董國強(qiáng)，蔣禮，張應(yīng)戰(zhàn)

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，安徽 蚌埠 233000)

近年來肝動(dòng)脈灌注化療、肝動(dòng)脈栓塞以及經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)等肝癌的介入治療方案在臨床廣泛開展，已被認(rèn)為是肝癌非手術(shù)治療的重要手段，對(duì)于提高肝臟惡性腫瘤患者的存活率具有重要意義。同時(shí)，通過對(duì)肝臟儲(chǔ)備功能的準(zhǔn)確評(píng)估，有助于選擇合適的治療手段以強(qiáng)化治療效果。常規(guī)肝功能檢測具有一定的局限性，僅能反映出肝臟的實(shí)質(zhì)損害程度和靜息狀態(tài)下肝功能的代償現(xiàn)狀，而傳統(tǒng)Child-Pugh分級(jí)存在評(píng)分困難問題[1]。本研究觀察了采用精細(xì)介入療法行化療栓塞術(shù)對(duì)肝臟惡性腫瘤的治療效果，并使用改良Child-Pugh分級(jí)法觀察患者肝臟儲(chǔ)備功能，同時(shí)對(duì)照分析了介入治療前后患者血清肝功能相關(guān)指標(biāo)，以進(jìn)一步評(píng)估精細(xì)介入療法的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2021年10月收治的原發(fā)性肝癌患者100 例，以第八屆全國肝癌學(xué)術(shù)會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)作為本次診斷與分期的依據(jù)。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組50 例。觀察組男26 例，女24 例，年齡(64.59±2.58) 歲；乙肝表面抗原陽性30 例，合并肝硬化20 例；臨床分期：Ⅰb期5 例，Ⅱ期16 例，Ⅲ期29 例；Child-Pugh肝功能分級(jí)：A級(jí)26 例，B級(jí)24 例。對(duì)照組男28 例，女22 例，年齡(63.48±2.61) 歲；乙肝表面抗原陽性32 例，合并肝硬化21 例；臨床分期：Ⅰb期6 例，Ⅱ期17 例，Ⅲ期27 例；Child-Pugh肝功能分級(jí)：A級(jí)24 例，B級(jí)26 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。本研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：肝臟占位病灶；中晚期原發(fā)性肝癌患者，腫瘤占據(jù)率在70%以下；肝癌直徑≤10 cm；患者肝儲(chǔ)備功能評(píng)估Child-Pugh A級(jí)或B級(jí)；患者一般資料完整；無介入治療及化療禁忌證；本人與家屬同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：多器官功能衰竭患者；門靜脈主干嚴(yán)重阻塞患者；患者生存期<12 個(gè)月；伴有嚴(yán)重凝血功能異常及血液疾病、自身免疫性疾病患者；伴有意識(shí)障礙，行為能力受限者。

1.3 方法

觀察組患者予以精細(xì)化介入治療。穿刺點(diǎn)采用利多卡因局部麻醉，并對(duì)患者采取股動(dòng)脈穿刺療法，放置5F-RH導(dǎo)管[2]。在腸系膜上動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈，實(shí)施數(shù)字剪影血管造影介入療法，期間重點(diǎn)觀察患者腫瘤位置、形狀、體積，并觀察腫瘤是否出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。無異常后，以經(jīng)皮穿刺技術(shù)行股動(dòng)脈穿刺，在全面造影完成后，選取腫瘤供血?jiǎng)用}，以洛鉑和表柔比星作為化療方案，藥物用量分別為50 mg，30 mg?；熕ㄈg(shù)治療2～4 次，根據(jù)患者耐受度，調(diào)整化療次數(shù)。治療初期化療間隔為1個(gè)月，待腫瘤得到控制后，每間隔6 個(gè)月提示患者重復(fù)治療，以強(qiáng)化介入干預(yù)效果。

對(duì)照組患者予以常規(guī)肝動(dòng)脈栓塞術(shù)，將導(dǎo)管選擇性插入腫瘤供血靶動(dòng)脈后注入栓塞劑，閉塞靶動(dòng)脈以使腫瘤組織缺血壞死。此外兩組均根據(jù)患者疾病進(jìn)展，選擇針對(duì)性化療方案支持，化療方案為洛鉑和表柔比星。在介入與化療干預(yù)后，對(duì)患者肝功能進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估重點(diǎn)為是否發(fā)生肝功能損傷。最后，提醒患者分別在治療一周和一個(gè)月后進(jìn)行復(fù)查[3]。

1.4 觀察指標(biāo)

