陸喜榮 楊 煒 張昕琰 徐進(jìn)康 唐旭東

(1 江蘇省中醫(yī)臨床研究院昆山分院,江蘇省昆山市中醫(yī)醫(yī)院,昆山,215300; 2 中國中醫(yī)科學(xué)院,北京100700)

胃食管反流病(Gastroesophageal Reflux Disease,GERD)是臨床上的常見病,屬于中醫(yī)“嘈雜”“吞酸”“噎膈”“梅核氣”“痞證”“嘔吐”“胸痹”“脘痛”等范疇,主要表現(xiàn)為反酸、燒心等?？煞譃榉敲訝€性胃食管反流病(Non-erosive Gastroesophageal Reflux Disease NERD)、反流性食管炎(Reflux Esophagitis,RE)和巴雷特食管,癥狀易反復(fù)發(fā)作,藥物治療效果欠佳,嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量。本文就GERD的相關(guān)影響因素及應(yīng)對(duì)策略作一綜述。

1 GERD與飲食關(guān)系及應(yīng)對(duì)策略

食物與反流性食管炎分發(fā)病存在密切聯(lián)系,其中研究較多的因素包括:辛辣食物、酸性食物、高膽固醇、高脂肪食物、酒類等。

1.1 辛辣、酸性食物 《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為“三陽結(jié)謂之隔”,多因食辛辣燥熱之品,腸胃熱結(jié),熱傷津液,津枯血燥,食管干澀,飲食難下?！鹅`樞·四時(shí)氣篇》云:“善嘔,嘔有苦……邪在膽,逆在胃,膽液泄則口苦,胃氣逆則口苦,故日嘔膽?！憋嬍巢还?jié),嗜食辛酸,濕熱內(nèi)生,日久胃、食管之升降功能失常。Allen等[1]發(fā)現(xiàn)反流性食管炎患者在攝入洋蔥后,反流事件次數(shù)以及食管酸暴露時(shí)間均顯著增加。而健康受試者則無變化。酸是反流物中損害食管黏膜的一個(gè)重要成分,反流的發(fā)病與食管對(duì)酸的高度敏感性有關(guān)系,其機(jī)制與酸灌注刺激致敏和食管壁化學(xué)感受器引起食管對(duì)機(jī)械刺激敏感性閾值改變有關(guān)[2]。Feldman和Barnett[3]發(fā)現(xiàn)柑橘類低pH值的飲料與燒心癥狀相關(guān)。食管反流發(fā)病程度與胃酸反流程度正相關(guān),其療效也與抑酸強(qiáng)度正相關(guān)。

1.2 高脂食物 進(jìn)食高脂食物會(huì)引起一過性食管下括約肌松弛(Transient Lower Esophageal Sphincter Relaxation,TLESR),其機(jī)制可能與脂肪的排空速度慢,容易刺激內(nèi)源性膽囊收縮素的釋放,進(jìn)一步導(dǎo)致食管下括約肌(Lower Esophageal Sphincter Pressure,LESP)降低有關(guān)。孫曉紅等[4]觀察了標(biāo)準(zhǔn)餐和高脂餐2種不同飲食模式對(duì)反流食管炎患者TLESR的影響及酸反流發(fā)生的機(jī)制,結(jié)果顯示,高脂食物易誘發(fā)TLESR、降低LESP。

1.3 酒類 《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“諸嘔吐酸,皆屬于熱;諸逆沖上,皆屬于火。”《素問玄機(jī)原病式》又述:“諸痞膈中滿,皆屬于濕。”酒為濕熱之品,嗜酒者易釀濕熱,濕熱內(nèi)阻于中焦,中焦脾胃氣機(jī)升降受阻,胃氣上逆,發(fā)為此病。酒類可刺激胃酸分泌,同時(shí)降低LESP,增加LES自發(fā)性松弛。引起食管運(yùn)動(dòng)功能減退導(dǎo)致食管酸清除功能降低。Pehl等[5]研究了白酒與胃食管反流的關(guān)系,結(jié)果發(fā)現(xiàn)白酒可通過2個(gè)相互作用的機(jī)制:一是增加了食管同步收縮的概率,并影響其蠕動(dòng)功能,導(dǎo)致食管酸清除能力下降,二是使反流次數(shù)增多,加重食管內(nèi)酸性環(huán)境,從而引起胃食管反流。

