徐泳茵 吳皓萌 秦書敏 鄭 歡 唐旭東 黃紹剛

(1 廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣州,510006; 2 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,廣州,510120; 3 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院,北京,100091)

胃食管反流病(Gastroesophageal Reflux Disease,GERD)是指胃、十二指腸內(nèi)容物反流引起不適癥狀和(或)食管黏膜病理改變的臨床狀態(tài)[1],主要分為非糜爛性胃食管反流病、反流性食管炎和巴雷特食管[2]。其典型癥狀包括反流、燒心等,不典型癥狀可見胸痛、上腹灼熱、上腹脹痛和噯氣等,食管外癥狀主要有慢性咳嗽、咽喉炎、哮喘和牙蝕癥等,患者常伴有抑郁和(或)焦慮[3]。GERD全球患病率高[4],在中國的患病率為4.16%[5],質(zhì)子泵抑制劑是主要治療藥物[6],但長期應(yīng)用可增加罹患胃底腺息肉、胃黏膜萎縮、消化不良和心血管事件等風(fēng)險[7]。GERD屬中醫(yī)“吐酸”“吞酸”“嘈雜”“食管癉”等范疇,是中醫(yī)藥診治的優(yōu)勢病種之一。GERD中醫(yī)診療專家共識意見(2017)將其分為肝胃郁熱、膽熱犯胃、氣郁痰阻、瘀血阻絡(luò)、中虛氣逆、脾虛濕熱6種證型[8],分別以柴胡疏肝散、小柴胡湯、半夏厚樸湯、血府逐瘀湯、旋覆代赭湯、黃連湯加減治療。而不同地域脾胃病名家對該病的診治有獨(dú)到見解,本文就董建華、徐景藩、李佃貴、勞紹賢、周福生、唐旭東、沈洪等著名醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了概述和比較,學(xué)習(xí)他們的經(jīng)驗(yàn)對開闊GERD診治思路和提高臨床水平有重要幫助。

1 董建華從“通降論”治療GERD的特色

董建華,中國工程院院士,臨證注重脾胃生理特性,構(gòu)建了“通降論”,即胃腑生理上以降為順,病理上以滯為病,胃病治療強(qiáng)調(diào)以通祛疾的學(xué)術(shù)思想[9]。用于診治GERD具有以下特點(diǎn):強(qiáng)調(diào)胃之通降有賴于其他臟腑的升降配合,如脾升胃降,肺主肅降,肝主疏泄,腑氣通暢。臟腑配合,升降調(diào)達(dá),氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn),則膽隨胃降,因此將GERD病機(jī)歸于“膽邪犯胃,胃失和降[10]?！辈±硖攸c(diǎn)方面,關(guān)注胃氣郁滯日久,水聚為痰、濕,谷滯為食、積,久而成瘀。治法方藥層面,以清膽和胃通降法治療膽熱犯胃證,藥用柴胡、黃芩、竹茹、陳皮、枳殼、紫蘇梗、香櫞、清半夏等和胃降逆;以理氣化瘀和降法治療氣滯瘀阻證,常用金鈴子合失笑散加減;以健脾和胃通補(bǔ)法治療脾胃虛弱證,常用黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、陳皮、砂仁等健脾益氣;以辛開苦降調(diào)胃法治療寒熱錯雜證,藥用半夏、黃芩、黃連、桂枝、生姜、佛手、大腹皮等平調(diào)寒熱[11-12]。以上反映出董老辨治GERD,緊扣“胃氣不降”這一基本病機(jī),治以和降胃氣為本,同時順從各臟腑氣機(jī)升降特性而治,兼用行氣、清熱、活血、消導(dǎo)、化濕等方法疏通郁滯,祛除病理因素,充分體現(xiàn)他以“通降論”診治胃腑疾病的特色。

