李蘭花，李海梅

成武東大中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東菏澤 274200

剖宮產(chǎn)是治療各種妊娠期疑難雜癥，確保產(chǎn)婦及胎兒安全的重要手段。剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后出血為常見并發(fā)癥，尤其是術(shù)后出血是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的重要原因。剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血在產(chǎn)婦中的發(fā)生率高達(dá)3%左右。剖宮產(chǎn)出血的主要來源是胎盤剝離，臨床治療的重點是通過生理性止血機(jī)制進(jìn)行干預(yù)。通過內(nèi)源性子宮收縮激素縮宮素及前列腺素等藥物的作用，促使子宮收縮，使得胎盤創(chuàng)面直徑縮小到7～8 cm以下，對子宮胎盤剝離面斷裂的動靜脈造成壓迫[1]。胎盤剝離后子宮胎盤循環(huán)終止，絨毛間隙血流量下降，破裂的血管內(nèi)出血也隨之降低。在產(chǎn)婦自身凝血作用的影響下，創(chuàng)面發(fā)展成為凝血塊，完成止血過程。目前，縮宮素作為分娩產(chǎn)婦止血的主要藥物，可充分發(fā)揮促子宮收縮作用，有顯著止血效果。但縮宮素作用時間短，需要頻繁注射，因而引發(fā)的不良反應(yīng)較多。研究顯示，米索前列醇對產(chǎn)后出血的止血效果顯著，本研究選取2020年8月—2021年7月于成武東大中醫(yī)醫(yī)院實施剖宮產(chǎn)的70例患者，分析米索前列醇及縮宮素聯(lián)合應(yīng)用治療術(shù)中及術(shù)后出血的效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取剖宮產(chǎn)出血治療的70例剖宮產(chǎn)患者，隨機(jī)分為兩組，各35例。觀察組年齡20～38歲，平均（28.4±4.7）歲；初產(chǎn)婦20例，經(jīng)產(chǎn)婦15例；孕周38～42周，平均（39.5±1.0）周。對照組年齡22～37歲，平均（29.0±4.0）歲；初產(chǎn) 婦18例，經(jīng) 產(chǎn)婦17例；孕周38～42周，平均（39.2±1.2）周。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)B超確診宮內(nèi)妊娠；均在本院建檔，定期接受產(chǎn)前檢查；無嚴(yán)重妊娠期并發(fā)癥；符合縮宮素及米索前列醇治療指征；產(chǎn)婦及家屬簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；合并惡性腫瘤疾病者；凝血功能障礙及肝腎、心臟功能異常者。

1.3 方法

所有產(chǎn)婦均建檔進(jìn)行規(guī)范的產(chǎn)前檢查。入院后，進(jìn)行規(guī)范化檢查，確定剖宮產(chǎn)指征。做好術(shù)前準(zhǔn)備，采取腰硬聯(lián)合麻醉，盡量取腹部下端橫切口，分離皮膚及皮下組織，暴露孕囊，將胎兒順利取出。術(shù)后清除積血，上鎮(zhèn)痛泵。胎兒娩出后將全部羊水吸除干凈。對照組術(shù)后采取宮體注射20 U縮宮素（國藥準(zhǔn)字H20059993，規(guī)格：5 U）治療，注射前確保子宮下段切口上緣肌肉層回抽無血，再進(jìn)行安全注射。胎兒娩出后，再采用20 U縮宮素靜脈滴注治療。觀察組在術(shù)前將400 μg米索前列醇（國藥準(zhǔn)字H20084598，規(guī)格：0.2 mg）置于患者直腸內(nèi)，距離肛門6 cm左右，確保貼合直腸?；蛘咧笇?dǎo)患者舌下含服200 μg該藥物。術(shù)后處理方法同對照組。

術(shù)中及術(shù)后均密切監(jiān)護(hù)產(chǎn)婦呼吸、心率及血壓等生命體征，并準(zhǔn)備好去甲腎上腺素等急救藥物，及時干預(yù)。對藥物治療難以發(fā)揮止血的產(chǎn)婦，還應(yīng)做好子宮栓塞術(shù)及子宮切除術(shù)等治療準(zhǔn)備。

1.4 觀察指標(biāo)