1.4 應(yīng)對(duì)策略 過食辛酸肥甘,嗜酒者,往往表現(xiàn)為:吞酸明顯,噯腐氣穢,胃脘脹滿,口干口苦,咽干口渴,舌紅苔黃,脈弦數(shù)?？煽紤]辨證為濕熱中阻,治以清泄?jié)駸?和胃降逆,選方左金丸合平胃散。藥用黃連6 g、吳茱萸3 g、蒼術(shù)10 g、厚樸10 g、陳皮10 g、蒲公英15 g、海螵蛸15 g、雞內(nèi)金10 g、焦六神曲15 g、甘草3 g等。

2 GERD與情緒關(guān)系及應(yīng)對(duì)策略

2.1 GERD與情緒的關(guān)系 《素問玄機(jī)原病式》云:“氣逆沖上,火氣炎上故也?！薄杜R證備要·吞酸》云:“胃中泛酸.嘈雜有燒灼感,多因于肝氣犯胃?！薄稄埵厢t(yī)通》云:“胃中濕氣郁而懲節(jié),則濕中生熱,從木化而為吐酸,久而不化,肝木日肆,胃土日衰?！薄端拿餍膫鳌吩?“凡為吐酸屬肝木,曲直作酸也。”文獻(xiàn)均指出了情志失和,憂思郁怒,肝氣失于疏泄,橫逆犯胃,氣機(jī)升降失調(diào),致使胃失和降,濁氣上逆,發(fā)生本病。近年來,精神心理因素在該病的發(fā)病中所起的作用越來越被人們重視。Lee等[6]對(duì)1 331例反流性食管炎患者采用30項(xiàng)簡明癥狀評(píng)定量表評(píng)價(jià)其精神心理狀態(tài)的頻率和嚴(yán)重程度,以及采用Maudsley個(gè)性量表評(píng)價(jià)其個(gè)性特征,發(fā)現(xiàn)有癥狀的反流性食管炎患者30項(xiàng)簡明癥狀評(píng)定量表評(píng)分較無癥狀的GERD患者明顯升高,神經(jīng)質(zhì)指數(shù)也增高,而外向性積分明顯低于后者。國內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn),39.2%GERD患者合并焦慮狀態(tài),36.1%的反流性食管炎患者合并抑郁狀態(tài)[7]。同時(shí),有研究表明焦慮抑郁狀態(tài)的程度與反流癥狀正相關(guān)。郝坤艷等[8]研究報(bào)道證實(shí)此論點(diǎn)。Mittal等[9]研究顯示短期的精神心理應(yīng)激可抑制食管下括約肌及膈肌腳的運(yùn)動(dòng)功能。Rubin等[10]發(fā)現(xiàn)精神心理應(yīng)激可以導(dǎo)致食管遠(yuǎn)端的非蠕動(dòng)性收縮。Fass等[11]研究表明焦慮抑郁可導(dǎo)致內(nèi)臟敏感性增加,從而食管內(nèi)的輕微刺激就會(huì)誘發(fā)燒心、胸痛等癥狀。

2.2 應(yīng)對(duì)策略 《張氏醫(yī)通》云:“胃中濕氣郁而懲節(jié),則濕中生熱,從木化而為吐酸,久而不化,肝木日肆,胃土日衰,當(dāng)平肝扶胃,逍遙散加左金丸?！焙喜⑿睦砭褚蛩鼗颊?治療上予以疏肝理氣,降逆和胃,選方逍遙散加左金丸,藥用:當(dāng)歸10 g、云茯苓15 g、白芍10 g、白術(shù)15 g、柴胡10 g、黃連3 g、吳茱萸3 g、炙甘草3 g等。另可在配伍中加用梅花、玫瑰花、合歡皮等疏肝解郁之品,正所謂“合歡蠲忿,萱草忘憂”。

