孫瑞迪 江軍 劉智勝

（1.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院神經(jīng)電生理室，湖北武漢 430016；2.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北武漢 430016）

吉蘭-巴雷綜合征（Guillain-Barré syndrome，GBS）是一種自身免疫性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病，典型臨床表現(xiàn)為逐漸進展的運動無力，伴腱反射減弱或消失，是兒童急性弛緩性麻痹的常見病因之一［1］。GBS 診斷主要基于病史和神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，神經(jīng)電生理檢查和腦脊液檢查為重要輔助檢查［2］。GBS早期診斷和治療可控制疾病發(fā)展，減輕疾病嚴(yán)重程度，減少需要輔助呼吸的概率并可以提高預(yù)后［3-4］。

神經(jīng)電生理診斷標(biāo)準(zhǔn)在GBS 分型和診斷中適應(yīng)性和精確度較好［5-6］，但起病2 d至3周的運動神經(jīng)傳導(dǎo)異常率波動在39.2%~88.2%之間［7］。國外報道成人GBS患者起病7 d內(nèi)神經(jīng)電生理最常見的異常為H反射異常［8］，也有研究認(rèn)為H反射中Ⅰa類感覺傳入纖維受累可解釋GBS 反射消失且早于運動感覺神經(jīng)脫髓鞘和/或軸索損害［9］。另有研究認(rèn)為H反射中Ⅰa類感覺傳入纖維受累為Miller-Fisher綜合征（Miller-Fisher syndrome，MFS）中共濟失調(diào)和反射異常的原因［10-11］。國外個案研究報道了3例MFS患兒H反射均異常［12］。而關(guān)于兒童GBS起病早期（起病14 d 內(nèi)），尤其是極早期（起病7 d內(nèi)）的神經(jīng)電生理特征，國內(nèi)尚未有報道。因此，本研究通過回顧性收集兒童GBS神經(jīng)電生理資料，按不同檢查時間進行分組比較，探索GBS 兒童H反射、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)及運動神經(jīng)傳導(dǎo)異常率，從而為兒童GBS臨床診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性選取2017 年12 月至2020 年12 月我院神經(jīng)內(nèi)科病房診斷為GBS 患兒為研究對象，入組標(biāo)準(zhǔn)為：（1）起病年齡1~16 歲；（2）符合經(jīng)典型GBS 和MFS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［13］；（3）起病14 d 內(nèi)行H反射和神經(jīng)傳導(dǎo)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病，以及不能除外其他疾病的周圍神經(jīng)病。對照組為同期收治的急性弛緩性麻痹患兒，入組標(biāo)準(zhǔn)為：（1）起病年齡1~15 歲；（2）臨床特征為急性肢體無力；（3）起病14 d 內(nèi)行H反射和神經(jīng)傳導(dǎo)檢查［14］。

根據(jù)H 反射結(jié)果，將GBS 患兒分為H 反射異常組和H 反射正常組。根據(jù)起病至首次神經(jīng)電生理檢查時間，GBS 和對照組患兒分別分為極早期檢查組（起病至檢查時間≤7 d）和早期檢查組（7 d<起病至檢查時間≤14 d）。

本研究獲得武漢兒童醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（2021R110-E01）。

1.2 神經(jīng)電生理檢查和分型

應(yīng)用丹麥Dantec 公司Keypoint 4 道肌電圖儀。操作安裝按標(biāo)準(zhǔn)化方法完成。患兒放松臥位于安靜、屏蔽的室內(nèi)，室溫為25~28℃，肢體溫度為32~34℃。表面電極用于神經(jīng)傳導(dǎo)檢查：所有患兒均行至少2 條運動神經(jīng)、2 條感覺神經(jīng)傳導(dǎo)檢查，范圍包括單側(cè)肢體上下肢運動和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)檢查，感覺傳導(dǎo)應(yīng)用順向法。根據(jù)Hadden's電生理診斷標(biāo)準(zhǔn)，GBS分為急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根 神 經(jīng) 病 （acute inflammatory demyelinating polyneuropathy，AIDP）、軸索型、不能分類型和失神經(jīng)電位型［15］。首次電生理檢查結(jié)果正?；虿粷M足上述分型標(biāo)準(zhǔn)的GBS患兒需在起病后3~4周再次進行神經(jīng)電生理檢查明確分型。

