許玉婷 楊同燕 陳美蘭 王晟

牙髓鈣化是一種由生理、解剖、病理等因素導(dǎo)致的髓腔及根管內(nèi)鈣化物沉積。其產(chǎn)生原因包括：增齡性變化導(dǎo)致的繼發(fā)性牙本質(zhì)沉積；牙外傷及創(chuàng)傷導(dǎo)致牙本質(zhì)細(xì)胞功能亢進(jìn)和基質(zhì)鈣化；嚴(yán)重磨損和大面積充填物刺激導(dǎo)致修復(fù)型牙本質(zhì)沉積；牙髓治療不徹底導(dǎo)致繼發(fā)鈣化物沉積等[1]。鈣化根管的治療費(fèi)時(shí)費(fèi)力，以往的治療更多的是依靠術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，容易出現(xiàn)臺(tái)階穿孔等醫(yī)源性并發(fā)癥。近年來，顯微鏡越來越多地被應(yīng)用于牙科治療，CBCT作為一種輔助的放射手段也逐漸取代了一部分根尖片和曲面斷層片。有研究表明[2]，牙科顯微鏡和CBCT可以輔助定位根管，并指導(dǎo)根管疏通，提高根管治療成功率。文章通過對(duì)98例病例采用CBCT定位鈣化，牙科顯微鏡和超聲設(shè)備全程輔助的方法進(jìn)行鈣化根管的疏通，另設(shè)98例對(duì)照病例采用傳統(tǒng)方式疏通鈣化。統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算兩種方法對(duì)鈣化疏通是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并比對(duì)了兩種方法在根管上中下段的疏通率差異。以期給臨床醫(yī)生一些啟發(fā)，擴(kuò)大顯微鏡和CBCT在牙科治療中的適用范圍。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合根管治療適應(yīng)證；（2）術(shù)前片根管影像不清，術(shù)中8～10號(hào)根管銼無法疏通至根尖；（3）未進(jìn)行過塑化治療或根管治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合根管治療適應(yīng)證；（2）患者不接受治療或因個(gè)人身體原因無法配合；（3）患牙可疑為病灶感染源。按上述標(biāo)準(zhǔn)選擇2017年1月—2021年5月在蘇州口腔醫(yī)院就診的196例患者，年齡11～73歲，介紹兩種不同治療方案、治療時(shí)間及術(shù)中并發(fā)癥，根據(jù)患者意愿分成試驗(yàn)組和對(duì)照組，患者知曉并簽署知情同意書。其中試驗(yàn)組98例，共121個(gè)鈣化根管，男性46例，女性52例，年齡為11～72歲，平均（41.55±14.52）歲；對(duì)照組98例，共132個(gè)鈣化根管，男性50例，女性48例，年齡為13～73歲，平均（41.30±14.61）歲。兩組基線資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)蘇州口腔醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 主要材料和器械

牙科顯微鏡（速邁OSM2350，中國）；CBCT（NEWTOM，意大利）；超聲治療儀（賽特力P5X，法國）；ET18D（賽特力，法國）；手用K銼（瑪尼，日本）；手用6號(hào)，8號(hào)，10號(hào)C型根管銼（VDW，德國）；15%乙二胺四乙酸（EDTA）凝膠（Premier，德國）；機(jī)用鎳鈦根管銼ScoutRace（FKG，瑞士），Pathfile（Dentsply，德國），M3（常州益銳，中國）；根管封閉劑AH－Plus（Dentsply，德國）等。