2 唐旭東運(yùn)用“調(diào)中復(fù)衡”論治GERD的特色

唐旭東,全國名老中醫(yī)藥專家,岐黃學(xué)者,歐亞院士,師承董建華院士,繼承通降論基礎(chǔ)上,結(jié)合現(xiàn)代脾胃病的發(fā)病特點(diǎn)和病證規(guī)律,注重調(diào)和臟腑、虛實(shí)、寒熱、氣血等平衡,承“治中焦如衡,非平不安”的思想,提出“調(diào)中復(fù)衡論”和“新八綱“診治脾胃病[13]。調(diào)中復(fù)衡強(qiáng)調(diào)人體是以五臟為中心的有機(jī)整體,中焦脾胃失衡是核心[14]。調(diào)中是方法,復(fù)衡是目標(biāo)。復(fù)衡診法以“新八綱”為主[15],既辨明“臟腑、虛實(shí)、氣血、寒熱”,由此落實(shí)“脾胃分治”和“脾胃合治”。診治GERD具有以下特點(diǎn):1)是注重調(diào)和脾胃的升降、寒熱、潤燥平衡,指出GERD是由中焦失衡、胃氣上逆所致;2)是兼顧脾喜燥惡濕,胃喜潤惡燥的生理特性,脾病多虛寒,胃病多實(shí)熱的病理特性；3)是善用“新八綱”對GERD進(jìn)行靈活辨治。具體治法方藥層面,1)辨明臟腑,調(diào)暢氣機(jī):在胃則以香蘇飲和胃降逆;在肝則以逍遙散疏肝理氣;在脾則以香砂六君子湯健脾理氣。2)平調(diào)寒熱:以半夏瀉心湯治療寒熱錯雜證。3)補(bǔ)虛瀉實(shí):以黃芪四君子湯健脾益氣,黃芪建中湯溫中補(bǔ)虛,益胃湯養(yǎng)陰生津,枳實(shí)消痞丸消食導(dǎo)滯,黃連溫膽湯清熱化濕[16-17]。4)調(diào)氣和血:秉承董院士(“治胃必調(diào)氣血”的思想,常合用丹參飲、失笑散等活血行氣。以上反映出唐教授繼承董老學(xué)術(shù)思想,以通降法和降胃氣為先,同時注重調(diào)和脾胃虛實(shí)、寒熱、氣血、潤燥的平衡,以“新八綱”為辨治綱領(lǐng),進(jìn)而升降并用、平調(diào)寒熱、潤燥相濟(jì)、補(bǔ)泄兼施[18]。

3 李佃貴從濁毒學(xué)說論治GERD的特色

李佃貴,國醫(yī)大師,臨證擅治脾胃病,重視濕痰瘀化生濁毒的發(fā)展變化,提出濁毒學(xué)說,認(rèn)為狹義濁毒指臟腑功能紊亂、氣血運(yùn)行失常所化生痰、瘀、水、血、氣等病理產(chǎn)物[19-20]。用于診治GERD具有以下特點(diǎn):1)病因,現(xiàn)代人暴飲暴食、嗜食煙酒、肥甘厚膩、辛辣炙煿,引起脾胃等臟腑功能失調(diào),病理產(chǎn)物積生濕、熱、瘀、痰等濁毒,進(jìn)而阻滯中焦,令脾胃升降失序,尤其阻滯胃氣通降;不僅如此,濁毒稽留中焦,具有難治性、頑固性的特點(diǎn),與GERD治療后易于復(fù)發(fā)密切相關(guān)；2)病機(jī),李老歸納為“濁毒內(nèi)蘊(yùn),胃氣上逆”,雖病在食管,但為胃所主[21],常見脾虛濕困、濁邪內(nèi)蘊(yùn)、痰濁中阻、氣滯血瘀、毒氣瘀滯等5種典型濁毒內(nèi)擾狀態(tài)。治法方藥層面,指出化濁解毒,肝胃同治是關(guān)鍵,創(chuàng)擬化濁解毒和胃湯[22],方中白花蛇舌草、半枝蓮清熱解毒;藿香、佩蘭祛濕化濁;茯苓、白術(shù)、砂仁理氣健脾;柴胡、香附疏肝行氣;丹參、五靈脂活血化瘀,驗(yàn)之臨床,常獲佳效。以上反映出李教授緊扣“痰濕瘀生化濁毒”的核心病機(jī),以化濁解毒為主要治法,祛除病理產(chǎn)物和致病因素,充分體現(xiàn)“濁毒學(xué)說”內(nèi)涵。

