曾 華，黃 榮，張夏玲，冼景霞（通信作者）

（廣州市第十一人民醫(yī)院超聲科 廣東 廣州 510700）

甲狀腺癌是臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤。據(jù)統(tǒng)計(jì)，甲狀腺癌占全球癌癥發(fā)病率第9位，且婦女多發(fā)，是男性的3倍[1]。甲狀腺癌最常見(jiàn)的類(lèi)型是甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC），占比超過(guò)80%[2]。PTC雖生長(zhǎng)緩慢，惡性程度不高，預(yù)后不良情況較少，但頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較早。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血行轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤不良預(yù)后的主要危險(xiǎn)因素。術(shù)前評(píng)估頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移與否決定了PTC的手術(shù)方式。本研究旨在通過(guò)術(shù)前超聲檢查頸部淋巴結(jié)情況并分析PTC腫瘤超聲聲像圖特征，充分預(yù)估頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性，為臨床制定手術(shù)方式提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2020年12月經(jīng)廣州市第十一人民醫(yī)院超聲檢查診斷為甲狀腺癌并經(jīng)隨訪(fǎng)手術(shù)病理證實(shí)為PTC患者96 例。其中女53例，男43例；年齡24～78歲，平均年齡（41.1±10.79）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為PTC；有完整的病史資料、清晰的超聲圖像以及手術(shù)病理結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：有鼻咽癌、淋巴瘤等頸部惡性腫瘤或身體其他部位惡性腫瘤史；病史資料或超聲圖像保存不完整；無(wú)手術(shù)病理結(jié)果或經(jīng)病理檢查證實(shí)非PTC。

1.2 方法

應(yīng)用西門(mén)子ACUSON S3000、ACUSON Sequoia、飛利浦EPIQ 7超聲診斷儀器，高頻線(xiàn)陣探頭，探頭頻率（5～18）MHz。由2位副高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師分析超聲圖像特征并詳細(xì)記錄。收集所有患者的基本信息，包括年齡、性別、腫瘤個(gè)數(shù)、位置（左、右葉及峽部）、最大徑（mm）、邊界是否清晰、形態(tài)、有無(wú)鈣化（砂礫樣、粗大、蛋殼樣）、縱橫比（≥1、＜1）、被膜完整性、緊鄰氣管/血管、頸部淋巴結(jié)數(shù)量、大小、形態(tài)、位置（I～Ⅵ區(qū)）、縱橫比、淋巴門(mén)顯示是否清晰、血流（稀少、豐富、環(huán)狀）等情況，分析是否為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。根據(jù)《2020甲狀腺結(jié)節(jié)超聲惡性危險(xiǎn)分層的中國(guó)指南：C-TIRADS》確定腫瘤惡性特征數(shù)量，包括垂直位（縱橫比＞1）、實(shí)性、極低回聲、點(diǎn)狀強(qiáng)回聲(砂礫樣鈣化)、邊界不清等。淋巴結(jié)惡性判斷標(biāo)準(zhǔn)為：縱橫比＜2；淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)不清；血液供應(yīng)豐富；有砂礫樣鈣化。2位醫(yī)師意見(jiàn)不一致時(shí)，通過(guò)協(xié)商確定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 26.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。用χ2檢驗(yàn)分析單因素分類(lèi)變量。有序以及定量變量的多因素分析使用秩和檢驗(yàn)。用Logistic回歸模型分析二分類(lèi)變量。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

96例PTC分為頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組（13例）和無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組（83例）。單因素分析結(jié)果顯示，性別、緊鄰氣管/血管及被膜不完整比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；腫瘤最大徑、位置、邊界、有無(wú)砂礫樣鈣化、縱橫比、內(nèi)部回聲比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1）。秩和檢驗(yàn)結(jié)果顯示，惡性特征數(shù)量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），數(shù)量越多越容易轉(zhuǎn)移；年齡及惡性腫瘤個(gè)數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。二分類(lèi)Logistic檢驗(yàn)結(jié)果顯示，性別、惡性特征數(shù)量、被膜不完整比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表1 PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組和無(wú)轉(zhuǎn)移組超聲特征單因素分析[n（%）]

表1（續(xù)）

表2 PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組和無(wú)轉(zhuǎn)移組秩和檢驗(yàn)

