許建威，侯蘇蕓，張洋

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，鄭州 450052

甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌腺體，也是人體代謝的主要調(diào)控器官。甲狀腺癌的病因主要包括缺碘、相關(guān)激素及放射線的慢性刺激、家族遺傳等，其可發(fā)生在任何年齡段[1]。甲狀腺癌的早期特征不明顯，甲狀腺內(nèi)可觸及表面不平的腫塊是其主要的臨床表現(xiàn)，這給臨床診治造成一定的難度，容易耽誤治療，影響預(yù)后[2]。甲狀腺癌多見于女性，且以中青年為主，由于女性甲狀腺癌患者常合并其他疾病，且缺乏特異性表現(xiàn)，導(dǎo)致臨床缺乏對年輕女性甲狀腺癌的重視，通常確診時已發(fā)展至中晚期[3]。國家癌癥中心研究數(shù)據(jù)表明，近年來中國甲狀腺癌的發(fā)病率呈上升趨勢，且乳頭狀腺癌在甲狀腺癌中的構(gòu)成比逐年升高[4]。甲狀腺癌易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中以頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見，早期發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有助于改善患者預(yù)后。目前超聲診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移已成為臨床判斷治療范圍的重要依據(jù)[5]。超聲能夠敏感地檢查頸部可疑淋巴結(jié)，且操作簡單、價格低廉，易被患者接受。本研究探討超聲對甲狀腺癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月至2021年1月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的甲狀腺癌患者。納入標(biāo)準：①符合《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[6]中甲狀腺癌的診斷標(biāo)準，經(jīng)病理檢查確診為甲狀腺癌；②接受頸部超聲檢查和頸部淋巴結(jié)切除術(shù)；③臨床資料完整；④超聲圖像清晰；⑤術(shù)前未進行放療或化療。排除標(biāo)準：①合并甲狀腺炎及淋巴結(jié)腫大；②合并精神疾病、溝通障礙；③全身或局部感染、轉(zhuǎn)移癌、淋巴瘤、頸部淋巴結(jié)結(jié)核等引起頸部淋巴結(jié)腫大；④合并代謝性疾病或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病；⑤術(shù)中未進行頸部淋巴結(jié)清掃；⑥合并創(chuàng)傷性神經(jīng)節(jié)瘤、縱隔腫瘤。依據(jù)納入和排除標(biāo)準，本研究共納入120例患者，其中，男性30例，女性90例；年齡20～70歲，平均（45.22±5.12）歲；體重指數(shù)16～26 kg/m2，平均（22.35±2.25）kg/m2；頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移40例，頸部淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移80例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

采用西門子Acuson S2000超聲診斷儀對患者進行檢查，探頭頻率為5～13 MHz。

患者取仰臥位，充分暴露頸前部，呈頭低頸高位，全面掃查甲狀腺及頸部，在探頭和皮膚之間涂抹耦合劑，填充微小孔隙，為超聲檢查提供優(yōu)良條件。顯像速度為1.9～6.0 cm/s，增益為80 dB，壁濾波頻率為0～100 Hz。記錄頸部淋巴結(jié)的超聲表現(xiàn)，具備以下情況為轉(zhuǎn)移：門部回聲不均勻、微鈣化、皮質(zhì)增厚、長短徑比＜2、淋巴門偏移、邊界不清、淋巴結(jié)融合、血流豐富。在縱向平面掃描并測量淋巴結(jié)的最大長徑，于最大切面測量短徑，測量3次，取平均值，計算長短徑比。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)是否發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移將患者分為轉(zhuǎn)移組和未轉(zhuǎn)移組，比較轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組頸部淋巴結(jié)的超聲特征，分析超聲對甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值。靈敏度=真陽性例數(shù)/（真陽性+假陰性）例數(shù)×100%，特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性+假陽性）例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組患者頸部淋巴結(jié)超聲特征的比較

轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組患者門部回聲不均勻、微鈣化的比例比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。轉(zhuǎn)移組患者皮質(zhì)增厚、長短徑比＜2、淋巴門偏移、邊界不清、淋巴結(jié)融合、血流豐富比例均明顯高于未轉(zhuǎn)移組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組患者頸部淋巴結(jié)超聲特征的比較

2.2 超聲對甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值

超聲特征中皮質(zhì)增厚、長短徑比＜2、淋巴門偏移、邊界不清、淋巴結(jié)融合、血流豐富診斷甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度和特異度均高于60%。（表2）

