孫悅 孟方圓 苑廣菲 高沿航

酒精目前已成為繼肝炎病毒之后導(dǎo)致肝損傷的主要病因之一，其疾病表型包括脂肪肝、酒精性肝炎(alcoholic hepatitis, AH)、肝硬化、慢加急性肝衰竭及肝細(xì)胞癌。其中，AH是一種獨特的臨床綜合征，以黃疸為主要特征，可發(fā)生于酒精性肝病(alcohol-related liver disease, ALD)的任何階段。典型的臨床表現(xiàn)為黃疸，并伴有一些非特異性的體征和癥狀，包括乏力、肝腫大、肝功能失代償(腹水、肝性腦病、細(xì)菌感染、靜脈曲張出血)等。實驗室檢測結(jié)果為血清膽紅素通常> 3 mg/dL (> 50 mol/L)，AST > 50 IU/mL， AST/ALT > 1.5[1]。目前有多種評分系統(tǒng)用于評估AH的嚴(yán)重程度及指導(dǎo)治療及預(yù)后，終末期肝病(MELD)評分和改良Maddrey判別函數(shù)(MDF)是臨床最常用的評分。如果MELD評分≥20和/或MDF≥32，或存在肝性腦病，則可診斷為重癥酒精性肝炎(Severe alcoholic hepatitis，SAH)，其預(yù)后不佳，1～6個月的死亡率高達(dá)30%～75%[2]。目前AH主要治療包括戒酒、酒精戒斷癥狀的治療、營養(yǎng)支持、皮質(zhì)類固醇及早期肝移植，由于激素療效有限且不良反應(yīng)較多，早期肝移植難度大，因此，亟需尋找新的治療靶點。

AH的發(fā)病機制十分復(fù)雜，尚不完全清楚，現(xiàn)已揭示的途徑包括：(1)通過改變腸黏膜通透性影響腸肝軸，導(dǎo)致細(xì)菌易位；(2)通過細(xì)胞因子激活炎癥信號通路引起炎癥級聯(lián)反應(yīng)；(3)通過影響肝祖細(xì)胞抑制肝實質(zhì)細(xì)胞再生，導(dǎo)致肝纖維化；(4)導(dǎo)致膽汁酸循環(huán)障礙。上述機制途徑提供了針對AH治療的新靶點。表1為目前關(guān)于AH治療新藥研發(fā)情況：

表1 治療AH的在研藥物

一、針對腸黏膜屏障受損及細(xì)菌易位的治療策略

AH的發(fā)生可以歸納為酒精在多個互相關(guān)聯(lián)的層面影響腸-肝軸。酒精對胃腸道上皮的直接毒性作用和緊密連接蛋白的表達(dá)減少導(dǎo)致腸道通透性增加，腸道屏障被破壞可導(dǎo)致內(nèi)毒素釋放入血及細(xì)菌易位，加重對肝臟的損傷[3]。目前，改善腸道菌群失調(diào)可采用非針對性的方法，包括改變飲食、補充有益菌、使用抗生素或糞菌移植：(1)改變飲食：調(diào)節(jié)腸道菌群最簡單和最有效的方法之一是調(diào)整飲食，但該方法在停用相關(guān)飲食后效果會明顯減弱。一項國際肝硬化隊列研究表明，富含發(fā)酵乳制品、咖啡、茶和巧克力的飲食與較高水平的微生物多樣性及肝硬化患者住院風(fēng)險降低有關(guān)[4]。(2)抗生素：酒精引起的腸道菌群失調(diào)使有害細(xì)菌(包括放線菌和厚壁菌門)增加，抗生素的使用可以減少腸道內(nèi)有害細(xì)菌。同時，感染在SAH中(尤其是接受糖皮質(zhì)激素治療的患者中)常見。利福昔明已被證實會影響肝性腦病患者腸道微生物的功能，在酒精性失代償性肝硬化患者中，長期服用利福昔明可降低門脈高壓并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險并提高生存率[5]。在一項多中心初步臨床研究中，與歷史對照組相比，在標(biāo)準(zhǔn)的激素治療上加入利福昔明后患者總死亡率呈下降趨勢，膽紅素水平顯著下降。但由于樣本量小，未見顯著統(tǒng)計學(xué)差異[6]。(3)益生菌：益生菌是可以調(diào)節(jié)現(xiàn)有的腸道菌群特性的微生物總稱，可以促進(jìn)形成腸道抗炎環(huán)境。實驗表明，乳酸桿菌GG可改善酒精性脂肪性肝炎大鼠模型中酒精誘導(dǎo)的腸道氧化應(yīng)激、腸道滲漏和肝損傷。大量研究發(fā)現(xiàn)并證實，益生菌具有減輕酒精性肝損傷的作用[7]。(4)糞菌移植(fecal microbiota transplantation, FMT)：使用健康供者糞便菌群移植治療激素?zé)o應(yīng)答的SAH的初步研究表明，連續(xù)7 d FMT可以改善SAH患者的肝臟疾病嚴(yán)重程度和生存率[8]。同時一項隨機臨床試驗表明，酒精性肝硬化患者進(jìn)行FMT后可在短期內(nèi)降低飲酒的需求[9]。

