林傳彬，毛春梅

(內(nèi)江市第二人民醫(yī)院，四川 內(nèi)江 641000)

結(jié)腸癌的并發(fā)癥以急性腸梗阻最為常見，具有起病急、進(jìn)展迅速的特點(diǎn)，臨床治療較為棘手。因結(jié)腸的生理解剖結(jié)構(gòu)較特殊，一旦突發(fā)梗阻，往往會(huì)形成閉合性腸袢，腸壁組織壞死甚至穿孔，極大地增加了臨床處理的難度[1]。急診手術(shù)是目前治療結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻的有效方法之一，其中分期手術(shù)雖有治療作用，但延長了治療周期，不利于患者術(shù)后的早期恢復(fù)。近年來，隨著醫(yī)療水平的提高以及治療理念的更新，越來越多學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻患者中應(yīng)用一期切除吻合術(shù)能夠取得更理想的效果，但與分期手術(shù)相比，何者臨床效果更佳尚有爭議[2-3]。本研究旨在探討一期切除吻合術(shù)與結(jié)腸次全切分期手術(shù)在結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻患者中的療效及安全性，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年7月—2020年10月在我院接受檢查且得到明確診斷的結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻患者64 例，按照手術(shù)方式不同分為對(duì)照組與觀察組，每組32 例。對(duì)照組男18 例，女14 例，年齡(61.37±5.89) 歲；觀察組男17 例，女15 例，年齡(60.97±6.04) 歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18周歲；各項(xiàng)術(shù)前檢查資料完善；預(yù)計(jì)存活期超過6個(gè)月；患者或家屬知情，且已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有其他重要器官或系統(tǒng)衰竭；出現(xiàn)多器官轉(zhuǎn)移；凝血功能障礙；病例資料缺失等。

1.3 方法

兩組患者均給予糾正脫水、維持水電解質(zhì)平衡、控制血壓及血糖、預(yù)防性使用廣譜抗生素等處理。術(shù)前給予腹部CT或MRI檢查，明確病灶部位與累及范圍。術(shù)后為患者提供營養(yǎng)支持、廣譜抗生素抗感染、擴(kuò)肛等處理。觀察組給予一期切除吻合術(shù)治療。取右下腹切口，根據(jù)瘤體大小適當(dāng)調(diào)整切口長度，對(duì)瘤體明顯浸潤?quán)徑M織、粘連且無法切除者，給予回腸末端橫結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)處理。術(shù)中若有低位梗阻，需先切斷并游離左半結(jié)腸腸段系膜，且遠(yuǎn)端與瘤體相距10 cm以上；若瘤體位于直腸上段，則遠(yuǎn)端與瘤體之間應(yīng)預(yù)留約5.0 cm的距離。夾住腫瘤灶處預(yù)切腸段并切除，經(jīng)腹部切口送出近端腸管，予以減壓處理，再由近到遠(yuǎn)，將腸內(nèi)容物擠壓排出，同時(shí)將術(shù)野內(nèi)污物清除干凈；完成后切斷闌尾，氣囊導(dǎo)尿管經(jīng)殘端導(dǎo)入，給予荷包式縫合，再經(jīng)導(dǎo)尿管注入溫生理鹽水(8～12 L)沖洗，待有清亮液體流出后停止。給予患者0.5%甲硝唑灌腸，荷包式縫合處理闌尾殘端，術(shù)畢吻合，留置負(fù)壓引流管與肛管。對(duì)照組給予結(jié)腸次全切分期手術(shù)治療，先對(duì)結(jié)腸做灌洗與造瘺處理，間隔3個(gè)月后再給予二期手術(shù)切除、淋巴結(jié)清掃以及結(jié)腸吻合處理。

1.4 觀察指標(biāo)

手術(shù)一般指標(biāo)：記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間以及住院時(shí)間；炎癥因子：對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后4 周空腹肘靜脈血進(jìn)行采樣，經(jīng)離心處理后，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白(CRP)，采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)；腫瘤標(biāo)志物：術(shù)前及術(shù)后4 周，采集患者的空腹靜脈血3～5 mL，離心后通過電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定癌胚抗原(CEA)、糖類抗原72-4(CA72-4)及糖類抗原125(CA125)水平，采用門診復(fù)查方式完成隨訪；并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組出現(xiàn)吻合口瘺、腹腔感染的患者例數(shù)，并計(jì)算總占比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)一般指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組手術(shù)一般指標(biāo)比較