4 徐景藩從肝郁論治GERD的特色

國醫(yī)大師徐景藩,臨證尤重“肝郁”在GERD中的影響,診治GERD具有以下特點(diǎn):1)是關(guān)注“肝郁”之氣滯、化火、痰阻、情郁4種變化,進(jìn)行辨證論治;2)是重視養(yǎng)生調(diào)護(hù)。治法方藥層面,以解郁合歡湯疏肝解郁、行氣和胃,治療肝氣郁滯并有情志失調(diào)為主者;以左金丸合濟(jì)生橘皮竹茹湯清肝泄胃、理氣降逆,治療肝胃郁熱化火者;以半夏厚樸湯化痰散結(jié),治療痰氣交阻,癥見“咽中如有炙臠”明顯者,且以藥代茶飲,多次頻服為宜;肝郁日久,病久入絡(luò),造成氣滯血瘀證,癥見舌底絡(luò)脈紫暗,以血府逐瘀湯治之[23]。在情志和生活起居調(diào)護(hù)方面[24],患者應(yīng)暢情志,戒煙酒,飲食清淡,食物溫度適宜,進(jìn)食細(xì)嚼慢咽,睡眠時將腳墊高10 cm以減輕平臥反流癥狀[25]。此外,徐老創(chuàng)造糊劑臥位服藥法用以抑酸護(hù)膜,即濃煎海螵蛸、浙貝母成藥液,藕粉調(diào)制成糊狀,患者平臥位服用,使藥糊直接地黏附在食管上,通過增加藥物作用時間強(qiáng)化制酸止痛之效。此法有效減輕返流性食管炎,提高患者生命質(zhì)量[26]。以上反映出徐教授強(qiáng)調(diào)“肝郁”的病機(jī),善用辨證論治,尤重抑酸護(hù)膜及養(yǎng)生調(diào)護(hù),開創(chuàng)性地提出糊劑臥位服藥法,充分展現(xiàn)個人臨證特色。

5 沈洪從伏邪學(xué)說論治GERD的特色

沈洪,岐黃學(xué)者,將伏邪學(xué)說運(yùn)用于GERD診治,其特點(diǎn)如下:認(rèn)為GERD臨床癥狀多樣,發(fā)病隱匿,或只表現(xiàn)為輕微反酸,或伴有食管外癥狀,病情復(fù)雜,遷延難愈,停藥易復(fù)發(fā),與伏邪隱匿潛伏,伺機(jī)而發(fā)的特點(diǎn)相類似[27];關(guān)注正邪虛實(shí)變化,倡導(dǎo)靈活運(yùn)用清、潤、通、降4法,清化內(nèi)伏之脾胃濕熱,補(bǔ)益脾胃內(nèi)伏之虛損,通降內(nèi)伏之肝胃氣逆。具體治療方面,若病情初起,肝胃濕熱,方用化肝煎合左金丸清熱祛濕;中期食管失于濡潤,虛火上炎,咽部不適,方用麥門冬湯滋陰養(yǎng)胃,理氣降逆;腑氣不通,胃失和降,宜用半夏類湯劑通腑降逆;病程日久,當(dāng)留意伏邪進(jìn)一步變化為癌毒,胃鏡檢查提示巴雷特食管者,可強(qiáng)化祛除痰瘀,加半枝蓮、白花蛇舌草等抗癌防變。此外,沈教授以降逆法為基礎(chǔ)[28],在伏邪學(xué)說指導(dǎo)下,綜合上述4法,自擬五花芩錢湯經(jīng)治療GERD,并經(jīng)臨床研究證實(shí),該方對膽熱犯胃型GERD患者具有抑制弱堿反流的效果[29]。以上反映沈教授緊扣“伏邪內(nèi)蘊(yùn)”的核心病機(jī),靈活運(yùn)用清、潤、通、降4法祛除伏藏在肝脾胃等臟腑之邪。