ALD的發(fā)病機制與腸道菌群有關(guān)，但AH中腸道微生物的功能及相互作用仍缺乏全面的了解，需要使用不同的臨床模型、試驗設(shè)計及更大的患者隊列更進(jìn)一步描述腸道微生物組、代謝組等反應(yīng)，以期達(dá)到對不同患者實現(xiàn)個性化精準(zhǔn)醫(yī)療，例如生物工程細(xì)菌菌株或調(diào)節(jié)特定細(xì)菌酶和代謝途徑的藥物。

二、針對炎癥級聯(lián)反應(yīng)的治療策略

酒精損傷腸道黏膜屏障后產(chǎn)生各種微生物成分和代謝產(chǎn)物，其中包括膽汁酸、吲哚-3-乙酸、丁酸、長鏈脂肪酸、內(nèi)毒素、胞溶素、β-葡聚糖和念珠菌素等形成病原體相關(guān)分子模式(pathogen-associated molecular patterns, PAMPs)為始動因素，釋放入血后到達(dá)肝臟及其他器官，通過激活局部免疫反應(yīng)形成損傷相關(guān)分子模式(damage-associated molecular pattern， DAMPs)，兩者共同作用于庫普弗細(xì)胞上的 Toll樣受體 4、RIG-1樣受體或核苷酸結(jié)合寡聚結(jié)構(gòu)域樣受體等，激活多種炎癥細(xì)胞因子，如IL-1、腫瘤壞死因子-α、IL-10和中性粒細(xì)胞趨化因子(如IL-8)的釋放，招募肝臟中的白細(xì)胞，從而放大炎癥級聯(lián)反應(yīng)。上述變化導(dǎo)致線粒體損傷和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激，干擾肝臟代謝反應(yīng)，加重肝損傷[10]。炎癥級聯(lián)反應(yīng)中的各個步驟為AH治療提供了新靶點。

動物實驗發(fā)現(xiàn)，IL-1β和IL-1主要通過激活Caspase-1活性和上調(diào)庫普弗細(xì)胞中的炎癥小體發(fā)揮致病作用。在肝損傷小鼠模型中，抑制IL-1信號通路可以減輕AH的肝臟炎癥反應(yīng)，增強肝細(xì)胞再生[11]。Anakinra是一種重組IL-1受體拮抗劑，近期一項多中心隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，針對SAH治療，Anakinra、己酮可可堿聯(lián)合鋅與單用皮質(zhì)類固醇治療相比，生存率相似[12]。Canakinumab是一種已獲許可的IL-1β單克隆抗體抑制劑，可能會逆轉(zhuǎn)該細(xì)胞因子在AH患者中的不良反應(yīng)。

在AH和酒精性肝硬化患者中，趨化因子如IL-8、MCP-1(單核細(xì)胞趨化蛋白-1 )、CCL2(C-C趨化因子配體2型)和CCL5(C-C趨化因子配體5型)等表達(dá)增加。在ALD小鼠模型中，雙CCR2/5抑制劑cenicriviroc (CVC)減少了巨噬細(xì)胞和T細(xì)胞活化，從而使炎癥因子釋放減少，細(xì)胞凋亡及脂肪變性減弱，這表明CVC可能是一種潛在的AH治療方法[13]。在酒精喂養(yǎng)的小鼠肝細(xì)胞及巨噬細(xì)胞中MCP-1增加，MCP-1缺乏可通過抑制炎癥因子和誘導(dǎo)脂肪酸相關(guān)基因氧化保護(hù)小鼠免受酒精性肝損傷[14]。