2.2 兩組炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組CRP與WBC比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后，觀察組CRP與WBC值均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組不同手術(shù)階段炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較

2.3 兩組腫瘤標(biāo)志物水平比較

術(shù)前，兩組CEA，CA72-4及CA125水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后，兩組上述腫瘤標(biāo)志物水平均低于術(shù)前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組不同手術(shù)階段的腫瘤標(biāo)志物水平比較

2.4 兩組手術(shù)并發(fā)癥比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，但兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表4)。

表4 兩組手術(shù)并發(fā)癥比較 單位：例(%)

3 討 論

結(jié)腸癌嚴(yán)重?fù)p害患者的消化系統(tǒng)，同時(shí)還可誘發(fā)一系列相關(guān)并發(fā)癥，如結(jié)腸內(nèi)瘺、腸穿孔以及腸梗阻等[4]，對(duì)患者的健康生活影響極大，尤其是腸梗阻。研究認(rèn)為[5]，腸梗阻是導(dǎo)致結(jié)腸癌患者預(yù)后不良、病死率增高的危險(xiǎn)因素之一。因此，對(duì)于結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻患者，一經(jīng)確診應(yīng)盡早治療，以控制病情發(fā)展，延長患者的存活時(shí)間。結(jié)腸癌所致腸梗阻多見于老年人群，其生理健康通常在高血壓、糖尿病等各種基礎(chǔ)慢性疾病的作用下消耗巨大，相對(duì)其他患者治療效果更差[6]。另外受腸道炎癥相關(guān)因子的持續(xù)刺激，結(jié)腸癌患者的腸道梗阻癥狀呈進(jìn)行性加重[7]，若未及時(shí)治療，也會(huì)影響疾病預(yù)后。分期手術(shù)雖能有效清除腸道癌變?cè)錾M織及炎癥因子，有利于減輕腸梗阻，但會(huì)延長治療周期，加重對(duì)患者機(jī)體的損傷。有報(bào)道稱[8-9]，結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻經(jīng)分期手術(shù)治療會(huì)增加出血、感染的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)費(fèi)用較高，預(yù)后相對(duì)也較差。而一期切除吻合術(shù)無需腹壁造口，能夠減輕患者的痛苦，同時(shí)瘤體切除、結(jié)腸吻合等操作一次性完成，除了可節(jié)省手術(shù)用時(shí)、減少治療費(fèi)用外，在及時(shí)糾正梗阻狀態(tài)、預(yù)防術(shù)后感染等方面也有明顯作用[10]。也有學(xué)者認(rèn)為[11-12]，一期切除吻合術(shù)中結(jié)腸灌洗會(huì)增加操作步驟，使手術(shù)與麻醉風(fēng)險(xiǎn)增大，進(jìn)而增加術(shù)后患者腹腔感染的可能性。

為進(jìn)一步明確兩種術(shù)式在結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻患者中的優(yōu)勢(shì)，本研究對(duì)64 例行分期、一期手術(shù)治療的結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻患者資料進(jìn)行了比較。結(jié)果顯示，觀察組經(jīng)一期手術(shù)處理后的手術(shù)一般指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，推測(cè)可能是一期手術(shù)對(duì)機(jī)體損傷較輕，故而能夠縮短手術(shù)時(shí)間、減少出血量、加快患者的恢復(fù)；觀察組安全性優(yōu)于對(duì)照組，這是因?yàn)樾幸黄谇谐呛闲g(shù)時(shí)需要結(jié)腸減壓、腸道灌洗等操作，腸道內(nèi)污物清除更徹底，有效降低了感染及吻合口瘺的發(fā)生；術(shù)后4 周復(fù)查機(jī)體炎癥指標(biāo)，觀察組CRP，WBC均低于對(duì)照組，也說明了一期手術(shù)在控制炎癥感染方面效果更好，該觀點(diǎn)與李茂恒等[13]的研究一致。此外，我們還發(fā)現(xiàn)觀察組的CEA，CA72-4等腫瘤標(biāo)志物水平低于對(duì)照組，可能與一期手術(shù)中結(jié)腸灌洗更徹底清除瘤體灶及其周圍的病變組織有關(guān)，相對(duì)分期手術(shù)更利于根治腸道病灶，改善患者預(yù)后。

綜上所述，對(duì)結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻患者行一期切除吻合術(shù)治療，相對(duì)分期手術(shù)的基本處理效果更好，安全性更高，同時(shí)還可有效減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，盡可能根除結(jié)腸癌病灶，可作為今后臨床處理結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻的一種推薦手術(shù)方案。