1.3 方法

仔細(xì)研讀術(shù)前X線片（根尖片或全景片），常規(guī)橡皮障隔濕，開髓揭頂，形成直線入路，去除髓腔內(nèi)鈣化，1%次氯酸鈉溶液充分沖洗髓腔，DG16探查根管口，使用超聲器械ET18D、ETBD等去除根管口鈣化物質(zhì)及髓腔內(nèi)髓石。試驗(yàn)組采用6－10號(hào)C型先鋒銼配合EDTA輕柔探查根管，遇鈣化不強(qiáng)行加壓，使用根管開口銼和超聲器械等敞開鈣化上段根管后，再深入探查。對(duì)照組在先鋒銼探查之后，在顯微鏡下進(jìn)一步疏通。在中倍和高倍視野下觀察髓腔內(nèi)根管口分布，使用超聲器械少量多次去除中上段牙本質(zhì)，輔以DG16及C型先鋒銼探查。根據(jù)每個(gè)鈣化根管的情況拍攝CBCT，通過三維圖像觀察各截面鈣化長度，鈣化根管走向及有無根尖區(qū)根管影像進(jìn)而調(diào)整治療方案。對(duì)于無法疏通的根管，根尖無陰影的予以根管充填，定期隨訪。2-1型根管，根尖有陰影，一根可疏通，另一根根尖鈣化，充填觀察，對(duì)于無法疏通，根尖大面積陰影的患牙進(jìn)行根尖手術(shù)或者拔除處理。

1.4 效果評(píng)定

根據(jù)根尖定位儀顯示器械可到達(dá)根尖狹窄區(qū)域，X線片插針達(dá)距離根尖3 mm內(nèi)，治療過程中無器械折斷，側(cè)穿等并發(fā)癥出現(xiàn)視為治療成功[3]。由兩位有經(jīng)驗(yàn)的中級(jí)以上職稱醫(yī)師共同評(píng)定，結(jié)果不一致時(shí)討論決定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 2組患者統(tǒng)計(jì)結(jié)果

試驗(yàn)組和對(duì)照組基線比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。試驗(yàn)組121個(gè)鈣化根管疏通率為85.12%，對(duì)照組132個(gè)鈣化根管疏通率為35.61%。與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組在根管上段和根管中段的疏通率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在根管下段與對(duì)照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。對(duì)照組未疏通根管拍攝CBCT，在顯微鏡下嘗試?yán)^續(xù)疏通，成功疏通60個(gè)根管。術(shù)中無器械折斷或側(cè)穿發(fā)生。

表1 兩組患者基線資料比較

表2 兩組患者疏通率比較

2.2 典型病例

陳某某，女，45歲，因“左上后牙疼痛兩周，根管鈣化”轉(zhuǎn)蘇州口腔醫(yī)院VIP科顯微治療。檢查可見26髓腔開放，內(nèi)置一棉球，叩無不適，無松動(dòng)及咬合不適。術(shù)前X線片顯示：26冠部低密度影達(dá)髓腔，根管內(nèi)未有充填物，根管影像不清晰，根尖無低密度影（圖1）。顯微鏡下見遠(yuǎn)髓腔內(nèi)遠(yuǎn)中頰側(cè)根管口白色鈣化物沉積，未探及根管口入路，結(jié)合超聲器械去除約2 mm鈣化后仍未疏通（圖2）。加拍CBCT后可見根管上段鈣化，中下段影像清晰，根管位于已疏通區(qū)域的遠(yuǎn)中頰側(cè)根方1 mm區(qū)域（圖3）。調(diào)整疏通方向后繼續(xù)去除鈣化，成功疏通遠(yuǎn)中根管。治療1周后患者無不適，術(shù)中片顯示到位，顯微鏡下熱牙膠充填并拍攝術(shù)后片（圖4）。觀察1周無癥狀，全瓷冠修復(fù)。

圖1 左上頜第一磨牙術(shù)前X線片

圖2 牙科顯微鏡下見遠(yuǎn)中根管口鈣化

圖3 左上頜第一磨牙術(shù)中CBCT圖像

圖4 術(shù)后顯微鏡照片及根尖X線片

3 討論

細(xì)菌感染是導(dǎo)致牙髓病和根尖周病的主要因素，根管治療主要通過機(jī)械清創(chuàng)和化學(xué)手段清理及消毒根管，盡可能去除牙髓腔及根管內(nèi)的感染物質(zhì)，經(jīng)過根管清理和成形，最后進(jìn)行完善三維充填，從而達(dá)到控制病變，防止再感染的目的[4]。其中根管預(yù)備在根管治療中是首要的一環(huán)，根管的通暢與否直接決定了根管治療的效果。然而，鈣化物阻礙了根管系統(tǒng)特別是根尖1/3的清理，給細(xì)菌的滋生打造了一個(gè)天然屏障，大大降低了根管治療的成功率[5]。鈣化根管的疏通不僅對(duì)全科醫(yī)生，對(duì)牙體牙髓專科醫(yī)生也是一項(xiàng)巨大的挑戰(zhàn)。

