劉俏華

近年來(lái)，隨著我國(guó)計(jì)劃生育政策的轉(zhuǎn)變和推行，越來(lái)越多的家庭選擇生二胎、三胎，導(dǎo)致瘢痕子宮再次妊娠的數(shù)量也隨之增加。瘢痕子宮妊娠屬于高危妊娠，這類(lèi)孕婦既往可能接受過(guò)剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤切除、子宮畸形校正等手術(shù)，妊娠期間子宮瘢痕部位逐漸薄弱，甚至發(fā)生破裂，威脅母嬰安全[1]。在臨床工作中，部分孕婦和醫(yī)師考慮到嬰兒安全及子宮破裂情況，瘢痕子宮再次妊娠后往往會(huì)選擇重復(fù)性剖宮產(chǎn)，但多次剖宮產(chǎn)操作會(huì)顯著增加產(chǎn)后出血、感染、前置胎盤(pán)、盆腔粘連等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[2]。因此，選擇適當(dāng)?shù)姆置浞绞剑膭?lì)剖宮產(chǎn)后再次妊娠女性進(jìn)行陰道試產(chǎn)對(duì)改善近遠(yuǎn)期預(yù)后至關(guān)重要。但是，由于瘢痕子宮妊娠女性子宮頸條件受限，引產(chǎn)期宮縮不協(xié)調(diào)，延長(zhǎng)產(chǎn)程，增加不良母嬰結(jié)局的發(fā)生率。有報(bào)道指出，宮頸成熟程度是影響引產(chǎn)結(jié)局的關(guān)鍵因素，使用催產(chǎn)素干預(yù)能夠有效促進(jìn)宮頸成熟效果，誘發(fā)子宮收縮[3]。為了進(jìn)一步觀察催產(chǎn)素在瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩中的效果及安全性，本研究觀察了催產(chǎn)素對(duì)這類(lèi)產(chǎn)婦的引產(chǎn)效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月-2021年6月高州市中醫(yī)院進(jìn)行分娩的90例瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為單胎妊娠；胎位正常；距離上次剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)間＞2年；瘢痕愈合良好，無(wú)瘢痕缺陷；胎膜早破；臨床資料齊全；依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在陰道分娩禁忌證；肝、腎、心、肺功能不全；估計(jì)胎兒體重≥4 500 g；合并妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓；凝血功能異常；合并急、慢性感染。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（n=45）和觀察組（n=45）。對(duì)照組年齡25～38歲，平均（33.15±3.52）歲；孕周37～40周，平均（39.11±0.43）周；體重指 數(shù) 20.4～25.6 kg/m2， 平 均（23.15±0.73）kg/m2。觀察組年齡24～40歲，平均（33.92±3.64）歲；孕周37～41周，平均（39.25±0.47）周；體重指數(shù)20.1～25.5 kg/m2， 平 均（23.04±0.76）kg/m2。 兩 組年齡、孕周、體重指數(shù)一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究已獲得本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，產(chǎn)婦及家屬對(duì)分娩方式知情，自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)分娩管理干預(yù)，主要包括健康宣教、導(dǎo)樂(lè)護(hù)理、體位指導(dǎo)及圍產(chǎn)期基礎(chǔ)管理等。在此基礎(chǔ)上，觀察組予以靜脈滴注催產(chǎn)素，采用縮宮素注射液（成都市海通藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H51021981，規(guī)格：1 ml∶10 IU）干預(yù)，具體方式如下：自然破膜或人工破膜，2～6 h未臨產(chǎn)的產(chǎn)婦，使用濃度0.5%的縮宮素注射液進(jìn)行靜脈滴注，即把 2.5 IU 縮宮素注射液與 500 ml 0.9% 氯化鈉溶液充分混合后靜滴，滴速設(shè)定為8滴/min，觀察產(chǎn)婦是否出現(xiàn)規(guī)律宮縮，若出現(xiàn)規(guī)律宮縮，則保持該滴速，若未出現(xiàn)規(guī)律宮縮則每隔15 min增加4滴/min的滴速，最高滴速≤40滴/min。滴注結(jié)束后，若產(chǎn)婦仍無(wú)規(guī)律宮縮出現(xiàn)，則將縮宮素注射液濃度調(diào)高至1%，即把5 IU縮宮素注射液與500 ml 0.9%氯化鈉溶液充分混合靜滴，滴速不變，連續(xù)滴注12 h后若無(wú)規(guī)律宮縮出現(xiàn)則停止滴注。若24 h內(nèi)產(chǎn)婦未能主動(dòng)分娩，則選擇其他方式進(jìn)行分娩。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）分娩方式：比較兩組分娩方式，包括陰道自然分娩、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。（2）產(chǎn)程時(shí)間：比較兩組產(chǎn)程時(shí)間，包括第一產(chǎn)程時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間、第三產(chǎn)程時(shí)間及總產(chǎn)程時(shí)間。（3）宮頸成熟度：采用宮頸Bishop評(píng)分量表評(píng)估兩組產(chǎn)婦宮頸成熟度，該量表主要從宮口開(kāi)大程度、宮頸管消退程度、先露位置、宮頸的硬度、宮口的位置5個(gè)維度進(jìn)行評(píng)估，滿分為13分，評(píng)估分值越高說(shuō)明產(chǎn)婦宮頸成熟度越好[4]。（4）新生兒Apgar評(píng)分及產(chǎn)后出血量：比較兩組新生兒5 min Apgar評(píng)分和產(chǎn)后出血量。其中Apgar評(píng)分主要從呼吸、膚色、肌張力、心率、喉反射5個(gè)維度進(jìn)行評(píng)估，每個(gè)維度評(píng)分0～2分，滿分為10分，Agpar評(píng)分＜8分為新生兒窒息。（5）不良母嬰結(jié)局：比較兩組不良母嬰結(jié)局的發(fā)生情況，包括子宮破裂、產(chǎn)后出血、新生兒窒息、會(huì)陰裂傷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組分娩方式比較