3 GERD與體質(zhì)量關(guān)系及應(yīng)對(duì)策略

古代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,胖人多痰,痰多則氣結(jié),氣結(jié)則津液輸布失常,痰氣交阻,閉塞胸膈,食管不利,久病入血,痰瘀互結(jié),阻于食管,食入即吐。如《臨證指南·噎膈反胃》所說:“氣滯痰聚日壅,清陽莫展,脘管窄隘,不能食物,噎膈漸至矣?！彪S著國內(nèi)人民的生活水平的顯著提高,國人超重和肥胖率迅猛上升,在中國人群中占很大比重[12]。劉培培和王洛偉[13]發(fā)現(xiàn),隨著肥胖比率的升高,GERD的發(fā)病率也呈逐年增長的趨勢,并且肥胖是加重癥狀的一項(xiàng)獨(dú)立重要危險(xiǎn)因素。Jacobson等[14]在進(jìn)行了包含10 545例女性患者的大樣本研究后顯示,體質(zhì)量指數(shù)(Body-mass Index,BMI)增加后,其GERD的患病及加重風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)地增加,即便是體質(zhì)量輕微的增長也會(huì)加重癥狀。相反,BMI減少3 kg/m2以上者,其反酸、燒心等癥狀的發(fā)生率下降了40%。特別是內(nèi)臟脂肪性肥胖尤為明顯,腹型肥胖可能是發(fā)生重度GERD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。肥胖引發(fā)或加重GERD的機(jī)制可能與以下因素有關(guān)。

3.1 GERD與肥胖的關(guān)系 肥胖患者腹腔中脂肪組織聚集,導(dǎo)致胃內(nèi)壓和胃-管壓力差增高,使胃排空減少,引起酸反流。同時(shí)由于經(jīng)常高脂飲食及飽食,可導(dǎo)致TLESR次數(shù)增加,從而加重胃液的反流?；s和姚琪遠(yuǎn)[15]在臨床觀察中發(fā)現(xiàn),喜食高脂飲食的患者,可以導(dǎo)致胃排空及食管廓清減慢,部分病態(tài)肥胖的患者需要手術(shù)處理。孫曉紅等[16]研究8例GERD患者,觀察到食用高脂餐后,可以增加TLESR的發(fā)生率及降低餐后LESR,從而引起胃食管反流,并較標(biāo)準(zhǔn)餐更為明顯。

3.2 肥胖引起GERD的機(jī)制 肥胖引起GERD其中機(jī)制之一是某些細(xì)胞因子含量的異常。馬興彬等[17]研究提示瘦素受體基因Gin223Arg的A等位基因可能與GERD的發(fā)病有關(guān),肥胖患者中瘦素含量明顯高于正常人。脂聯(lián)素是外周血中含量最高的脂肪因子,具有抗炎、抗糖尿病、抗動(dòng)脈粥樣硬化等多種生物學(xué)作用,有學(xué)者研究,脂聯(lián)素亦是GERD的發(fā)病因素之一,肥胖患者體內(nèi)脂聯(lián)素表達(dá)水平低,故增加GERD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[18]。