1.3 H反射

患兒俯臥位、雙下肢伸直，記錄電極放在腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和外側(cè)頭之間形成的三角形頂端，參考電極放在跟腱上，地線放在記錄電極和參考電極之間。機器設(shè)置：靈敏度為200~500 μV，掃描速度為10 ms/cm，刺激強度時程為1 ms，在腘窩處刺激脛神經(jīng)［16］。觀察指標(biāo)：（1）雙側(cè)脛神經(jīng)H 反射缺失定義為H 反射異常。（2）肯定運動神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯（conduction block，CB）依據(jù)神經(jīng)電生理診斷標(biāo)準(zhǔn)進行判斷［17］。（3）F波潛伏期、運動傳導(dǎo)末端潛伏期（distal motor latency，DML）、運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度（motor conduction velocity，MCV）、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)波幅（sensory nerve amplitude potential，SNAP）、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（sensory conduction velocity，SCV） 和末端肌肉動作電位（distal compound muscle action potential，dCMAP）值的上限和下限定義分別為本實驗室數(shù)據(jù)平均值±2.5 標(biāo)準(zhǔn)差。（4）腓腸神經(jīng)感覺保留定義為腓腸神經(jīng)感覺正常伴尺神經(jīng)感覺異常［18］。（5）根據(jù)F 波提示周圍運動神經(jīng)近端的功能狀態(tài)指標(biāo)而DML、MCV、肯定運動神經(jīng)CB、dCMAP提示周圍運動神經(jīng)末端的功能狀態(tài)指標(biāo)，分為F波異常和運動神經(jīng)末端傳導(dǎo)異常［19］。

1.4 臨床資料

收集患兒的診斷年齡、性別、神經(jīng)電生理分型、疾病高峰期（起病4周內(nèi)運動功能受累最重時期） 休斯功能分級量表（Hughes Functional Grading Scale，HFGS）［17］、入院和出院的HFGS。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2組間比較采用兩樣本t檢驗；非正態(tài)分布計量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（P25，P75）］表示，2組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率（%）表示，2組間比較采用χ2檢驗或校正χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床一般資料

共納入43 例GBS 患兒，其中男性29 例（67%），女性14 例（33%），中位診斷年齡為7.2（4.0，10.4）歲；AIDP 27 例（63%），軸索型GBS 8 例（19%），不能分類GBS 2 例（5%），失神經(jīng)電位GBS 1 例（2%），MFS 5 例（12%）。對照組40例，其中男性27 例（68%），女性13 例（32%），中位診斷年齡6.8（5.6，10.2）歲；37 例（92%）為急性脊髓炎，3 例（8%）為急性起病慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病。

2.2 極早期檢查組和早期檢查組神經(jīng)電生理結(jié)果比較

極早期檢查GBS 組18 例，包括1 例MFS 和17 例經(jīng)典型GBS；極早期檢查對照組20 例。極早期檢查GBS 組和極早期檢查對照組診斷年齡、性別、F波異常率、運動神經(jīng)末端傳導(dǎo)異常率（包括dCMAP 降低、MCV 減慢、DML 延長、肯定運動神經(jīng)CB），感覺神經(jīng)傳導(dǎo)異常率（包括腓腸感覺神經(jīng)保留現(xiàn)象、SNAP 下降、SCV 減慢）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。極早期檢查GBS 組H 反射異常率高于極早期檢查對照組（P<0.001）。見表1。

表1 極早期檢查GBS組和極早期檢查對照組神經(jīng)電生理結(jié)果比較

早期檢查GBS 組25 例，包括4 例MFS 和21 例經(jīng)典GBS；早期檢查對照組20 例。早期檢查GBS組和早期檢查對照組診斷年齡、性別、F 波異常率、運動神經(jīng)末端傳導(dǎo)異常率（包括dCMAP降低、MCV 減慢、DML 延長、肯定運動神經(jīng)CB），感覺神經(jīng)傳導(dǎo)異常率（包括腓腸感覺神經(jīng)保留現(xiàn)象、SNAP 下降、SCV 減慢）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。早期檢查GBS組H反射異常率高于早期檢查對照組（P<0.001）。見表2。

表2 早期檢查GBS組和早期檢查對照組神經(jīng)電生理結(jié)果比較

2.3 GBS 不同神經(jīng)電生理亞型中H 反射異常率比較

AIDP中H反射異常21例（78%），軸索型GBS中H 反射異常6 例（75%），不能分類GBS 中H 反射異常1 例（50%），失神經(jīng)電位GBS 中H 反射異常1 例（100%），MFS 中H 反射異常5 例（100%）。AIDP、軸索型GBS、不能分類GBS 和MFS 患兒H反射異常率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.853，P=0.356）。

2.4 H反射異常組和H反射正常組臨床資料比較

H反射異常組起病至確診時間短于H反射正常組（P<0.05）。2 組患兒診斷年齡、性別、入院HFGS得分、疾病高峰期HFGS得分、出院HFGS得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3 H反射異常組和H反射正常組患兒臨床資料比較