觀察組陰道分娩率高于對(duì)照組，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組分娩方式比較[例（%）]

2.2 兩組產(chǎn)程時(shí)間比較

觀察組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程及總產(chǎn)程時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)程時(shí)間比較[min，（±s）]

表2 兩組產(chǎn)程時(shí)間比較[min，（±s）]

組別 第一產(chǎn)程 第二產(chǎn)程 第三產(chǎn)程 總產(chǎn)程觀察組（n=43） 325.84±75.24 69.81±7.79 6.74±2.26 402.25±89.16對(duì)照組（n=36） 437.54±106.34 78.66±13.54 8.92±3.77 517.60±121.37 t值 5.451 3.631 3.174 4.861 P值 0.000 0.001 0.002 0.000

2.3 兩組宮頸成熟度、Apgar評(píng)分及產(chǎn)后出血量比較

干預(yù)前，兩組產(chǎn)婦Bishop評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；臨產(chǎn)時(shí)，觀察組產(chǎn)婦Bishop評(píng)分高于對(duì)照組，產(chǎn)后出血量少于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組新生兒5 min Apgar評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組宮頸成熟度、Apgar評(píng)分及產(chǎn)后出血量比較（±s）

表3 兩組宮頸成熟度、Apgar評(píng)分及產(chǎn)后出血量比較（±s）

Apgar評(píng)分（分）干預(yù)前 臨產(chǎn)時(shí)觀察組（n=45） 4.02±0.96 7.13±1.52 225.76±62.74 8.54±0.72對(duì)照組（n=45） 4.08±0.92 5.64±1.16 267.84±80.37 8.32±0.89 t值 0.303 5.227 2.769 1.289 P值 0.763 0.000 0.007 0.201組別 Bishop評(píng)分（分） 產(chǎn)后出血量（ml）

2.4 兩組不良母嬰結(jié)局比較

兩組不良母嬰結(jié)局發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組不良母嬰結(jié)局比較[例（%）]