傳統(tǒng)的鈣化根管疏通首先是在術(shù)前根尖片的輔助下，判斷鈣化根管的疏通難度，鈣化方向等。開髓之后如遇根管口不清晰或者未見明顯根管口的情況，可通過探針探查，亞甲藍(lán)染色，次氯酸鈉發(fā)泡等方式確定根管口位置，髓腔內(nèi)鈣化使用高速或低速器械去除，根管上段鈣化使用低速旋轉(zhuǎn)器械去除，每次去除后均使用小號(hào)銼輔以EDTA嘗試疏通。由于視野受限，術(shù)者常常無法看清鈣化范圍以及鈣化深處的根管走向，術(shù)中會(huì)插入診斷絲拍攝根尖片來幫助判斷鈣化走向，但根尖片無法顯示鈣化的三維方向及深度，手用銼的嘗試也常常事倍功半，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，不僅導(dǎo)致鈣化根管無法疏通，更容易造成根管治療的醫(yī)源性并發(fā)癥。根尖手術(shù)是治療鈣化根管的另一種治療方式，前提是根管治療后仍無法控制感染的擴(kuò)大。根尖手術(shù)需要截除3 mm根尖，縮短了骨內(nèi)根長度，對(duì)于冠根比較差的患牙容易造成術(shù)后松動(dòng)。對(duì)患者來說，根尖外科手術(shù)也有一系列軟硬組織風(fēng)險(xiǎn)。因此，根管治療仍是治療鈣化根管的首選。

人類肉眼最大只能分清200 μm區(qū)別的物體，而復(fù)雜根管、鈣化根管等治療往往需要更為精準(zhǔn)的分辨率。牙科顯微鏡作為現(xiàn)代醫(yī)療設(shè)備進(jìn)步的產(chǎn)物，不僅能為治療提供充足的光源，更能將牙髓腔解剖結(jié)構(gòu)放大數(shù)倍至數(shù)十倍，對(duì)于隱裂紋的發(fā)現(xiàn)，遺漏根管的尋找，鈣化根管的疏通，根管阻塞物的去除都有較大幫助。借助牙科顯微鏡，術(shù)者可以分辨髓石與正常牙本質(zhì)的界線，正常牙本質(zhì)呈淡黃色，髓石更為透明，繼發(fā)性和修復(fù)性牙本質(zhì)顏色則較暗。將根管形態(tài)及鈣化物可視化，是提高疏通鈣化成功率的首要和關(guān)鍵步驟[3]。但牙科顯微鏡的使用需要四手護(hù)士的配合，以及術(shù)者大量時(shí)間的反復(fù)練習(xí)，方能適應(yīng)在放大效果下通過顯微口鏡的反射完成一系列治療操作[6]。

上段的根管鈣化常常伴隨牙髓腔和根管口的縮小，傳統(tǒng)治療方式是使用低速球鉆，G鉆等進(jìn)行牙髓腔和根管上段的擴(kuò)大，實(shí)際使用中容易過多地磨除牙本質(zhì)，甚至造成側(cè)穿和底穿。比起傳統(tǒng)的低速旋轉(zhuǎn)切割器械，超聲器械的一次切割量更少，配合牙科顯微鏡使用，更適合根管上段和根中部鈣化物質(zhì)的去除。超聲波產(chǎn)生空穴效應(yīng)和熱效應(yīng)，可以有效提高根管清理效果[7]。臨床醫(yī)生在牙科顯微鏡鏡下利用超聲器械逐步去除鈣化物質(zhì)，使根管治療變得更加精準(zhǔn)和微創(chuàng)。本研究中，術(shù)者采用無水超聲和有水超聲交替使用的方法，避免過度產(chǎn)熱導(dǎo)致的器械折斷，配合紙捻吸干根管內(nèi)水分，提高清理效率。根管下端由于彎曲度增加，根尖變窄，如用超聲器械強(qiáng)行疏通可能造成側(cè)穿等并發(fā)癥，可使用C銼（6、8、10號(hào)）和EDTA多次疏通[8]。除此之外，術(shù)者對(duì)牙髓解剖結(jié)構(gòu)的了解也可以幫助定位鈣化根管口，找到正確的疏通方向。