6 勞紹賢從脾虛濕熱論治GERD的特色

勞紹賢,全國名老中醫(yī),“勞九芝堂”第十代傳人,從師國醫(yī)大師鄧鐵濤教授。臨證重視嶺南人因飲食、氣候、生活環(huán)境所致脾虛濕熱的體質(zhì)特征,常以濕熱論治脾胃病。診治GERD具有以下特點(diǎn):關(guān)注地域特點(diǎn),嶺南地處南方,氣候炎熱、潮濕多雨,且?guī)X南人喜食生冷海鮮、炙膊肥膩等食物,易致脾虛失運(yùn),胃失和降,生濕化熱,久郁中焦,易生濕熱。在病機(jī)方面,勞老認(rèn)為該病純虛純實(shí)者少,多見寒熱錯雜、虛實(shí)夾雜,甚至氣血壅滯,濁邪久逆,痰濕留聚,變生毒邪?；诖?勞教授提出了“祛濕以理脾,清熱以防變”的理論[30]。治療方面,1)是強(qiáng)調(diào)脾虛為本,濕熱為標(biāo)的病證特點(diǎn),主張熱從濕出,濕不去則熱不化,巧用芳香、淡滲、苦溫3法祛濕以清熱。少用大苦大寒之品,多用夏枯草、蒲公英、布渣葉、救必應(yīng)等甘寒清利而不傷脾胃。2)是考慮濕熱氣滯久郁化熱生變,常用清熱解毒化瘀之品以防變,如赤芍、郁金、丹參等。3)是以和胃降逆為首務(wù),濕熱阻滯中焦氣機(jī),但考慮過用溫燥損陰,過用苦寒傷陽,故主張辛開苦降為法,自擬清濁安中湯(藿香、川樸、茯苓、廣木香、蘇梗、陳皮、蒲公英、延胡索、郁金)治療脾胃濕熱型GERD,療效頗佳[31]。

7 周福生從氣逆三臟論治GERD的特色

周福生,全國名老中醫(yī),臨證以“氣逆三臟”(即“肝-脾-肺”三臟)論治GERD。病理狀態(tài)下,“氣逆三臟”互相影響,病在肝為主,肝氣郁結(jié),橫逆犯脾,肝脾(胃)不和,或肝火上炎,木火刑金;病在脾為主,脾虛不運(yùn),肺失宣降,水液停聚,生濕化痰,或脾虛生化乏源,肝失所養(yǎng);病在肺為主,肺失清肅,無力平木,肝氣挾胃氣上逆,或子盜母氣,脾肺兩虛,痰濕內(nèi)生。GERD典型癥狀和食管外癥狀與肝脾肺三臟經(jīng)脈循行相關(guān)聯(lián),從氣逆三臟論治GERD對此有重要意義。因此,周教授認(rèn)為GERD的基本病機(jī)為胃失和降,胃氣上逆,“氣逆三臟”功能失調(diào)[32]。治法方藥層面,“氣逆三臟”以肝氣逆為核心,認(rèn)為“治肝可以安胃”。若肝脾(胃)不和,治以疏肝健脾,和胃降逆,常用醋柴胡、炒白芍、枳實(shí)、半夏、太子參、白術(shù)、陳皮、旋覆花、代赭石;木火刑金,治以疏肝泄熱、滋陰潤肺,常用黃連、吳茱萸、延胡索、龍利葉、瓜蔞皮、杏仁、枇杷葉;肝郁血瘀,治以活血解毒,常加丹參、三棱、莪術(shù)、白花蛇舌草、山慈菇、雞內(nèi)金。其次,對于GERD引起的慢性咳嗽,常用六君子湯隨證加減治療,取培土生金之意[33]。另外,GERD患者合并焦慮抑郁,脾虛肝乘,肝氣郁滯,常用合歡皮、浮小麥、夜交藤等養(yǎng)心安神之品[34]。值得一提的是,周老臨證善用南藥治療GERD,如以五爪龍益氣祛濕,砂仁化濕降氣,土茵陳清熱化濕,龍利葉清肺止咳,崗梅根利咽生津等。

8 討論

比較和總結(jié)上述不同地域醫(yī)家對GERD的診療認(rèn)識,我們發(fā)現(xiàn),上述醫(yī)家認(rèn)為GERD病位在食管,病本在胃氣上逆,涉及肝脾肺;病因復(fù)雜,以飲食不慎和情志不暢為主。各醫(yī)家遣方用藥有相似之處:以和胃降氣為基本且主要的治療方法,證型涉及肝胃不和、脾胃濕熱,脾胃虛弱、痰氣交阻等,日久伴見氣滯血瘀證。GERD伴情志不暢加用合歡花、郁金等疏肝理氣之品;伴咽部癥狀常用木蝴蝶、半夏、厚樸等理氣化痰利咽之品;反酸均加用瓦楞子、海螵蛸、浙貝母等制酸藥。但因地區(qū)氣候不同,患者體質(zhì)差異,在對于GERD病機(jī)、治法、用藥,又各有見解和特色。見表1。總結(jié)名醫(yī)經(jīng)驗(yàn),凝練特色,發(fā)揮“因人、因時、因地”的思想進(jìn)行辨證論治,對提高GERD的中醫(yī)診治水平有積極作用。

表1 不同地域中醫(yī)名家診治GERD的學(xué)術(shù)特點(diǎn)