3 討論

剖宮產(chǎn)是婦產(chǎn)科最常見(jiàn)的分娩方式之一，在拯救急危重癥產(chǎn)婦生命安全、改善母嬰結(jié)局方面發(fā)揮了巨大的作用。但隨著剖宮產(chǎn)率的不斷增加，與之相關(guān)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率也逐漸升高，其中以瘢痕子宮最為常見(jiàn)[5]。瘢痕子宮妊娠期間，隨著孕周的增加，孕婦子宮承受的壓力會(huì)越來(lái)越大，甚至導(dǎo)致自發(fā)性子宮破裂的發(fā)生[6-7]。有資料顯示，瘢痕子宮產(chǎn)婦進(jìn)行陰道試產(chǎn)時(shí)子宮破裂的發(fā)生率為0.2%～1.5%[8]。美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩指南中指出，瘢痕子宮妊娠孕周＞40周的產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)成功率明顯降低，并且發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)更大[9]。因此，針對(duì)瘢痕子宮妊娠者適時(shí)采取有效的干預(yù)方式進(jìn)行引產(chǎn)對(duì)保障母嬰安全具有重要的臨床意義。

催產(chǎn)素是一種人工合成或從動(dòng)物垂體中提取的一種肽類(lèi)激素，在引產(chǎn)、催產(chǎn)、治療子宮收縮乏力性出血方面取得了理想的效果，也是目前瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)時(shí)的主要藥物選擇之一[10-12]。研究指出，催產(chǎn)素可激活受體鈣通道，進(jìn)而釋放肌漿網(wǎng)鈣離子，促進(jìn)子宮規(guī)律收縮，并且能夠刺激子宮平滑肌，提高子宮收縮頻率和力量[13-15]。魏本雪等[16]研究表明，靜脈滴注催產(chǎn)素可促進(jìn)產(chǎn)婦宮頸成熟，縮短產(chǎn)程時(shí)間，提高引產(chǎn)成功率和陰道自然分娩率。臨床認(rèn)為，瘢痕子宮妊娠引產(chǎn)的效果與宮頸成熟程度密切相關(guān)，宮頸條件發(fā)育不成熟，會(huì)明顯增加引產(chǎn)難度和分娩風(fēng)險(xiǎn)。在本研究中，對(duì)照組給予常規(guī)分娩管理干預(yù)，觀察組聯(lián)合應(yīng)用縮宮素注射液靜滴干預(yù)，結(jié)果顯示，觀察組陰道分娩率高于對(duì)照組，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程及總產(chǎn)程時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）；臨產(chǎn)時(shí)，觀察組產(chǎn)婦Bishop評(píng)分高于對(duì)照組。由此可見(jiàn)，催產(chǎn)素在瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)中的應(yīng)用效果顯著，可有效促進(jìn)宮頸成熟和陰道分娩，縮短產(chǎn)程時(shí)間，這在董文輝等[17]研究中也得以體現(xiàn)。

近年來(lái)，關(guān)于催產(chǎn)素使用不當(dāng)導(dǎo)致子宮破裂的相關(guān)報(bào)道越來(lái)越多，這也導(dǎo)致催產(chǎn)素在瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦引產(chǎn)中的安全性存在爭(zhēng)議[18-19]。于皓等[20]研究指出，催產(chǎn)素使用不當(dāng)、瘢痕子宮是導(dǎo)致孕婦發(fā)生子宮破裂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR＞1，P＜0.05）。本研究結(jié)果顯示，兩組不良母嬰結(jié)局發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示催產(chǎn)素在瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦中的應(yīng)用安全性較好，不會(huì)增加不良母嬰結(jié)局的發(fā)生。另外，觀察組產(chǎn)后出血量少于對(duì)照組（P＜0.05），這是因?yàn)楫a(chǎn)婦成功分娩后，胎盤(pán)會(huì)與子宮分離，血竇開(kāi)放，導(dǎo)致產(chǎn)后出血現(xiàn)象，而催產(chǎn)素有助于提高子宮收縮能力，減少產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，催產(chǎn)素在瘢痕子宮產(chǎn)婦中的應(yīng)用效果顯著，有助于提高產(chǎn)婦陰道分娩率，促進(jìn)宮頸成熟，縮短產(chǎn)程時(shí)間，減少產(chǎn)后出血，且具有良好的用藥安全性，值得臨床實(shí)踐應(yīng)用推廣。