3.3 應(yīng)對(duì)策略 體態(tài)豐腴之人,多表現(xiàn)為咽中似有梅核梗阻,吞咽不利,胸脘脹滿,吐酸,體倦神疲,舌苔薄膩,脈滑,可考慮辨證為痰氣交阻,氣滯血瘀,食管不利,治以化痰健脾,祛瘀降逆,選方半夏厚樸湯合啟膈散。藥用姜半夏10 g、厚樸10 g、紫蘇葉10 g、云茯苓15 g、白術(shù)15 g,浙貝母10 g、丹參10 g、川芎10 g、桔梗6 g、枇杷葉10 g、郁金10 g、荷葉10 g、木蝴蝶3 g等。如脾虛明顯,則加黨參10 g、山藥15 g;血瘀較甚,則加炙刺猬皮6 g。同時(shí)對(duì)于肥胖患者應(yīng)該予以減重治療,控制體質(zhì)量,也可在營養(yǎng)師的指導(dǎo)下進(jìn)行。對(duì)于病態(tài)肥胖患者,可考慮行胃袖狀切除術(shù)加胃底折疊術(shù)或胃底折疊術(shù)加大彎側(cè)折疊手術(shù)。

4 GERD與藥物關(guān)系及應(yīng)對(duì)策略

“脾宜升則健,胃宜降則和?！盙ERD的發(fā)病與胃通降功能異常密切相關(guān)。胃為水谷之海,以通為順,以降為要。通降是胃生理特點(diǎn)的集中體現(xiàn)。若通降功能失常,表現(xiàn)為胃氣阻滯,不降反升,發(fā)為此病。目前有部分藥物的使用,可以影響胃的通降功能,加重胃液的反流,同時(shí)改變食管下括約肌壓力(Lower Esophageal Sphincter,LES),影響胃的排空。

4.1 鈣通道阻斷藥 主要包括有維拉帕米(異搏定)、地爾硫卓和硝苯地平(心痛定),硝苯地平可以用于治療賁門失弛緩癥,但是對(duì)于正常人可以降低LES壓力,誘發(fā)或加重食管反流。維拉帕米、地爾硫卓可以治療食管痙攣及賁門失弛緩癥,但同時(shí)也減低食管的廓清能力,造成排空障礙。

4.2 抗膽堿能藥物 乙酰膽堿拮抗劑阿托品,使用后可以降低LES壓力,導(dǎo)致胃食管反流。有實(shí)驗(yàn)證明,阿托品可引起LES壓力下降,造成食管下括約肌松弛次數(shù)增多,并且抑制了膈肌的張力,從而產(chǎn)生反流[19]。

4.3 茶堿 黃嘌呤類在使用中也會(huì)產(chǎn)生食管反流癥狀,在最常見出現(xiàn)胃食管反流不良反應(yīng)的是咖啡因和茶堿,茶堿為經(jīng)典的平滑肌松弛藥,可以造成食管平滑肌松弛,出現(xiàn)LES壓力下降?？诜鑹A可降低正常人LES壓力14%～20%,并引起反流。同時(shí)茶堿還可以刺激胃酸的分泌,在LES低張力的情況下發(fā)生胃液反流[20]。

4.5 應(yīng)對(duì)策略 治療上著眼于“通”與“降”,選用董建華國醫(yī)大師化裁的香蘇飲加減,方藥用:紫蘇梗10 g、香附10 g、陳皮10 g、枳殼10 g、佛手10 g、香櫞皮10 g、黨參10 g、甘草3 g等。

5 GERD與其他疾病關(guān)系及應(yīng)對(duì)策略

隨著老齡化的深入,合并幾種疾病也是司空見慣,食管裂孔疝、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、糖尿病、高血壓也是誘發(fā)GERD的因素之一。

5.1 食管裂孔疝 《內(nèi)科摘要》云:“脾胃虧損,吞酸噯腐。”《醫(yī)學(xué)傳心錄》云:“咽酸者、吐酸者“俱是脾虛不能運(yùn)化飲食,郁積已久,濕中生熱,濕熱相蒸,遂作酸也?！笔彻芰芽尊?Hiatal Hernia,HH)大部分患者以脾胃虛弱為本,濕熱為標(biāo),脾胃虛弱,內(nèi)外之邪乘虛而入,寒熱并見,胃失和降,氣逆于上發(fā)作本病。HH的發(fā)生會(huì)造成反流屏障障礙,增加食管在酸中暴露的可能。田永剛等[21]回顧性分析了2018年1月至2019年3月寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科收治的GERD合并HH患者40例,并以40例未合并HH的患者為對(duì)照組,得出結(jié)論:GERD合并HH與發(fā)生反流癥狀有密切關(guān)系,且其會(huì)使巴雷特食管發(fā)生率升高,積極控制HH,對(duì)該類患者可能有一定的好處。同時(shí),亦有研究者指出,HH是GERD發(fā)病及加重的重要危險(xiǎn)因素,且與未合并HH的患者比較,合并HH患者的反酸、燒心癥狀更加明顯[22]。

