康建樓 占家銑 陳建 林秀潔

帕金森屬于臨床多發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾 病，以姿勢步態(tài)異常、運動遲緩、肌強直、震顫及口咽腭肌運動障礙等為主要表現(xiàn)，患者合并吞咽功能障礙的概率較高，嚴重影響正常進食[1-2]。進食困難等嚴重會影響患者體質狀況，病情嚴重者進食流食或者飲水時可出現(xiàn)嗆咳等異常反應，不但會導致患者營養(yǎng)攝入不足，嚴重影響其身體免疫力和抵抗力，還會加大誤吸、吸入性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生率，使得患者面臨的死亡風險顯著升高[3-4]。溫針灸同時融合了針刺及艾灸的效用，能夠發(fā)揮祛邪扶正、調和陰陽、通經(jīng)疏絡的作用，同時還具有艾灸的光輻射及溫通效應，能夠進一步提高臨床療效[5]。重復經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，r-TMS）被廣泛應用于帕金森病、精神分裂癥及抑郁癥等多種精神神經(jīng)疾病的治療中[6]。此次研究方案以2020年6月-2021年6月泉州市第三醫(yī)院和福建省福州神經(jīng)精神病防治院接受治療的帕金森病合并吞咽功能障礙患者76例為研究對象，探討患者應用溫針灸法聯(lián)合r-TMS治療的效果，研究結果現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月-2021年6月泉州市第三醫(yī)院和福建省福州神經(jīng)精神病防治院76例帕金森病合并吞咽功能障礙患者。納入標準：病情符合文獻[7]《神經(jīng)病學》（人民衛(wèi)生出版社出版）中帕金森病相關診斷標準；均明確有吞咽障礙且根據(jù)《攝食-吞咽障礙康復實用技術》判定為Ⅲ～Ⅴ級，臨床表現(xiàn)包括聲音嘶啞、吞咽困難、飲水嗆咳等；生命體征穩(wěn)定且意識清晰，自愿參與此次試驗。排除標準：由于咽喉疾病、腦卒中等引發(fā)的吞咽困難；合并嚴重運動功能障礙或者認知功能障礙；無法配合試驗方案。根據(jù)系統(tǒng)雙盲法將其分成觀察組和對照組，各38例。觀察組：男21例，女17例；年齡43～84歲，平均（62.34±5.07）歲；病程6個月～13年，平均（4.23±0.47）年。對照組：男22例，女16例；年齡45～81歲，平均（61.77±5.14）歲；病程6個月～15年，平均（4.57±0.44）年。兩組基線資料（性別、年齡、病程）比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。本試驗方案經(jīng)倫理委員會通過，患者及家屬等在知情同意書上簽字。

1.2 方法

兩組患者入院后為其提供入院評估，心理護理、健康指導及用藥指導等常規(guī)干預，在此基礎上予以對照組溫針灸，予以觀察組溫針灸聯(lián)合r-TMS干預，如下。

1.2.1 溫針灸 取穴足三里、內(nèi)關、人中、鳳池、啞門、聚泉及廉泉穴，對針刺部位皮膚進行消毒，將毫針刺入穴位，首先點刺聚泉、廉泉及啞門穴，直至患者有酸脹感，然后點刺足三里、內(nèi)關、人中及風池，得氣后將點燃的2 cm艾條段插于針尾上，直至艾條燃盡，持續(xù)留針半小時。治療頻率為1次/d，連續(xù)治療1個月。

1.2.2 r-TMS治療 方式如下：應用經(jīng)顱磁刺激儀（武漢依瑞德公司，型號：YRD CCY-Ⅰ），患者取坐位，調節(jié)頻率為10 Hz，強度：80%運動閾值，共計20個序列，每個序列刺激時間持續(xù)4 s，共計40個刺激數(shù)，間隔刺激時間為56 s，每日治療1次，每次持續(xù)20 min。治療頻率為5次/周，連續(xù)治療5 d后間隔2 d，5次為1個療程，連續(xù)治療4個療程，共1個月。若治療期間患者出現(xiàn)頭痛、失眠、惡心等不良反應需及時進行處理。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）吞咽功能：干預前后應用洼田飲水試驗法（由日本洼田俊夫提出）對兩組的吞咽功能進行評估，患者取坐位并為其提供溫水30 ml，指導患者口服，評定標準如下，Ⅰ級：患者可于5 s內(nèi)順利咽下30 ml水；Ⅱ級：患者能夠1次或者多次將30 ml水咽下且無嗆咳表現(xiàn)；Ⅲ級：患者能夠1次將水咽下，但是存在嗆咳表現(xiàn)；Ⅳ級：患者可多次將水咽下，但是有嗆咳表現(xiàn)；Ⅴ級：患者經(jīng)常出現(xiàn)嗆咳表現(xiàn)，飲盡難度較大[8]。（2）臨床效果：于干預后1個月對兩組干預效果進行評定，標準如下，治愈：患者吞咽障礙完全消失，洼田飲水試驗評定結果為Ⅰ級；顯著進步：患者吞咽障礙明顯減輕，與干預前相比洼田飲水試驗評定結果提高2級及以上；進步：患者吞咽障礙減輕，與干預前相比洼水試驗評定結果提高1級；無效：患者吞咽障礙無好轉或者加重，洼水試驗評定結果無變化?？傆行?（治愈+顯著進步+進步）/總例數(shù)×100%。（3）不良事件：統(tǒng)計治療后1個月內(nèi)兩組營養(yǎng)不良、吸入性肺炎及脫水不良反應情況并對總發(fā)生率進行組間對比。（4）生活質量：比較兩組干預前后生活質量，采用相關問卷，采用百分制評分法，總分范圍為50～100分，得分越高表示其生活質量越好。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組吞咽功能比較