3 討論

GBS 是兒童急性弛緩性麻痹最常見的原因，18 歲以下兒童發(fā)生率為（0.66~1.80）/100 000［20］。神經(jīng)源性損害高度支持GBS 診斷，但最佳檢查時間窗存在爭議［18，21］。運動神經(jīng)傳導(dǎo)指標(biāo)包括dCMAP、MCV、DML、肯定運動神經(jīng)CB 和F 波，是評估神經(jīng)源性損害的重要指標(biāo)。但國外研究顯示GBS 早期、近端肢體無力、癥狀輕微、進展緩慢、變異型GBS中運動神經(jīng)傳導(dǎo)意義有限［18］。

國外兒童和成人GBS 患者回顧性研究證實H反射異常為GBS最常見和早期出現(xiàn)的神經(jīng)電生理指標(biāo)［8，12］。本研究發(fā)現(xiàn)極早期檢查組和早期檢查組GBS 患兒中H 反射異常率分別為78%和80%，明顯高于相應(yīng)對照組，但F波異常率、運動神經(jīng)末端傳導(dǎo)異常率和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)異常率在GBS 組和對照組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示GBS 病程早期中H 反射檢查為最有價值檢查。H 反射由Ⅰa 類感覺神經(jīng)傳入，經(jīng)過突觸，再由脛神經(jīng)運動纖維傳出，導(dǎo)致其所支配的腓腸肌收縮［16］。盡管近端神經(jīng)根炎性水腫是經(jīng)典型GBS 病理學(xué)變化［22］，但早期傳導(dǎo)通路斑片狀脫髓鞘對F 波潛伏期影響有限［19］。分析病程早期H 反射異常的可能原因為：首先，H 反射可以顯示運動感覺周圍神經(jīng)近端功能［23］，符合GBS 早期病理生理學(xué)改變；其次，部分GBS 腱反射減弱或消失早于周圍神經(jīng)脫髓鞘和軸索損傷，分析H反射中Ⅰa類感覺纖維受累為腱反射改變的原因［9］；最后，H 反射異常可以解釋MFS 共濟失調(diào)，即由關(guān)節(jié)和其他本體感受器的觸覺和肌肉紡錘體傳入本體感受器之間差異導(dǎo)致或肌肉紡錘體Ⅰa 脊髓小腦傳入纖維局部傳導(dǎo)障礙導(dǎo)致［10-11］。

本研究發(fā)現(xiàn)H 反射異常組起病至確診時間明顯短于H反射正常組，提示H反射異常可協(xié)助GBS診斷。H反射異常提示神經(jīng)源性損害是經(jīng)典型GBS診斷的依據(jù)之一［13］。盡管H 反射異常不是MFS 診斷必備條件，但其異常提示進行特異性抗神經(jīng)節(jié)甘酯1b IgG 抗體檢查的必要性［13］，早期抗體結(jié)果易早期確定臨床診斷。本研究發(fā)現(xiàn)H 反射異常不能區(qū)別脫髓鞘型GBS和軸索型GBS，可能受限于小樣本量研究和部分患兒單次神經(jīng)電生理檢查會導(dǎo)致亞型誤判的原因［17］。

盡管運動神經(jīng)異常為支持GBS診斷必備條件，感覺神經(jīng)異常在GBS 早期診斷和鑒別診斷中時有報道［18］。本研究中也顯示小部分GBS 和MFS 患兒中存在SNAP下降，SCV減慢和腓腸感覺神經(jīng)保留現(xiàn)象。感覺神經(jīng)傳導(dǎo)異常未納入GBS 診斷標(biāo)準(zhǔn)，分析可能原因為感覺神經(jīng)檢測受刺激技術(shù)和部位影響，且各個實驗室檢查標(biāo)準(zhǔn)的不同限制其在診斷GBS 中的應(yīng)用為可能原因［18］，需要大樣本和多中心研究證實周圍感覺神經(jīng)傳導(dǎo)的敏感性和特異性。

本研究尚存在一些局限和不足。研究人群來自單一中心的小樣本量研究，需要前瞻性設(shè)計的多中心大樣本研究來驗證。本研究發(fā)現(xiàn)H 反射缺失為經(jīng)典型GBS 和MFS 早期有價值的神經(jīng)電生理異常指標(biāo)且可協(xié)助GBS診斷。H反射異常與GBS早期病理生理學(xué)改變有一定關(guān)聯(lián)，但需要進一步研究。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突關(guān)系。