蛋白轉(zhuǎn)化酶原枯草桿菌素/kxin型(procproteconvertase subtilisin/ kxin type, PCSK9)主要表達(dá)于肝臟，是LdL膽固醇(LdL-C)代謝的關(guān)鍵蛋白，主要通過調(diào)節(jié)LdL受體(LdL-R)的表達(dá)與降解調(diào)控LdL-C的代謝。阿利珠單抗(Alirocumab)是一種人源化的IgG1型PCSK9單抗，主要用于高膽固醇血癥的研究。它通過抑制PCSK9蛋白阻止LdL-R降解，促進(jìn)LdL-C從循環(huán)中去除從而發(fā)揮降脂作用。動物實驗表明，慢性酒精暴露導(dǎo)致肝臟中PCSK9表達(dá)增加，而Alirocumab通過減弱酒精誘導(dǎo)的炎癥因子(TNF-α，IL-1β，IL-22， IL-33， IL-17α，IL-2)和趨化因子(MIP-2和MCP-1)的mRNA表達(dá)，減少單核細(xì)胞浸潤，從而減輕肝臟的脂肪變性、炎癥、氧化應(yīng)激及肝細(xì)胞損傷[15]?？筆CSK9治療可能成為ALD治療新方法。

三、針對肝細(xì)胞再生修復(fù)的治療策略

肝臟是一種具有完全再生能力的器官。正常情況下，在肝部分切除術(shù)后的肝再生過程中，殘留的肝細(xì)胞通過代償性增生以恢復(fù)肝塊。而在病理條件下(如急性肝衰竭和慢性肝病中)，肝細(xì)胞增殖受到抑制，肝臟的再生依賴于局部祖細(xì)胞激活和分化。研究表明，慢性乙醇暴露除了通過限制成熟肝細(xì)胞的DNA合成及損害正常的miRNA信號而損害肝再生外，還可以抑制肝祖細(xì)胞(LPC)的增殖，并通過Snail信號通路中斷祖細(xì)胞分化[16]。因此，在AH進(jìn)展中，肝臟再生能力的恢復(fù)可能成為治療的新靶點。

諸多細(xì)胞因子(如IL-6、TNF-α、TWEAK、IFN-γ、IL-15等)在促進(jìn)LPC增殖中發(fā)揮重要作用。其中，IL-22是IL-10家族成員之一，在調(diào)節(jié)組織修復(fù)、抗氧化和抗細(xì)菌感染中發(fā)揮重要作用。最近有研究表明，LPCs和肝星狀細(xì)胞(HSCs)表面有IL-22R1和IL-10R2高表達(dá)。炎癥細(xì)胞產(chǎn)生IL-22與受體IL-22R1和IL-10R2結(jié)合后，主要通過誘導(dǎo)STAT3的激活，促進(jìn)LPCs增殖改善肝損傷，同時可以抑制HSCs衰老發(fā)揮抗纖維化作用。由于IL-22R1的表達(dá)受限，IL-22治療不良反應(yīng)較小，因此IL-22可能成為治療ALD的新藥物[17]。IL-22的激動劑F-652是人IL-22和IgG2-Fc的重組融合蛋白。一項在AH患者中開展的劑量遞增試驗表明，F(xiàn)-652在45 μg/kg劑量以下是安全的，第28和42天，MELD評分和血清轉(zhuǎn)氨酶較基線顯著降低，炎癥標(biāo)志物減少，肝再生標(biāo)志物上調(diào)[18]。粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)是由活化的單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞分泌糖基化的多肽。研究表明，AH患者G-CSF可動員HSC細(xì)胞，誘導(dǎo)肝再生，提高生存率。與單獨應(yīng)用己酮可可堿相比，G-CSF (5 μg/kg，每12小時皮下注射，連續(xù)5 d)和己酮可可堿聯(lián)合用藥后，SAH患者CD34+細(xì)胞增多，肝功能明顯改善，生存率也顯著提高[19]。