表2 超聲對甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值

3 討論

近年來，甲狀腺癌的發(fā)病率不斷升高，其病理類型占比也發(fā)生顯著變化，乳頭狀癌仍占最高比例，而且發(fā)病率顯著升高，其他病理類型占比有所下降，相較于男性甲狀腺癌，女性甲狀腺癌的發(fā)病率和惡性程度更高，預(yù)后更差[7]。因此，早期正確判斷淋巴結(jié)性質(zhì)對于改善女性甲狀腺癌患者預(yù)后非常重要。典型的甲狀腺癌多伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。淋巴結(jié)是周圍淋巴器官之一，淋巴結(jié)內(nèi)血管特征復(fù)雜多變，這是由于血液供應(yīng)經(jīng)過門部的途徑不同[8]。既往研究顯示，超聲能夠從不同切面詳細描述淋巴結(jié)大小及血供特點，對淋巴結(jié)做出準確的定性診斷[9]。目前臨床提出的鑒別指標(biāo)中，淋巴結(jié)大小、內(nèi)部回聲、血流情況均是診斷淋巴結(jié)性質(zhì)的超聲特征。

目前臨床上對于甲狀腺癌的診斷方法主要包括超聲檢查、核素掃描、細針穿刺細胞學(xué)檢查等，其中超聲檢查具有操作簡單、創(chuàng)傷小、靈敏度高等特點，可通過測量腫塊大小及鑒別內(nèi)部回聲確定腫瘤性質(zhì)，為確定手術(shù)指征提供可靠依據(jù)，因此甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率較高[10-11]。既往研究顯示，高頻超聲能夠檢查頸部淋巴結(jié)是否腫大，還可判斷淋巴結(jié)的良惡性[12]。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的超聲表現(xiàn)主要為淋巴結(jié)內(nèi)部低回聲，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清晰，通過分析轉(zhuǎn)移性和非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的超聲特征，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)還具有血流豐富和微鈣化的特征[13]。本研究結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組患者門部回聲不均勻、微鈣化的比例比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。轉(zhuǎn)移組患者皮質(zhì)增厚、長短徑比＜2、淋巴門偏移、邊界不清、淋巴結(jié)融合、血流豐富比例均明顯高于未轉(zhuǎn)移組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。表明甲狀腺癌患者頸部淋巴結(jié)的超聲表現(xiàn)有助于鑒別淋巴結(jié)性質(zhì)，與周艷珂等[14]研究結(jié)果相符。當(dāng)甲狀腺癌細胞在淋巴結(jié)中增殖時，皮層變厚，若淋巴結(jié)回聲不均且血流豐富，則發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的概率會顯著升高。甲狀腺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的超聲特征為形狀不規(guī)則、淋巴結(jié)回聲低、邊界不清晰[15-16]。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)呈浸潤性生長，會導(dǎo)致淋巴結(jié)的縱橫比縮小，造成邊緣缺損，同時由于轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)受到破壞，會導(dǎo)致內(nèi)部回聲不均勻，淋巴門結(jié)構(gòu)消失。王剛等[17]研究證實，超聲能夠檢查頸部淋巴結(jié)是否腫大，且可根據(jù)淋巴結(jié)的形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲等多項指標(biāo)綜合分析，判斷淋巴結(jié)的良惡性。

本研究結(jié)果還顯示，超聲特征中皮質(zhì)增厚、長短徑比＜2、淋巴門偏移、邊界不清、淋巴結(jié)融合、血流豐富診斷甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度和特異度均高于60%，提示超聲檢查對甲狀腺癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有較好的診斷價值。超聲具有無放射性損傷的特點，且可顯示灰階切面圖像，接近于真實解剖結(jié)構(gòu)，發(fā)揮管腔造影功能，良好顯示微小病灶；同時超聲檢查能夠判斷先天性血管畸形的部位，反復(fù)多次進行隨訪觀察，清晰顯示腫瘤組織，早期診斷甲狀腺癌的頸部淋巴結(jié)，判斷病變范圍[18-19]。轉(zhuǎn)移性病變和炎癥均會導(dǎo)致淋巴結(jié)腫大，回聲降低，多數(shù)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和良性增生均具有典型的聲像圖特征，而對于不典型的腫大淋巴結(jié)，可行超聲引導(dǎo)下的活檢證實是否轉(zhuǎn)移[20]。超聲鑒別頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的要點在于淋巴結(jié)的形態(tài)、皮質(zhì)厚度、淋巴門等多項指標(biāo)，綜合分析甲狀腺癌原發(fā)灶和超聲表現(xiàn)，能夠提高頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷準確率，進而指導(dǎo)臨床診療。

綜上所述，甲狀腺癌患者頸部淋巴結(jié)的超聲表現(xiàn)有助于鑒別淋巴結(jié)性質(zhì)，超聲檢查對甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值較高，能夠指導(dǎo)臨床制訂合適的治療方案。但本研究存在以下不足：①未進行大樣本研究；②所選擇樣本均來自鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，未進行多中心研究。因此，后續(xù)需進行多中心、大樣本及較長時間跨度或者多時間段的進一步深入研究。