CBCT在鈣化根管治療中的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在術(shù)前評(píng)估和術(shù)中定位。傳統(tǒng)的X線片由于維度的限制無法體現(xiàn)根管在三維空間上的彎曲度和鈣化程度，影像清晰度也較低。為了更精確定位鈣化區(qū)域需要多次多角度拍攝，費(fèi)時(shí)費(fèi)力[9]。CBCT分辨率優(yōu)于X線片，小視野CBCT物理層厚可到達(dá)76 μm。通過重建根管的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，術(shù)者可以從橫斷面、冠狀面和矢狀面三個(gè)層面觀察根管走向，并測(cè)量鈣化物質(zhì)的長度和角度。術(shù)前仔細(xì)研讀CBCT可以幫助術(shù)者準(zhǔn)確判斷根管治療難度及采用合適的根管預(yù)備方式，減少預(yù)備中發(fā)生的臺(tái)階形成、側(cè)穿等并發(fā)癥[10]。文獻(xiàn)報(bào)道[11]，CBCT結(jié)合顯微超聲技術(shù)可將鈣化根管疏通率提升至87.2%。臨床使用CBCT時(shí)應(yīng)結(jié)合治療目的選擇輻射劑量，并且告知患者輻射情況[12]。近年來有報(bào)道利用CBCT及口內(nèi)掃描儀重建患者口內(nèi)情況，再通過數(shù)字化軟件模擬開髓和疏通鈣化的路徑，然后制作導(dǎo)板放入患者口內(nèi)，指導(dǎo)開髓方向和路徑，從而達(dá)到減少不必要的牙體磨除，疏通上段鈣化的目的。3D導(dǎo)板可以縮短椅旁時(shí)間，減少患者的張口時(shí)間，更多地保留牙體組織，提高牙體抗折的能力[13]。臨床使用中，不同CBCT設(shè)備的分辨率及拍攝的清晰程度（影像醫(yī)生對(duì)機(jī)器的設(shè)置，患者有無移動(dòng)，口內(nèi)修復(fù)體偽影等）直接影響了醫(yī)生對(duì)細(xì)小鈣化根管的判斷。

本研究中兩組患者的根管鈣化數(shù)目隨著根管深度加深而逐漸減少，這同有關(guān)學(xué)者對(duì)MB2的鈣化物分布研究結(jié)果一致[14]。中上段鈣化在顯微鏡超聲聯(lián)合CBCT的輔助下，疏通率有了顯著提高。上段鈣化疏通僅有1例失敗，失敗原因?yàn)楦伤柚委煂?dǎo)致近中根管上段3～4 mm左右鈣化，由于患者張口度限制（患牙牙位為47），C形根管容易側(cè)穿等原因而無法進(jìn)一步疏通。而隨著鈣化位置的下移，根管疏通的成功率逐漸下降，牙科顯微鏡較難觀察到彎曲根管下段的情況，在無法直視的前提下，超聲器械的使用也會(huì)增加根管側(cè)穿的風(fēng)險(xiǎn)。面對(duì)此種情況，是否繼續(xù)疏通更大程度依賴于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)。

研究中根管治療成功率的提高，離不開現(xiàn)代醫(yī)療科技手段的進(jìn)步，顯微鏡、CBCT、超聲器械的應(yīng)用使得根管治療更加地可控、微創(chuàng)。同時(shí)，術(shù)者對(duì)這些高科技方式的掌握和使用也十分重要，試驗(yàn)顯微操作嚴(yán)格按照《牙體牙髓病診療中牙科顯微鏡操作規(guī)范的專家共識(shí)》進(jìn)行[15]。術(shù)前與患者充分溝通，了解患者意愿，告知患者復(fù)雜根管的治療難度，高科技手段的治療優(yōu)勢(shì)，和相比普通根管治療更高的費(fèi)用，取得患者同意后方能開展治療，以期得到雙贏效果。