兩組患者均于治療前及治療6 個(gè)月后空腹?fàn)顟B(tài)下抽取肘靜脈血，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測血清膽堿酯酶(CHE)、白蛋白(ALB)及總膽汁酸(TBA)水平。采用肝功能分級(jí)Child-Pugh評(píng)分及終末期肝病模型(MELD)評(píng)分法，評(píng)估患者肝儲(chǔ)備功能情況[4]。治療前后采用增強(qiáng)CT觀察病變情況：肝占位病灶直徑較前縮小≥50%判定為顯效；肝占位病灶直徑較前縮小<50%判定為有效；病灶無明顯縮小或增大，或出現(xiàn)新的轉(zhuǎn)移灶判定為無效[5]?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后CHE和ALB及TBA水平比較

治療前兩組患者CHE，ALB，TBA指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組CHE，TBA均低于治療前，ALB水平高于治療前；且觀察組CHE，TBA水平低于對(duì)照組，ALB水平高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組患者治療前后CHE和ALB及TBA指標(biāo)比較

2.2 兩組患者肝儲(chǔ)備功能比較

治療前兩組患者肝功能分級(jí)Child-Pugh評(píng)分與MELD評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后對(duì)照組患者上述評(píng)分與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組治療后較治療前明顯降低，且顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組Child-Pugh與MELD評(píng)分比較 單位：分

2.3 兩組治療有效率比較

觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組治療總有效率比較 單位：例(%)

3 討 論

近年來，肝癌介入治療在臨床上較為常用，特別是經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)，通過向患者肝部腫瘤供血血管選擇性或超選擇性導(dǎo)入碘化油乳劑，實(shí)現(xiàn)腫瘤去血管化，并可聯(lián)合聚乙烯醇、空白微球及明膠海綿顆粒等顆粒型栓塞劑進(jìn)一步提高栓塞效果，阻斷病灶血供，有助于降低并發(fā)癥發(fā)生率[6]。與此同時(shí)，栓塞劑與化療藥物充分混合成乳劑，聯(lián)合灌注有助于進(jìn)一步提升抗腫瘤效果[7]。本研究中，我們采用洛鉑和表柔比星作為化療方案，觀察了以精細(xì)介入療法行化療栓塞術(shù)治療的效果。結(jié)果顯示，與常規(guī)肝動(dòng)脈栓塞術(shù)相比，精細(xì)介入療法顯著提升了治療有效率，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

此外，本研究著重觀察了肝惡性腫瘤患者介入治療前后的肝臟儲(chǔ)備功能情況。肝臟儲(chǔ)備功能主要反映肝臟在受到各種致病因子損傷后的代償能力[8]。肝細(xì)胞線粒體的產(chǎn)能能力與功能肝細(xì)胞總數(shù)、血-肝交換能量、肝細(xì)胞微粒體功能存在關(guān)系，而肝臟的功能十分復(fù)雜，各項(xiàng)相關(guān)因素的變化均對(duì)其功能造成影響[9]。因此，在肝臟儲(chǔ)備功能的評(píng)估中，有關(guān)人員應(yīng)堅(jiān)持定量化分析原則，如做好靛青綠(ICG)排泄試驗(yàn)、利多卡因試驗(yàn)與肝體積測定。然而，在具體的應(yīng)用中，受到技術(shù)條件的限制，部分檢測方法尚處于探索階段，普及推廣的難度較大。林偉鴻和李凱[10]研究了肝切除術(shù)患者使用肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估效果，提出在原發(fā)性與繼發(fā)性肝臟惡性腫瘤治療前，需要做好評(píng)估工作，預(yù)防發(fā)生肝功能衰竭。由此證實(shí)，肝功能儲(chǔ)備評(píng)估具有較高的應(yīng)用價(jià)值。同時(shí)研究也表明[11]，肝臟儲(chǔ)備功能也可應(yīng)用在其他肝病患者肝功能檢測中，如肝硬化腹腔積液、肝功能損傷。

陸華澤等[12]在原發(fā)性肝癌患者術(shù)前準(zhǔn)備的報(bào)道中分析了肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估方法的價(jià)值，提出Child-Pugh評(píng)分法應(yīng)用較為廣泛，但是該方法也存在較為明顯的局限性的觀點(diǎn)。因此在本研究中，我們采用了改良Child-Pugh分級(jí)法和MELD終末期肝病模型對(duì)介入治療患者肝臟儲(chǔ)備功能進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)比較了CHE，ALB及TBA等肝功能相關(guān)指標(biāo)的變化。結(jié)果顯示，觀察組患者治療后肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)分及肝功能生化指標(biāo)水平均優(yōu)于治療前，且優(yōu)于對(duì)照組。表明精細(xì)介入治療可通過抗腫瘤效應(yīng)改善肝臟儲(chǔ)備功能的同時(shí)，并未顯著增加化療藥物灌注等因素對(duì)肝臟的損害。

綜上所述，肝臟惡性腫瘤患者實(shí)施精細(xì)化介入治療，可改善患者肝臟儲(chǔ)備功能，有利于對(duì)肝功能的保護(hù)。