表3 PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組和無(wú)轉(zhuǎn)移組多因素分析

3 討論

隨著甲狀腺癌的發(fā)病率和檢出率的逐漸上升，人們對(duì)PTC的關(guān)注度增加，每年對(duì)甲狀腺進(jìn)行健康體檢的人數(shù)也逐漸增加。PTC患者多無(wú)明顯的臨床癥狀，常于健康體檢超聲檢查發(fā)現(xiàn)，病變較大者也可通過(guò)觸診發(fā)現(xiàn)。超聲檢查具有可重復(fù)性強(qiáng)、無(wú)輻射、性?xún)r(jià)比高的特點(diǎn)，目前被認(rèn)為是PTC及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的首選檢查方法。李寧等[3]研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)超聲、實(shí)時(shí)剪切波彈性成像、超聲造影及這3種超聲方法聯(lián)合構(gòu)建的多模態(tài)超聲診斷對(duì)PTC的誤判率分別為33.9%、19.4%、37.6%、7.0%；多模態(tài)超聲的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率分別為88.5%、99.0%、94.1%。1項(xiàng)對(duì)150例甲狀腺微小癌的研究結(jié)果顯示，MRI與螺旋CT分別診斷準(zhǔn)確率為96.00%、86.67%，故可將MRI作為補(bǔ)充檢查方法[4]。對(duì)疑似PTC者，還可通過(guò)粗針穿刺組織學(xué)檢測(cè)或細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查進(jìn)一步確診?；驒z測(cè)也可提高PTC的診斷準(zhǔn)確性及改善患者的預(yù)后，BRAF基因突變及RET/PTC克隆性重排對(duì)診斷PTC有較高的價(jià)值，BRAF V600E基因的抑制劑可有效治療PTC[5]。目前在PTC的治療方面尚存在爭(zhēng)議，部分學(xué)者認(rèn)為PTC惡性程度不高，應(yīng)用主動(dòng)監(jiān)測(cè)替代手術(shù)治療[6]；另有學(xué)者認(rèn)為，PTC轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)與PTC類(lèi)似均有“惰性”特征，行隨訪(fǎng)觀(guān)察即可[7]。部分PTC具有侵襲性，淋巴結(jié)有潛在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防性行頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)清除可避免二次手術(shù)傷害及不良預(yù)后的發(fā)生。

PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常累及I～Ⅵ區(qū)，多通過(guò)術(shù)前超聲檢查進(jìn)行評(píng)估，淺表的、較大淋巴結(jié)可通過(guò)觸診發(fā)現(xiàn)。亞急性甲狀腺炎、橋本甲狀腺炎、腮腺炎等均可引起頸部淋巴結(jié)反應(yīng)性增大。對(duì)于淋巴結(jié)直徑＜5 mm或部分反應(yīng)性腫大淋巴結(jié)、淋巴結(jié)結(jié)核等，常規(guī)超聲難以鑒別其良惡性，可通過(guò)超聲造影和穿刺活檢進(jìn)一步明確診斷。因PTC手術(shù)無(wú)需常規(guī)行淋巴結(jié)清掃，本研究術(shù)后隨訪(fǎng)過(guò)程中僅發(fā)現(xiàn)13例病理提示頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)前超聲診斷8例，陽(yáng)性符合率約61.5%。于波洋等[8]對(duì)161例PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的研究結(jié)果顯示，術(shù)前超聲診斷中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性符合率為42.9%，頸側(cè)區(qū)陽(yáng)性符合率為68.3%。1項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示，超聲對(duì)中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的陽(yáng)性符合率為33%，頸側(cè)區(qū)的陽(yáng)性符合率為70%[9]。日本1項(xiàng)前瞻性研究對(duì)235例PTC患者行預(yù)防性頸部淋巴結(jié)清掃，隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)95.8%，同側(cè)頸側(cè)區(qū)達(dá)83.3%[10]。由此可見(jiàn)，術(shù)前明確是否有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有重要的臨床價(jià)值。

常規(guī)超聲對(duì)PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷陽(yáng)性符合率不高。劉振華等[11]通過(guò)回顧性分析研究發(fā)現(xiàn)，超聲彈性成像聯(lián)合超聲造影診斷PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度、特異度及準(zhǔn)確率分別為94.0%、89.0%和90.8%。對(duì)術(shù)前不能明確診斷的淋巴結(jié)還可通過(guò)粗針組織學(xué)活檢和細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)活檢進(jìn)一步確診。細(xì)針穿刺吸入細(xì)胞檢測(cè)胸腺素對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準(zhǔn)確性較高。但頸部淋巴結(jié)活動(dòng)性較大，對(duì)于位置較深、位于頸部大血管旁的淋巴結(jié)穿刺困難，易引起出血、水腫等不良反應(yīng)；且頸部細(xì)小神經(jīng)豐富，迷走神經(jīng)、喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)顯示不清，易引起損傷，特別是喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)被損傷后可引起聲嘶、發(fā)聲困難、吞咽疼痛、音調(diào)降低、發(fā)聲易疲勞等不良反應(yīng)[12]。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能影響PTC患者的預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，男性、腫瘤緊鄰氣管/血管、被膜不完整以及腫瘤惡性特征數(shù)量與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)，故針對(duì)有上述危險(xiǎn)因素的PTC患者可行預(yù)防性淋巴結(jié)清掃。年齡、腫瘤個(gè)數(shù)、位置、最大徑、邊界、有無(wú)砂礫樣鈣化、縱橫比等雖顯示與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)明顯相關(guān)性，但惡性特征如邊界模糊、砂礫樣鈣化、縱橫比＞1等顯示越多越容易引起頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

本研究的不足之處為樣本量較小，尚需大樣本量進(jìn)行前瞻性分析，對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移手術(shù)清除及選擇保守隨訪(fǎng)觀(guān)察的結(jié)局進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間追蹤比較研究。

PTC雖具有“惰性”特征，但也要注意防范淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，尤其注意Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)。術(shù)前應(yīng)用超聲檢查評(píng)估頸部淋巴結(jié)情況，并分析PTC腫瘤超聲聲像圖特征，尤其針對(duì)男性、被膜不完整、緊鄰氣管/血管以及腫瘤惡性特征數(shù)量較多時(shí)，應(yīng)充分預(yù)估頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，為臨床手術(shù)考慮是否進(jìn)行淋巴結(jié)清掃提供參考依據(jù)。