5.2 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、糖尿病、高血壓 這些相關(guān)疾病在國內(nèi)逐漸高發(fā),都可以加重GERD。肺與食管同居胸中,食管以降為順,食管的通降功能有賴于肺氣之肅降,阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者大多出現(xiàn)肺氣宣發(fā)失常,肺失肅降,繼而影響食管的通降功能。郭蕊和吳琦偉[23]研究100例反流性食管炎合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者,結(jié)果提示:反流性食管炎的病情進(jìn)展可能和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征嚴(yán)重程度有密切關(guān)系,針對(duì)睡眠呼吸暫停綜合征的治療可以明顯地提高治療反流性食管炎的療效。翟春穎和邢玉靜[24]研究發(fā)現(xiàn),GERD的檢出率隨著糖化血紅蛋白水平的升高而升高,與血糖高成正相關(guān),血糖高可以引起食管下括約肌松弛,隨著糖尿病時(shí)間的延長,GERD的發(fā)病率也同比增長。程怡安等[25]選取GERD的患者176例,選取同期胃鏡檢查基本正?；颊?31例作為對(duì)照組,觀察組血壓明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。

5.3 應(yīng)對(duì)策略 素體不足,久患胃疾,合并有HH患者,往往癥見胸骨后隱隱作痛,泛吐酸水,暖氣食少,口苦嘈雜,大便時(shí)干時(shí)溏,舌淡紅苔薄黃等?？梢员孀C為脾虛胃熱,寒熱錯(cuò)雜,氣機(jī)失調(diào),治以健脾清胃,平調(diào)寒熱,和胃降逆,方用《傷寒論》半夏瀉心湯加減。藥用:法半夏12 g、黃芩9 g、干姜9 g、黨參9 g、炙甘草9 g、黃連3 g、大棗4枚、仙鶴草10 g、薏苡仁30 g、茯苓15 g、紫蘇葉10 g等。合并糖尿病、高血壓者,多為陰虛燥熱之人,往往表現(xiàn)胸骨后痞脹不適,灼熱感明顯,泛吐酸水,嘈雜口干,納差夜寐欠安,大便偏干,舌質(zhì)偏紅,苔微黃或少苔,脈細(xì)數(shù)等癥者,治療以胃陰不足,失于濡潤論治,方用益胃湯加減。藥用:北沙參10 g、麥冬15 g、生地黃15 g、玉竹10 g、百合15 g、白芍15 g、陳皮10 g、蒲公英15 g、木蝴蝶6 g等。在治療GERD的同時(shí),也要積極地控制相關(guān)疾病,如控制血壓,控制血糖,脂肪相關(guān)性疾病,減少HH。如出現(xiàn)頑固的GERD合并HH,可予相關(guān)內(nèi)鏡下及手術(shù)治療。

6 總結(jié)

GERD是一種多因素引起的消化道動(dòng)力障礙性疾病,與飲食、情緒、體質(zhì)量、服藥史,相關(guān)疾病有很大關(guān)系,但其病因復(fù)雜,發(fā)病機(jī)制多樣,尚有部分因素與GERD的關(guān)系仍未得出統(tǒng)一的結(jié)論,具體發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。在長期的臨床實(shí)踐中,中西醫(yī)結(jié)合治療GERD,療效是肯定的[26]。