評估兩組產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血率及止血成功率。產(chǎn)后24 h內(nèi)出血量多于500 mL為產(chǎn)后出血，產(chǎn)后數(shù)分鐘內(nèi)活動性出血停止為止血成功。評估兩組產(chǎn)婦術(shù)中、術(shù)后出血量。于術(shù)中及術(shù)后2 h、24 h評估術(shù)中及術(shù)后的出血量；出血量評估方法：在術(shù)中及術(shù)后進(jìn)行陰道出血量收集，術(shù)中出血量測量方法：分娩后將羊水吸干凈，并使用帶刻度的負(fù)壓吸引器將術(shù)中出血吸入，以準(zhǔn)確讀取吸引器刻度。術(shù)前稱重使用的紗布重量，并將臀下墊的尿墊提前稱重。將尿片提前墊在產(chǎn)婦臀下。術(shù)后稱重使用過的紗布及尿墊重量。并采取（術(shù)后尿墊及紗布重量-使用前的尿墊及紗布）/1.05的方式，計算術(shù)后出血量。術(shù)后2 h陰道出血量在手術(shù)完成后，將產(chǎn)婦自手術(shù)臺上轉(zhuǎn)移至推車上，并將術(shù)中使用過的尿墊換下。使用同樣的方式換上干凈的尿墊，并在術(shù)后2 h將使用過的尿墊與使用前的尿墊重量相對比，計算產(chǎn)后2 h出血量。出血量較大還應(yīng)及時更換尿墊，以避免計算量出現(xiàn)誤差。術(shù)后2 h使用無菌紗布的，還需要將紗布的重量計算在內(nèi)。統(tǒng)計兩組用藥不良反應(yīng)，包括發(fā)熱、嘔吐、寒戰(zhàn)、腹瀉、低血壓發(fā)生率。分析止血成功率及止血時間[2]。

1.5 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料用(±s)表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)或率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率、止血成功率對比

觀察組產(chǎn)婦術(shù)中及術(shù)后出血率相比對照組更低，止血成功率較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率、止血成功率對比[n(%)]Table 1 Comparison of postpartum hemorrhage rates,hemostatic success rate between the two groups[n(%)]

2.2 兩組產(chǎn)婦術(shù)中、術(shù)后出血量對比

觀察組產(chǎn)婦術(shù)中、術(shù)后2 h及術(shù)后24 h出血量均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)中、術(shù)后出血量對比[(±s),mL]Table 2 Comparison of intraoperative and postoperative blood loss between the two groups[(±s),mL]

表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)中、術(shù)后出血量對比[(±s),mL]Table 2 Comparison of intraoperative and postoperative blood loss between the two groups[(±s),mL]

組別觀察組（n=35）對照組（n=35）t值P值術(shù)中出血量121.1±12.0 140.0±18.7 5.032＜0.001術(shù)后2 h出血量131.1±24.0 209.3±34.2 11.073＜0.001術(shù)后24 h出血量242.0±30.2 409.1±37.2 20.632＜0.001

2.3 兩組產(chǎn)婦用藥不良反應(yīng)對比

觀察組用藥不良反應(yīng)總發(fā)生率（11.4%）與對照組（8.6%）對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦用藥不良反應(yīng)對比Table 3 Comparison of adverse drug reactions between the two groups

2.4 兩組產(chǎn)婦止血時間對比

觀察組止血時間較對照組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組止血時間對比[(±s),min]Table 4 Comparison of hemostasis time between the two groups[(±s),min]

表4 兩組止血時間對比[(±s),min]Table 4 Comparison of hemostasis time between the two groups[(±s),min]

組別觀察組（n=35）對照組（n=35）t值P值止血時間18.8±2.0 26.5±2.7 13.557＜0.001

3 討論

剖宮產(chǎn)屬于侵入性治療，對產(chǎn)婦血管、神經(jīng)存在一定損傷，術(shù)中、術(shù)后出血的情況比較普遍[3]。術(shù)后出血在500 mL以上可被診斷為剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的第一大原因。相關(guān)研究顯示，剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血多因子宮收縮乏力導(dǎo)致[4]。由于產(chǎn)婦自身子宮肌收縮能力下降，導(dǎo)致出血難以控制，極易引發(fā)產(chǎn)后大出血。