干細(xì)胞移植和建立3D人工肝可以作為肝移植潛在替代方案。盡管大量研究試圖揭示干細(xì)胞在肝臟疾病中的治療潛力，但由于缺乏動物模型針對人類ALD特征進(jìn)行表型分析，干細(xì)胞治療ALD仍處于起步階段。

四、針對改善膽汁酸的腸肝循環(huán)的治療策略

膽汁酸的腸肝循環(huán)依賴于腸道細(xì)菌作用。基于酒精對腸道屏障破壞引起細(xì)菌移位等作用，ALD的患者常合并膽汁淤積，使膽汁酸在肝內(nèi)蓄積引起肝臟的炎癥與纖維化。膽汁酸可以激活腸道中的法尼醇受體(FXR)，從而促進(jìn)成纖維細(xì)胞生長因子19(FGF 19)的轉(zhuǎn)錄與分泌。FGF 19與肝細(xì)胞表面受體結(jié)合，抑制膽汁酸合成途徑的限速酶——膽固醇7α-羥化酶(Cyp7a1)的轉(zhuǎn)錄，負(fù)反饋地抑制膽汁酸合成，同時FGF 19還能刺激膽囊充盈。FXR激動劑和FGF 19類似物已經(jīng)在臨床試驗中用于治療各種肝臟疾病，包括原發(fā)性膽汁性肝硬化和非酒精性脂肪性肝炎(NASH)[20]。因此，膽汁酸-FXR - FGF 19信號通路可能成為AH的潛在治療靶點。

動物實驗顯示，腸道限制性FXR激動劑fexaramine可通過增加FGF 15(在小鼠中人FGF 19的同源蛋白為FGF 15)的濃度，調(diào)節(jié)肝臟Cyp7a1和脂質(zhì)代謝，從而改善小鼠的ALD[21]。奧貝膽酸(OCA)是鵝去氧膽酸的半合成衍生物，作為一種FXR激動劑對原發(fā)性膽汁性膽管炎和非NASH患者顯示出良好的療效。在臨床前期試驗中，OCA可改善肝臟脂肪變性、纖維化和門靜脈高壓。近期完成的一項隨機安慰劑對照臨床試驗(NCT02039219)，在中重度AH患者(MELD評分為12～19)中使用OCA (10 mg/d)，持續(xù)6周，以評估該藥物的療效和安全性，其結(jié)果尚未公布。Aldafermin是一種工程化FGF-19類似物，一項Aldafermin治療NASH的II期臨床研究表明，其可以顯著抑制膽汁酸合成，減輕肝纖維化、炎癥和脂肪變性程度[22]。

除以上途徑，ALD的發(fā)生、發(fā)展還與環(huán)境和遺傳風(fēng)險因素之間存在復(fù)雜的相互作用有關(guān)。有研究表明，羥基類固醇17-β脫氫酶13 (HSD17B13)中的rs72613567可以降低發(fā)生ALD的風(fēng)險，這種對AH的保護(hù)作用可能成為潛在治療靶點[23]。25-羥基膽固醇3-硫酸酯25HC3(DUR928)是一種內(nèi)源性的新型細(xì)胞內(nèi)調(diào)控分子，通過抑制DNA甲基轉(zhuǎn)移酶發(fā)揮表觀遺傳調(diào)控脂質(zhì)代謝、細(xì)胞生存和炎癥反應(yīng)[24]。在一項評價DUR-928在AH患者中的安全性、藥代動力學(xué)和藥效學(xué)的研究中，共納入19例AH患者，分別于第1天和第4天靜脈輸注不同劑量的DUR-928(包括30、90或150 mg)，到第28天無意外及嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

總之，AH作為一種可致死性疾病，目前的治療方式非常有限，糖皮質(zhì)激素也僅能提供短期的生存受益，因而，針對AH發(fā)病機制中的不同途徑探索新的治療方法尤為重要。FMT、IL-22和Alirocumab可能對SAH患者顯示出潛在的治療獲益，但目前仍需進(jìn)一步的臨床試驗證實其安全性。隨著對AH發(fā)病機制和病理改變的認(rèn)知不斷取得新突破，將為AH未來的治療提供更多的新靶點。