干預前兩組吞咽功能比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），干預后觀察組Ⅰ、Ⅱ級吞咽功能占比均明顯高于對照組，Ⅲ、Ⅳ級吞咽功能占比均明顯低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組吞咽功能比較[例（%）]

2.2 兩組臨床效果比較

干預后1個月，觀察組臨床總有效率高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床效果比較[例（%）]

2.3 兩組不良事件比較

觀察組不良事件發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組不良事件比較[例（%）]

2.4 兩組生活質量比較

干預后，觀察組生活質量評分高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組生活質量比較[分，（±s）]

表4 兩組生活質量比較[分，（±s）]

組別 干預前 干預后觀察組（n=38） 60.51±2.44 87.45±2.23對照組（n=38） 60.46±2.45 75.46±2.12 t值 0.104 26.593 P值 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

作為臨床多發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，帕金森病以自主神經(jīng)功能紊亂等為主要表現(xiàn)，大部分患者存在周身乏力疼痛、睡眠障礙及抑郁、癡呆等癥狀，患者合并吞咽功能障礙的概率較高，若病情長期得不到有效控制，影響患者進食，甚至會導致患者出現(xiàn)厭食情緒，進而可導致機體營養(yǎng)攝入不足并誘發(fā)營養(yǎng)不良，對患者身體素質及正常生活均會造成不良影響，因此，臨床必須及早予以患者針對性的干預措施[9-10]。

中醫(yī)認為帕金森病以本虛標實為主要病機，發(fā)病初期患者臨床表現(xiàn)包括肌僵直、震顫等，隨著病情進展，風性主動且寒主收引，風寒之邪逐漸深入，使得肌僵直等臨床癥狀進一步加重并表現(xiàn)出呼吸不能、言語不清及吞咽困難等表現(xiàn)，帕金森病伴吞咽困難基本病機為標實本虛，臨床應以強健脾胃作為治療之本。

溫針灸具有除濕祛寒、通絡溫經(jīng)及活血行氣的功效，針刺時所取穴位鳳池、啞門、聚泉及廉泉等均在舌咽及迷走神經(jīng)感覺纖維支配區(qū)域內(nèi)，主要涉及舌骨舌肌、咽縮肌、頦舌肌及迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)、舌咽神經(jīng)及舌神經(jīng)等，針刺能夠使針感沿舌體放射至舌根及延后部位，針刺產(chǎn)生的興奮可經(jīng)迷走神經(jīng)及舌神經(jīng)等傳遞至高級中樞，繼而下傳至舌咽部肌肉，有助于改善肌肉運動功能。溫針灸兼具溫熱及針刺之刺激，可借助灸火熱力作用滲透至肌膚并通過足三里、內(nèi)關、鳳池等穴位進入臟腑，能夠取得調和陰陽、散寒溫通的功效，可使機體生理功能得到有效調節(jié)，有助于促進吞咽功能恢復[11]。

帕金森病患者食管上段括約肌及食管壁可出現(xiàn)大幅度自發(fā)性收縮，收縮現(xiàn)象反復發(fā)生可導致患者食管下段括約肌張力升高，最終誘發(fā)食管運動功能障礙。r-TMS屬于顱外大腦刺激技術，可對大腦特定部位實施磁刺激，瞬變磁場產(chǎn)生的感應電流由大腦皮層接受，能夠對中樞物質代謝等發(fā)揮調節(jié)作用，被廣泛應用于帕金森病、腦卒中后等的治療中[12]。有研究表明，高頻刺激（＞1 Hz）可以引起長時程痛覺敏化，產(chǎn)生興奮效應，能夠增加吞咽中樞的皮質興奮性并能夠有效維持治療效果[13]。

此次研究中，干預后，觀察組Ⅰ級及Ⅱ級吞咽功能占比均明顯高于對照組，Ⅲ、Ⅳ級吞咽功能占比均明顯低于對照組（P＜0.05）；干預后1個月，觀察組臨床總有效率高于對照組（P＜0.05）；干預后，觀察組生活質量評分高于對照組；觀察組不良事件發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。通過數(shù)據(jù)分析可知，與單純應用溫針灸法相比，溫針灸聯(lián)合r-TMS可有效改善患者吞咽功能，進而有利于改善患者進食情況及體質狀況，進而增強其機體抵抗力和免疫力，減少各類不良事件，從而提高生活質量。與朱悅紅[14]已經(jīng)取得的研究結果r-TMS可改善中晚期帕金森的吞咽困難相一致的。

綜上所述，為帕金森病合并吞咽功能障礙患者實施溫針灸聯(lián)合r-TMS治療能夠取得確切效果，可使患者病情得到有效緩解，提高生活質量，臨床應用價值較高。