許開(kāi)武

（甘肅省嘉峪關(guān)市中醫(yī)醫(yī)院，甘肅 735100）

甲真菌感染指由酵母菌、皮膚癬菌及非皮膚癬菌的霉菌感染甲板或甲下所致［1］。據(jù)流行病學(xué)顯示，甲真菌感染為皮膚科常見(jiàn)疾病，此病患病率占所有人群的1.6%～5%，占皮膚真菌感染的30%，且此病的發(fā)病率和性別也有關(guān)系，男性發(fā)病率較女性高。甲真菌感染致病菌為念珠菌、紅色毛癬菌及某些霉菌等，多由手足癬直接傳染導(dǎo)致，可導(dǎo)致甲板渾濁、翹起、肥厚、變色、甲溝炎等，而且，患者因自身疾病可能導(dǎo)致患者心理產(chǎn)生自卑感，影響患者的身心健康，也對(duì)患者的日常生活和社交造成嚴(yán)重影響［2］。臨床治療甲真菌感染一般采用手術(shù)拔甲治療，但其治療過(guò)程復(fù)雜，復(fù)發(fā)率高，使部分患者遵醫(yī)行為較差，對(duì)治療效果影響較大［3］。鹽酸特比萘芬乳膏為廣譜抗真菌藥物，適用于皮膚真菌感染疾?。灰燎颠蚰z囊是抗真菌藥劑，能夠有效地治療真菌感染。本文選取甲真菌感染患者64例，分析鹽酸特比萘芬乳膏聯(lián)合伊曲康唑膠囊的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2019年6月—2020年6月本院甲真菌感染患者64例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為A組（n=32）和B組（n=32）。A組：男22例，女10例；年齡18～60歲，平均（32.84±2.57）歲；病程2～25個(gè)月，平均（14.51±1.04）個(gè)月。B組：男23例，女9例；年齡19～60歲，平均（32.76±2.61）歲；病程3～27個(gè)月，平均（14.78±1.24）個(gè)月。兩組資料均衡可比（P＞0.05）。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及家屬知情，并簽署同意書(shū)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)真菌鏡檢及細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果為陽(yáng)性；②存在皮膚局部鱗屑、皸裂、紅斑、丘疹、瘙癢等癥狀；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝、腎等臟器病變；②近3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行過(guò)抗真菌治療；③妊娠期或哺乳期女性；④對(duì)試驗(yàn)藥物過(guò)敏；⑤隨訪途中脫落者。

1.3 方法B組給予伊曲康唑膠囊200 mg/次，2次/d，每月第1周用藥，連服7 d，1個(gè)月為1個(gè)療程，連續(xù)治療6個(gè)療程。A組在B組基礎(chǔ)上聯(lián)合鹽酸特比萘芬乳膏治療，睡前涂抹病甲，1次/d，連續(xù)治療6個(gè)療程。

1.4 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 治愈：所有病甲完全恢復(fù)健康狀態(tài)；顯效：病甲面積不超過(guò)40%；緩解：病甲面積在40%～70%；無(wú)效：病甲面積超過(guò)70%。治愈、顯效計(jì)入總有效率。

1.5 觀察指標(biāo) ①臨床療效。②真菌學(xué)療效。治愈：真菌鏡檢及培養(yǎng)（-）；未治愈：真菌鏡檢及培養(yǎng)（+）。③比較天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、總膽紅素（TBIL）水平。取空腹5 ml靜脈血，離心（2 000 r/min，8 min），取上清液，使用全自動(dòng)生化分析儀和配套試劑盒，以熒光法檢測(cè)AST水平，以濁度比色法檢測(cè)TBIL水平，檢測(cè)儀器和試劑盒從德國(guó)西門子公司購(gòu)買。④復(fù)發(fā)率和不良反應(yīng)，比較兩組腹痛、腹瀉、食欲不振發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較A組總有效率較B組高（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

2.2 兩組真菌學(xué)療效比較A組真菌學(xué)療效較B組高（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組真菌學(xué)療效比較 例（%）

2.3 兩組治療前后肝功能比較 治療前，兩組AST和TBIL水平比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；治療后，兩組AST和TBIL水平與治療前比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且A組AST水平較B組高，TBIL水平較B組低（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后肝功能比較（±s）

表3 兩組治療前后肝功能比較（±s）

與治療前同組比較，*P<0.05；與治療后B組比較，△P<0.05。

組別 例數(shù) AST（U/L）治療前 治療后TBIL（μmol/L）治療前 治療后A組 32 23.88±1.86 37.51±2.13*△ 12.04±1.33 18.66±1.59*△B組 32 23.95±2.08 36.17±2.02* 11.51±1.74 19.83±1.41*

2.4 兩組復(fù)發(fā)率和不良反應(yīng)發(fā)生率比較A組復(fù)發(fā)率較B組低（P＜0.05），兩組不良反應(yīng)比較無(wú)顯著意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組復(fù)發(fā)率和不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例（%）

