、處于應(yīng)激狀態(tài)下，其交感神經(jīng)也會(huì)處于興奮狀態(tài)，此時(shí)患者可能出現(xiàn)低血容量性休克，當(dāng)胃內(nèi)毒素增加會(huì)導(dǎo)致酸性物質(zhì)增多，酸堿失衡后胃內(nèi)局部、廣泛血管會(huì)出血凝血狀態(tài)，胃粘膜缺血，局部組織壞死、上皮細(xì)胞脫落后則會(huì)引發(fā)潰瘍性出血。而當(dāng)胃粘膜出現(xiàn)損傷后，其屏障功能相應(yīng)受損，此時(shí)隨著皮質(zhì)技術(shù)水平增加，對(duì)應(yīng)的胃酸分泌量也會(huì)升高，但黏液分泌卻會(huì)減少，隨胃酸、胃蛋白酶分泌亢進(jìn)，也會(huì)引發(fā)應(yīng)激性潰瘍。應(yīng)激性胃潰瘍患者由于腸道結(jié)構(gòu)受損，隨著激素及其他炎性介質(zhì)大量釋放，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，為維持此類患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，常會(huì)盡早為其實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持治療

。

目前，臨床會(huì)在充分考慮患者癥狀嚴(yán)重程度、機(jī)體耐受性基礎(chǔ)上為其選擇適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持治療方案，與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療方案相比，腸外營(yíng)養(yǎng)治療需經(jīng)靜脈血管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)液輸注，此治療方法可破壞患者血管的完整性，繼而會(huì)增加患者治療期間的感染風(fēng)險(xiǎn)

。自對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)認(rèn)識(shí)的逐漸深入以來，該營(yíng)養(yǎng)治療途徑已在臨床多種疾病患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療中得到廣泛應(yīng)用。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可更好適應(yīng)人體管腔的生理結(jié)構(gòu)，一般經(jīng)鼻置入鼻胃管后，可在保證為患者提供全面營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)同時(shí)保護(hù)腸道及胃粘膜的屏障功能，對(duì)增強(qiáng)機(jī)體免疫功能、改善患者預(yù)后均有積極意義

。此前臨床常用的多為能量密度在1.0甚至低于1.0 kal/ml的營(yíng)養(yǎng)劑，以能全力營(yíng)養(yǎng)混懸液為例，該營(yíng)養(yǎng)劑內(nèi)含多種人體所需蛋白質(zhì)、膳食纖維、礦物質(zhì)及營(yíng)養(yǎng)要素，可一定程度上滿足各類營(yíng)養(yǎng)治療患者基本的營(yíng)養(yǎng)需求。但應(yīng)激性胃潰瘍患者發(fā)病多是在遭遇重大創(chuàng)傷或經(jīng)歷重大手術(shù)治療之后，此時(shí)由于機(jī)體處于明顯應(yīng)激狀態(tài)，患者的代謝功能會(huì)在交感神經(jīng)興奮狀態(tài)下受到相應(yīng)影響，其機(jī)體代謝率較正常人來說增加了2～3倍左右，常規(guī)能量密度或低能量密度的營(yíng)養(yǎng)劑或難以滿足此類患者更高的營(yíng)養(yǎng)需求

。與能全力不同，高能量密度營(yíng)養(yǎng)乳劑(瑞高)中除含有蛋白質(zhì)、脂肪等維持機(jī)體正常的必需物質(zhì)外，還含有中鏈脂肪酸，該脂肪酸在乳劑中含量較高，可通過有效促進(jìn)機(jī)體獲取更多能量來減少對(duì)蛋白質(zhì)的消耗

。應(yīng)激性胃潰瘍患者均伴有不同程度的胃腸功能紊亂表現(xiàn)，與常規(guī)營(yíng)養(yǎng)劑相比，采用同劑量的高能量密度營(yíng)養(yǎng)乳劑治療，即便滴入乳劑體積更小，但其所提供的營(yíng)養(yǎng)及熱量并未減少，可幫助此類患者更好的吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，保證高代謝患者機(jī)體正常的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)

。同時(shí)，瑞高營(yíng)養(yǎng)乳劑中未含有膳食纖維，其顆粒更小且分布更廣，對(duì)于機(jī)體免疫功能較差的患者而言，經(jīng)鼻胃管滴入此營(yíng)養(yǎng)劑后吸收率更佳，加之其滲透壓與胃腸道本身滲透壓近似，可有效降低患者發(fā)生腹脹、腹瀉甚至惡心嘔吐等不良反應(yīng)

。本研究中，觀察組經(jīng)高能量密度營(yíng)養(yǎng)乳劑治療后的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、機(jī)體免疫功能較對(duì)照組更佳，對(duì)應(yīng)的胃粘膜功能修復(fù)情況以及胃腸動(dòng)力恢復(fù)情況也明顯優(yōu)于對(duì)照組，且在接受不含膳食纖維的營(yíng)養(yǎng)乳劑治療后，該組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率更低，可見與常規(guī)營(yíng)養(yǎng)劑相比，高能量密度營(yíng)養(yǎng)乳劑的應(yīng)用效果及安全性均更高。目前尚未見其他學(xué)者將此營(yíng)養(yǎng)乳劑用于應(yīng)激性胃潰瘍患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療，但Schneeweiss M等

在研究中指出，對(duì)危重患者實(shí)施能量密集型的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療后，效果較常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療更佳，經(jīng)前者治療后，患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能均更改善更佳，與本研究結(jié)果近似；王玉榮等

也在其相關(guān)研究中指出，高能量密度的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療在改善神經(jīng)危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能同時(shí)，對(duì)改善患者預(yù)后也有積極意義，并且也不會(huì)對(duì)患者生存質(zhì)量產(chǎn)生不利影響。

最近幾年，各大高校圖書在校園內(nèi)部做了全面的調(diào)查，以讀者需求、學(xué)生學(xué)習(xí)、學(xué)術(shù)研究為導(dǎo)向開放了很多形式新穎、內(nèi)容獨(dú)特的文化活動(dòng)，進(jìn)而讓學(xué)術(shù)研究更加生動(dòng)，同時(shí)也提升了圖書館自身的吸引力，為營(yíng)造優(yōu)良的校園文化氛圍提供了一定的保障，并且讓現(xiàn)代大學(xué)生的價(jià)值取向、知識(shí)構(gòu)建在參與文化實(shí)踐活動(dòng)過程中得以提升。事實(shí)證明，這種方式比傳統(tǒng)課堂教學(xué)有效。

綜上所述，采用高能量密度的營(yíng)養(yǎng)乳劑對(duì)應(yīng)激性胃潰瘍患者實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的效果更佳，可促進(jìn)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能及胃粘膜損傷恢復(fù)，還可在改善患者胃腸動(dòng)力的同時(shí)降低惡性嘔吐、腹瀉等胃腸道不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，此營(yíng)養(yǎng)乳劑具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得推廣。

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