針對產(chǎn)婦產(chǎn)后出血，首先采取藥物治療?？s宮素是常規(guī)治療藥物，通過胎兒娩出后于宮體注射或靜脈滴注縮宮素，是產(chǎn)后出血的常規(guī)預(yù)防及治療方式?？s宮素是一種垂體后葉素，應(yīng)用在臨床治療中可通過誘發(fā)及加強子宮收縮，增強產(chǎn)婦自身子宮收縮力，有加速止血的效果[5]?？s宮素是一種人工合成的多肽類激素，起效較快，能對子宮下段切口迅速起效，且在血漿中的半衰期短，維持時間短，僅為5～10 min左右，因而長時間出血，需要頻繁注射縮宮素，且治療效果欠佳[6]?？s宮素用藥后，其藥效容易被縮宮素酶及肝腎組織滅活作用抵消、清除，因而作用效果受到影響。研究顯示，縮宮素在刺激子宮體收縮方面發(fā)揮效果好，可促使子宮平滑肌收縮，但受到產(chǎn)婦體內(nèi)雌激素水平影響大。尤其是產(chǎn)婦妊娠后期及分泌期敏感度高，在應(yīng)用過程中對縮宮素的作用影響更大。臨床研究顯示，縮宮素在使用40 μg時能夠達(dá)到較好的止血效果，但再增加劑量也不會發(fā)揮更好的效果[7]。米索前列醇是一種前列腺素E1類似物，該藥物在作用過程中可直接對子宮肌細(xì)胞膜前列腺素受體發(fā)揮作用，促使子宮肌恢復(fù)節(jié)律性收縮，在剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后出血的效果顯著。米索前列醇促子宮收縮的效果顯著，一般情況下用藥2.5 min后則可引發(fā)子宮收縮，且作用時間較長，能夠迅速發(fā)揮止血作用。與縮宮素相比，米索前列醇促宮縮的作用更加強烈，且作用時間更長，止血效果更加顯著[8]。本研究對米索前列醇的藥理作用進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其經(jīng)直腸給藥或口服給藥后，可有效作用于子宮結(jié)締組織，改變其性質(zhì)，促進(jìn)宮頸成熟。通過增減子宮中游離鈣含量可有效促使產(chǎn)后子宮收縮，抑制產(chǎn)后出血。

本研究將縮宮素及米索前列醇聯(lián)合應(yīng)用在剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后出血的治療中。研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率及術(shù)中、術(shù)后2 h及術(shù)后24 h出血量均低于對照組（P＜0.05），說明米索前列醇聯(lián)合縮宮素治療剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后出血的效果顯著。通過發(fā)揮兩種藥物各自藥理作用，在縮宮素術(shù)中快速止血的基礎(chǔ)上，發(fā)揮米索前列醇高效地促子宮收縮及維持長時間止血效果的作用，降低術(shù)中及術(shù)后出血量，避免產(chǎn)后出血情況發(fā)生。從臨床治療安全性上看，觀察組用藥不良反應(yīng)總發(fā)生率（11.4%）與對照組（8.6%）相近（P＞0.05）。說明無論單獨應(yīng)用縮宮素治療還是聯(lián)合米索前列醇治療剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后出血，在合適的劑量范圍內(nèi)都不會引發(fā)嚴(yán)重的用藥不良反應(yīng)，說明聯(lián)合治療的安全性高。米索前列醇的應(yīng)用優(yōu)勢在于可通過口服或者直腸、陰道等方式給藥，不管是哪一種治療方式，藥物吸收均較快，產(chǎn)婦的接受度也較高。通過在說明書推薦的范圍內(nèi)進(jìn)行治療，能夠在用藥30 min內(nèi)達(dá)到血藥濃度高峰，半衰期在15 h左右。應(yīng)用縮宮素產(chǎn)婦在治療過程中無明顯的禁忌證，也不會產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，治療效果顯著。米索前列醇應(yīng)用過程中產(chǎn)婦會出現(xiàn)輕微的胃腸道不適等反應(yīng)，無需處理可恢復(fù)正常[9]。觀察組止血成功率較對照組高，止血時間較對照組短（P＜0.05）。郭純玲等[10]研究中，觀察組止血時間（15.24±3.16）min、術(shù)后出血量（210.32±15.32）mL，這與本研究結(jié)果中止血時間（18.8±2.0）min，術(shù)后出血量（242.0±30.2）mL有較高的一致性。從聯(lián)合止血效果看，相比單獨應(yīng)用縮宮素治療，止血成功率高，能夠在短時間內(nèi)止血，避免子宮栓塞術(shù)及子宮切除術(shù)等手術(shù)治療對產(chǎn)婦機(jī)體的創(chuàng)傷，可獲得較好的預(yù)后。米索前列醇及縮宮素治療剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后出血，協(xié)調(diào)發(fā)揮其促進(jìn)子宮收縮肌收縮，盡早促使血竇關(guān)閉，達(dá)到迅速止血的效果[11-12]。米索前列醇在應(yīng)用過程中對宮縮乏力導(dǎo)致的產(chǎn)后出血治療效果顯著，在早、中、晚期引產(chǎn)中的治療效果顯著。而目前，米索前列醇在終止早孕中的治療已經(jīng)應(yīng)用十余年的歷史，但在米索前列醇促使子宮收縮以治療產(chǎn)后出血的嘗試中，還缺乏足夠的循證依據(jù)[13-15]。

綜上所述，在剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中及術(shù)后出血的預(yù)防及治療中，縮宮素與米索前列醇共同用于剖宮產(chǎn)出血治療可協(xié)同發(fā)揮其作用，降低術(shù)中及術(shù)后出血量，避免引發(fā)不良妊娠結(jié)局。