3 討論

甲真菌病是皮膚科常見(jiàn)的病癥之一，是由真菌感染引起的一種甲感染，具有傳染性，且復(fù)發(fā)率極高［4］。甲外傷、足癬、常穿不透氣的鞋、局部血液或淋巴循環(huán)障礙、免疫受損狀態(tài)等均為甲真菌病的易感因素，其發(fā)病機(jī)制是通過(guò)皮膚癬菌、紅色毛癬菌等真菌分解的角蛋白，產(chǎn)生侵襲性酶侵入甲板周圍皮膚或甲下組織，進(jìn)而破壞甲組織引起的感染［5］。甲真菌病典型癥狀有遠(yuǎn)端側(cè)緣甲下型、白色淺表型、近端甲下型、全甲毀損型、甲板內(nèi)型。白色淺表型可導(dǎo)致甲板較松脆，易碎；遠(yuǎn)端側(cè)緣甲下型可導(dǎo)致甲板和甲床分離，污染甲板，使甲板呈蟲(chóng)蛀狀；近端甲下型的患者免疫力低下，還會(huì)伴發(fā)甲溝炎；甲板內(nèi)型甲板呈白色或灰白色；全甲毀損型甲板被侵蝕，甲床異常增厚［6］。任何年齡均可發(fā)生甲真菌感染，但多數(shù)為老年人，少數(shù)為兒童，40～60歲年齡段人群患病率約為15%～20%。臨床治療甲真菌感染有兩種，分別為手術(shù)治療和藥物治療，其中手術(shù)治療多采用拔甲或病甲清除術(shù)，可有效去除病甲，但該治療方法對(duì)患者損傷較大，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。藥物治療有口服和外涂?jī)煞N方式，有研究表明，兩者聯(lián)用效果更佳。為了治療患者疾病，探討一種最佳的治療方案，對(duì)患者疾病治療有積極意義。

鹽酸特比萘芬乳膏可抗真菌，起到殺菌作用，遏制真菌角鯊烯環(huán)氧化酶，進(jìn)而抑制真菌；伊曲康唑膠囊是三唑類抗菌藥物，能夠?qū)?xì)胞色素P450酶系統(tǒng)起作用，抑制機(jī)體羊毛固醇形成麥角固醇，使真菌細(xì)胞膜產(chǎn)生缺陷，進(jìn)而起到抗菌作用［7-8］。本研究針對(duì)甲真菌感染患者采用鹽酸特比萘芬乳膏聯(lián)合伊曲康唑膠囊治療，結(jié)果顯示，A組總有效率（95.24%）較B組（66.67%）高（P＜0.05），A組真菌學(xué)療效（95.24%）較B組（61.90%）高（P＜0.05），說(shuō)明二者聯(lián)合治療可提高臨床療效，提高真菌學(xué)療效。角鯊烯環(huán)氧化酶為組成麥角固醇關(guān)鍵酶，控制此酶能夠阻斷麥角固醇合成，減少麥角固醇含量，進(jìn)而阻礙敏感真菌細(xì)胞膜形成。角鯊烯堆積還能夠破壞細(xì)胞膜，造成敏感真菌死亡。鹽酸特比萘芬抗菌譜廣，能夠抗皮膚癬菌、絲狀菌、雙相型真菌等，其主要是經(jīng)過(guò)控制真菌細(xì)胞膜中的角鯊烯環(huán)氧化酶起到遏制真菌甚至殺死真菌的效果，與唑類抗真菌藥作用機(jī)制不同［9-10］。伊曲康唑膠囊對(duì)多數(shù)深部感染真菌敏感，能夠使角質(zhì)層中藥物濃度上升，經(jīng)過(guò)對(duì)細(xì)胞色素依賴酶發(fā)揮作用，進(jìn)而起到滅殺作用，阻礙麥角甾醇產(chǎn)生，損壞真菌細(xì)胞壁，殺滅真菌［11］。鹽酸特比萘芬聯(lián)合伊曲康唑膠囊能夠起到內(nèi)外共治的效果，還能增強(qiáng)鹽酸特比萘芬的抑菌、殺菌效果［12］。伊曲康唑膠囊對(duì)人體肝臟具有一定毒性，若長(zhǎng)時(shí)間使用需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能變化［13］。TBIL是肝功能重要檢查項(xiàng)目，包括直接膽紅素和間接膽紅素，TBIL升高可能發(fā)生黃疸；AST是人體不可缺少的酶，AST升高表示肝細(xì)胞嚴(yán)重受損。結(jié)果顯示，治療后，A組AST水平較B組高，TBIL水平較B組低（P＜0.05），A組復(fù)發(fā)率（4.76%）較B組（38.10%）低（P＜0.05），兩組不良反應(yīng)比較無(wú)顯著意義（P＞0.05），說(shuō)明二者聯(lián)合治療，可減少?gòu)?fù)發(fā)率，未明顯增加不良反應(yīng)，同時(shí)會(huì)增加肝功能指標(biāo)。鹽酸特比萘芬乳膏滅殺真菌，并遏制其增殖，改善皮膚狀況，促使皮膚自我恢復(fù)，并預(yù)防復(fù)發(fā)［14］。鹽酸特比萘芬乳膏和伊曲康唑膠囊共同應(yīng)用于真菌感染雖然使臨床療效與真菌學(xué)療效上升，復(fù)發(fā)率下降，但也會(huì)影響肝功能指標(biāo)。所以對(duì)于年齡較大的病患應(yīng)用此治療方法需謹(jǐn)慎，此外，所有病患服藥期間應(yīng)密切監(jiān)測(cè)肝功能變化，若在治療中出現(xiàn)肝功能異常現(xiàn)象，需立即停藥，甚至可給予護(hù)肝類藥物，促進(jìn)肝功能復(fù)原，恢復(fù)肝功能正常指標(biāo)水平。

綜上，對(duì)甲真菌感染患者采用鹽酸特比萘芬乳膏聯(lián)合伊曲康唑膠囊治療效果顯著，可減少?gòu)?fù)發(fā)，不會(huì)明顯增加不良反應(yīng)，但會(huì)對(duì)肝功能產(chǎn)生一定程度影響，臨床用藥過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)肝功能指標(biāo)，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)。